Ведение больных в хирургическом отделении

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской хирургии

ДНЕВНИК

Производственной практики студентки курса по ХИРУРГИИ группы

Место производственной практики Городская больница №1, 2-ое хирургическое отделение на 72 койки

Время производственной практики:

С 3 июля 2009 года

По 13 июля 2009 года

Руководитель практики

Оценка за практику

Барнаул 2009

Паспортные данные

Больной Н.

Возраст.37 лет.

Место работы. Частный предприниматель.

Основной клинический диагноз: Косая паховая грыжа слева.

Сопутствующих заболеваний: нет

ЖАЛОБЫ

На момент курации:

Предъявляет жалобы на боль и наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области; боль ноющего характера, никуда не иррадиирует, усиливается при физических нагрузках (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота). Грыжевое выпячивание появляется при смене положения, перенапряжении, мешает при ходьбе.

 

ANAMNESIS MORBI

Больной страдает грыжей около 15 лет, когда во время прохождения армейской службы на фоне тяжелого физического труда появилось грыжевое выпячивание в левой паховой области, которое больного никак не беспокоило. Образование менялось в зависимости от положения тела: стоя опускалось в мошонку, а лежа подтягивалось вверх. Постепенно грыжевое выпячивание увеличивалось в размерах, стало беспокоить болями, провоцирующимися ходьбой и физической нагрузкой.

STATUS LOCALIS

 

На момент курации:

Язык бледно розового цвета, влажный, без налета. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не обнаруживается. Венозные коллатерали не выражены. в левой паховой области заметно выпячивание грушевидной формы, размером 6/4/2 см. спускающееся в полость мошонки в положении стоя. Видимой перистальтики в грыжевом содержимом нет. При пальпации содержимое выпячивания мягкой эластической консистенции, подвижное. Величина пахового кольца 2/2 см. Аускультативно ничего услышать не удалось. Стул регулярный, оформленный, без патологической примеси, мочеиспускание безболезненное 4-5 раз в день.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие выпячивания в левой паховой области меняющее свою локализацию в зависимости от положения тела (стоя опускается в мошонку, а лежа подтягивается вверх), учитывая что появилось на фоне тяжелого физического труда, можно сказать, что это косая паховая грыжа слева.

Вводный эпикриз: Состояние больного удовлетворительное, ЧД 17 в мин, PS 76 в мин, АД 115\75, показатели крови и мочи в пределах нормы, ЭКГ без отклонений. Производится предоперационная подготовка больного: димедрол 2% - 1 мл. Планируется грыжесечение методом Бассини (пластика задней стенки пахового канала) под местной анестезией. Операция: прошили шейку грыжевого мешка, перевязали, отсекли. Под семенным канатиком подшили внутреннюю косую и поперечную мышцы с фасцией к паховой связке, уложили канатик и подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке, Т.о. укрепили заднюю и переднюю стенки.

ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО.

Дата	Текст дневника	Назначения
6.07.09	Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренные боли в области шва. Более интенсивные боли возникают при: смене положения тела. Температура тела 36,7. PS 76 уд. в мин. АД 120/80. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 16 в мин. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул регулярный, без патологических примесей, диурез 4-5 раз в день.	1. Диета № 1. 2. Лечение Sol. Analgini 50% -2 ml Sol. Dimedroli 1% -1ml 3. Перевязка раны.
7.07.09	Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренные боли в области шва. Более интенсивные боли возникают при: смене положения тела. Температура тела 36,9. PS 72 уд. в мин. АД 110/70. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 16 в мин. Стул, диурез в норме.	1. Диета № 1. 2. Лечение Sol. Analgini 50% -2 ml Sol. Dimedroli 1% -1ml 3. Перевязка раны
8.07.09	Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Жалобы больной не предъявляет. Температура тела 36,9. PS 76 уд. в мин. АД 115/70. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 18 в мин. Стул, диурез в норме.	1. Диета № 1. 2. Лечение Sol. Analgini 50% -2 ml Sol. Dimedroli 1% -1ml 3. Перевязка раны
9.07.09	Состояние удовлетворительное. Жалобы больной не предъявляет. Температура тела 36,7. PS 74 уд. в мин. АД 115/70. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 16 в мин. Стул, диурез в норме.	1. Диета № 1. 2. Перевязка раны
10.07.09	Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Жалобы больной не предъявляет. Температура тела 36,7. PS 76 уд. в мин. АД 115/70. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 18 в мин. Стул, диурез в норме. Швы с раны сняты, рана обработана спиртовым раствором брильянтовой зелени.	1. Диета № 1. 2. Перевязка раны, снятие швов и обработка их спиртовым раствором брильянтовой зелени.

 

ЭПИКРИЗ

Больной Н., 37 лет, находился во 2^ом хирургическом отделении городской больницы № 1 с 1.07.09 по 10.07.09 года. Поступил со следующими жалобами: боль и наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области. Боль ноющего характера, никуда не иррадиирует, усиливается при физических нагрузках (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота). Грыжевое выпячивание появляется при смене положения, перенапряжении, мешает при ходьбе.

Из анамнеза известно, что грыжевое выпячивание появилось в армии на фоне тяжелого физического труда 15 лет назад.

На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатов объективного обследования был поставлен клинический диагноз: косая паховая грыжа слева.

Лечение оперативное: грыжесечение в плановом порядке, по методу Бассини под местной анестезией.

В течение 8-ти дней после операции проводили асептические перевязки раны, обезболивание анальгин 50% - 1ml и димедрол 1% - 1ml. На 8 день сняты швы, выписан из стационара.

Больному после выписки рекомендовано в течение 6-8 недель воздерживаться от: тяжелого физического труда, занятием спортом (легкой и тяжелой атлетикой) и другими упражнениями вызывающие напряжение брюшной стенки.

 

Ф.И. О.: К.

Возраст: 21 год

Профессия: студент АГАУ

Поступил: по скорой помощи 3.07.09

Диагноз при поступлении: острый аппендицит.

Жалобы:

Основные:

На момент курации предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивности, умеренную тошноту и слабость.

Дополнительные жалобы:

Со стороны других систем больной жалоб не предъявляет.

 

ANAMNESIS MORBI

Боль появилась около 16 часов, когда появились боли в эпигастральной области, сопровождающиеся умеренной тошнотой и слабостью. Боль была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного появилось отвращение к еде, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 23часам) переместилась в правую подвздошную область. К 3 часам ночи больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, умеренная тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб. В связи с ухудшением состояния в 8.00 больной вызвал скорую помощь.

STATUS LOCALIS

 

На момент осмотра: состояние больного удовлетворительное, дыхание свободное, ЧД 18 в минуту, пульс 78, температура тела 37,9*С. Язык влажный, розовый, обложен белым налетом. Акт глотания не нарушен. Кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания. Пальпаторно местная гипертермия и гиперестезия в правой подвздошной области. Отмечается умеренный гипертонус и болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, положительные Образцова, Воскресенского, Ровзинга. Аускультативно шум перистальтики кишечника.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие признака Мондора (локальная болезненность и умеренный гипертонус в правой подвздошной области), наличие стадии Кохера-Волковича, соматический болевой синдром, а также лейкоцитоз 14*10⁹/_л (со сдвигом лейкоцитарной формулы в лево) все это указывает на острый деструктивный аппендицит.

ВВОДНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больному назначена срочная аппендэктомия. ЧД 18 в мин, АД 120\80, PS 82 в мин. ЭКГ: без особенностей. ОАК: лейкоциты - 14*10⁹/_л остальное в норме. Премедикация больному: промедол, атропин и димедрол, атибиотикотетапия. Операция видиолапароскопическая аппендэктомия: червеобразный отросток располагался нисходяще подвздошнопахово, в малом тазу имелось небольшое количество выпота. Макро отросток выглядел резко напряженный, гиперемированный, отечный, с налетом фибрина.

ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО.

Дата	Состояние больного	Лечение
6.07.09	Состояние больного удовлетворительное. Предъявляет жалобы на слабые боли под повязкой, явления перитонизма. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 76 уд. в мин. АД 120/80. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 16 в мин. Status localis: язык влажный, розовый, без налета; кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области имеется три операционные раны, которые прикрыты повязками; температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Гипертонуса в правой подвздошной области не отмечается, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи. Стул оформленный, один раз в день.	1. Режим: свободный с ограничением физической активности 2. Лечение: Диета: стол общий 3. Получает: Sol Analgini 50% -2,0 Sol Dimedrol 1% -1,0 Перевязка раны, снятие дренажей.
7.07.09	Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,5. Пульс нормальный, частота пульса 70 уд. в мин. АД 120/80. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 17 в мин. Status localis: язык влажный, розовый, без налета, кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области - сухая повязка на ранах. Температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Мочеиспускание безболезненное, 4-5 раз в день. Стул оформленный, один раз в день.	1. Режим: свободный с ограничением физической активности 2. Лечение: Диета: стол общий 3. Получает: Sol Analgini 50% -2,0 Перевязка раны, физиолечение.
8.07.09	Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,8. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. АД 115/80. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 17 в мин. Status localis: язык влажный, розовый, без налета, кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области - сухая повязка на ранах. Температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Мочеиспускание безболезненное, 4-5 раз в день. Стул оформленный, один раз в день.	1. Режим: свободный с ограничением физической активности 2. Лечение: Диета: стол общий Получает: Перевязка раны, физиолечение
9.07.09	Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,6. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии - ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин. Status localis: язык влажный, розовый, без налета, кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания. Произвелось снятие швов с послеоперационных раны и обработка их спиртовым раствором брильянтовой зелени. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Патологических отклонений со стороны органов мочевыделения нет. Количество лейкоцитов в пределах нормы (7,4 *10).	1. Режим: свободный с ограничением физической активности 2. Лечение: Диета: стол общий 3. Получает: Снятие швов с раны, обработка брильянтовой зеленью, физиолечение.

 

Ф.И. О.: К.

Возраст: 29 лет

Профессия: шофер

Поступил: по скорой помощи 3.07.09

Диагноз при поступлении: ОКН

Жалобы на момент курации:

Больной жалуется на резкие тянущие боли в правой половине живота, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, усиливающиеся при пальпации живота. Так же предъявляет жалобы на длительные запоры.

ANAMNESIS MORBI

Болен в течении пяти дней, когда вечером внезапно возникли боли, охватывающие правую часть передней брюшной стенки. По характеру боли резкие, продолжительные, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, усиливающиеся при нагрузке. Отмечалось урчание. Задержку стула больной отмечает в течении 7дней. Ранее у больного также отмечались запоры после перенесенной аппендэктомии, полтора года назад, но с помощью слабительных, проблема разрешалась. Запоры появлялись, примерно, каждые две недели и длились 2-4 дня, но болей при этом не было.