Больной поступил в 3-е хирургическое отделение, т.к боль со временем усиливалась и не проходила от приема обезболивающих препаратов

3.07.09 больной поступил в 3-е хирургическое отделение, т.к боль со временем усиливалась и не проходила от приема обезболивающих препаратов.

STATUS PRAESENS

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение вынужденное. АД=135\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин. t=36,6 С. Дыхание свободное, не затруднено, ЧД 16 в мин.

Температура тела 36,6*С. В правой паховой области имеется рубец после аппендэктомии. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.

Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой пахово-подвздошной области.

Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. В правой подвздошной области определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Газы не отходят. Дефекация отсутствует. Симптом Кера положительный (болезненность при надавливании области правого подреберья при вдохе).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие запоров в течении недели на момент поступления, а также наличие их в анамнезе, интенсивных тянущих болей справа, связывая их с перенесенной аппендэктомией 1,5 года назад, все это указывает на рецидивирующую спаечную кишечную непроходимость.

ВВОДНЫЙ ЭПИКРИЗ

По обзорной Rg-мме органов брюшной полости выявлено:

В левой половине брюшной полости тонкокишечные уровни по типу арок, газ в правой половине толстой кишки. Назначено консервативное лечение.

ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

Дата	Состояние больного	Лечение
6.07.09	Жалобы на резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, длительные запоры. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, газы не отходят. Имеется напряжение передних мышц живота. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Стула нет. АД=135\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин., t=36,9 С. Продолжена интенсивная терапия. Дыхание свободное, не затруднено, ЧД 18в мин.	1. Sol. Analgini 50% -2 ml, в/м 2. Sol. Glucosi 5% - 400 ml; Sol. Ringeri 800 ml; Sol. KCL 10% - 10ml; Sol. Novokaini 0,25% - 100 ml 3. Sol. Aminasini 4. Прозерин
8.07.09	Жалобы на умеренную боль в правой подвздошной области. Состояние удовлетворительное. Живот умеренно вздут, газы отходят плохо, болезненность в правой подвздошной области при пальпации. После постановки клизмы был стул. АД= 125\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин., t=36,7 С. Дыхание свободное, не затруднено, ЧД 16в мин	1. Sol. Analgini 50% -2 ml, в/м 2. Sol. Glucosi 5% - 400 ml; Sol. Ringeri 800 ml; Sol. KCL 10% - 10ml; Sol. Novokaini 0,25% - 100 ml 3. Sol. Aminasini 4. Прозерин
10.07.09	Жалобы на незначительную болезненность в правой подвздошной области. Живот умеренно вздут, газы отходят, был однократный самостоятельный стул. АД=135\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин. t=36,6 С. Дыхание свободное, не затруднено, ЧД 17в мин	1. Sol. Analgini 50% -2 ml, в/м 2. Sol. Glucosi 5% - 400 ml; Sol. Ringeri 800 ml; Sol. KCL 10% - 10ml; Sol. Novokaini 0,25% - 100 ml 3. Sol. Aminasini 4. Прозерин
13.07.09	Жалоб больной не предъявляет. Стул стал регулярным, оформленным, без патологических примесей, газы отходят.д.ыхание свободное, не затруднено, ЧД 16в мин. АД=135\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин. t=36,6 С.	1. Sol. Analgini 50% -2 ml, в/м 2. Sol. Glucosi 5% - 400 ml; Sol. Ringeri 800 ml; Sol. KCL 10% - 10ml; Sol. Novokaini 0,25% - 100 ml.

Ф. И.О. М.

Возраст 28 лет (14.10 72 г.)

Место работы хлебзавод №3

Дата и час поступления 23.06.09

Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка осложненная кровотечением

 

ЖАЛОБЫ

На слабость, головокружение, боли в собственно эпигастральной области ноющего характера, кал черного цвета.

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

За 2 дня до госпитализации, на работе, почувствовала сильную слабость, отмечалась потеря сознания. Вечером следующего дня обратила внимание на кал черного цвета. Слаботь усиливалась, имелась повторная потеря сознания, после чего вызвала СМП. Болеет в течение 5 лет, когда впервые появились слабость, головокружение, ноющие "голодные" боли в собственно эпигастральной области, которые носили сезонный характер, и исчезали после еды, а также частая кислая отрыжка. При обследовании был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Ранее не лечилась.

 

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ

Общее состояние больной средней степени тяжести. Дыхание свободное, ЧД 18 в минуту, пульс 78, температура тела 36,7*С. Сознание ясное. Положение больной пассивное. Отмечается бледность кожных покровов. Мочеиспускание не нарушено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Акт глотания не нарушен. Живот напряжен, не участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастрии. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Стул кашицеобразный черного цвета, около двух раз в день.

 

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Наличие жалоб на сильную слабость, потерю сознания, наличие дегтеобразного стула, болей в области эпигастрия и наличие язвы желудка в анамнезе, можно сказать, что у больной язвенная болезнь желудка осложненная кровотечением.

 

ВВОДНЫЙ ЭПИКРИЗ

Проведено консервативное лечение в течении 10 дней, сделано повторное ФГДС, выявлено продолжающееся кровотечение, после проведенной гемостатической терапии, показано оперативное вмешательство, с целью остановки кровотечения и прошивания язвы. ЭКГ, УЗИ брюшной полости без особенностей. Rg желудка, выявлена язва средней трети тела желудка. ФГДС от 2.07.09 хроническая язва средней трети желудка, осложненная кровотечением, неустойчивый гемостаз. ОАК гемоглобин 87г\л, эритроциты 3.4х10¹² г/ л от 2.07.09г наблюдаются признаки анемии (пониженное содержание гемоглобина, эритроцитов). Кал на скрытую кровь +++.

Оперативное лечение: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание язвы. Под эндотрахеальным наркозом.

Протокол операции от 3.07.09 г.

Верхняя срединная лапаратомия, стенки визуально не изменены. Пальпаторно язва не определяется. В средней трети тела желудка подозрение на наличие инфильтрата. Поперечная гастротомия, по малой кривизне: обнаружена язва диаметром 0,3х0,4 см с глубоким дном, покрытая фибрином, на дне язвы сосуд диаметром 1 мм, околоязвенного инфильтрата нет. Находка расценена как острая язва. Показаний к резекции нет. Язва прошита. Гастротомное отведение ушито 2-ух рядными швами, сторожевой дренаж к Винслову отверстию. Послойное ушивание раны.

ДНЕВНИК

Дата	Содержание
6.07.09.	Жалобы: на боли в области постоперционной раны. Объективно: температура 37.2, состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом.
8.07.09.	Жалобы: не изменились. Объективно: температура 36.6, состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом.
10.07.09	Жалобы: не изменились. Объективно: температура 36.6, состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.д.ыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом.
13.07.09.	Жалобы: отсутствуют. Объективно: температура 36.6, состояние удовлетворительное. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.д.ыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом. Заключение: Показания к выписке из стационара.

ОТЧЕТ

О производственной практике по факультетской хирургии.

Студентки 417 группы проходящей производственную практику во втором хирургическом отделении городской больницы № 1, с 3 июля по 13 июля 2009 года.

3.07.09. Пятница.

Ассистировала на операции - аппендэктомия.

Присутствовала на перевязках. Сделала 3 перевязки.

Присутствовал на приеме больных в приемном покое. Принимал участие в опросе и обследовании больных.

Курировал больных палаты № 1, заполняла истории болезней.

6.07.09. Понедельник.

Помогала производить промывание желудка.

Присутствовала на перевязках, выполнила 4 перевязки.

Была на операции - холецистэктомия, видеолапараскапическим методом.

Курировала больных палаты № 1, заполняла истории болезней.

7.07.09. Вторник.

Присутствовала на перевязках и на постановке подключичного катетера.

Ассистировала на операции - косая паховая грыжа слева, с последующей пластикой ее методом Бассини.

Присутствовала на приеме больных в приемном покое. Принимала участие в опросе и обследовании больных. Видела классическую клинику острого аппендицита.

Курировала больных палаты № 1, заполняла истории болезней.

8.07.09. Среда.

Присутствовала на перевязках. Выполнила 2 перевязки самостоятельно

Была на операции - аппендэктомия, видеолапароскопическим методом.

Курировала больных палаты № 1, заполняла истории болезней.

9.07.09. Четверг.

Присутствовала на перевязках. Выполнила 3 перевязки самостоятельно.

Присутствовала на приеме больных в приемном покое. Принимала участие в опросе и обследовании больных.

Курировала больных палаты №1, заполняла истории болезней.

Помогала врачу в проведении сифонной клизмы.

10.07.09. Пятница.

Присутствовала на перевязках и на постановке подключичного катетера.

Присутствовала на приеме больных в приемном покое. Принимала участие в опросе и обследовании больных.

Курировала больных палаты № 1, заполняла истории болезней.

Была на операции - холецистэктомия.

13.07.09. Понедельник

Присутствовала на перевязках. Выполнила 3 перевязки самостоятельно.

Курировала больных палаты № 1, заполняла истории болезней.

Практические навыки.

Проведено перевязок. Ассистенция на операциях. Промывание желудка. Клизмы сифонные Присутствие на постановке подключичного катетера Курация больных и работа с историями Прием больных в приемном покое

15 2 1 2 2 7 5