Внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести

Паспортная часть

Ф.И.О.: Колесников Олег Александрович

Возраст: 48 лет

Пол: мужской

Место работы: не работает

Дата поступления в клинику: 04.05.08

Дата курации: 08.05.08

Дата выписки из клиники: 19.05.2008.

Диагноз при поступлении: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести.

Диагноз клинический: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, период разгара. Сухой диафрагмальный плеврит слева.

Жалобы больного на момент поступления

 

Больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке слева постоянного характера, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле, проходящую при лежании на больном боку. Также пациент отмечает кашель с отхождением скудной слизисто – гнойной мокроты с прожилками крови, умеренную одышку смешанного характера при ходьбе, повышение температуры тела с потрясающими ознобами, слабость, потливость, головные боли, снижение аппетита.

Anamnesis morbid

 

Считает себя больным с 2:00 часов 28 апреля 2008 года, когда через несколько часов после переохлаждения резко почувствовал слабость, головную боль, боль в мышцах, потрясающий озноб с быстрым повышением температуры тела до 38,5 градусов. Через несколько часов после начала заболевания больной начал отмечать сухой болезненный кашель, появилась одышка смешанного характера, присоединилась скудная слизисто–гнойная мокрота с прожилками крови, интенсивная боль в груди слева, после чего начал принимать жаропонижающие препараты и антибактериальные препараты, какие назвать затрудняется. На фоне лечения на вторые сутки снизилась температура тела до субфебрильной, уменьшилась интенсивность головных болей, но сохранялись боли в груди, слизисто – гнойная мокрота с прожилками крови, также стал отмечать снижение аппетита, появление одышки. После 7 дней лечения больной отмечает субфебрильную температуру днём с повышением до 38–39 градусов к вечеру и снижающуюся до 37–37, 5 к утру, сохранение кашля с отделением слизисто – гнойной мокроты и прожилками крови, одышки, общей слабости, потливости, периодических головных болей, боли в груди слева, усиливающейся при глубоком дыхании и уменьшающейся при лежании на больном боку. 4 мая 2008 года обратился с вышеперечисленными жалобами в поликлинику №9, откуда и был экстренно госпитализирован в отделение терапии ГКБ №1.

Anamnesis vitae

 

Родился 21 апреля 1960 года в Чите, в полной семье, вторым ребёнком по счёту. Рос и развивался нормально, соответственно возрасту. С 7 лет пошёл в школу, закончил 9 классов, после чего поступил в техническое училище. Выпустился по специальности слесарь-сантехник. После окончания работает по специальности по сей день.

Питание полноценное 3 раза в день.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания 1–2 раза в год.

Социально значимые заболевания (туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курение с 14 лет, крепкий чай в большом количестве.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Status praesens objectivus

Общие данные о состоянии больного

Состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное,

Выражение лица спокойное.

Походка ровная, осанка прямая.

Рост 178 см, вес 65 кг, нормостенической конституции (эпигастральный угол 90⁰). Питание удовлетворительное. Температура тела 37,5 С.

Кожные покровы и слизистые оболочки

 

Кожные покровы бледные, чистые, теплые, тургор кожи снижен. Волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом. Ногти рук и ног не изменены. Потоотделение не нарушено. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные.

Лимфатическая система

Визуально без отклонений. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные – по одному с каждой стороны, округлые, до 1 см в диаметре, эластичные, подвижные, безболезненные, неспаянные между собой, с кожей и окружающими тканями; подмышечные – 4–5 с каждой стороны, округлые, мелкие (до 0,5 см в диаметре), эластичные, подвижные, безболезненные, неспаянные между собой, с кожей и окружающими тканями; затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, паховые, локтевые, подколенные – не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы болезненны при пальпации, тонус и сила их умеренные, одинаковые на симметричных участках.

Исследование костей. Целостность костей черепа, грудной клетки, таза и конечностей не нарушена, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Патологических процессов (утолщений, искривлений и других нарушений) не обнаружено.

Исследование суставов. Внешне не изменены, изменения кожных покровов в области суставов отсутствует, гиперемии, отеков, воспалительной инфильтрации мягких тканей, узловатости, болезненности при пальпации, ограничения движений, флюктуации, контрактур и анкилозов не выявлено. Конфигурация позвоночника правильная, движения в полном объеме.

Общий осмотр

Голова: овальной формы. Мозговая и лицевая части пропорциональны, волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом, выпадения волос не отмечено. Имеются седые волосы.

Глаза: склеры белого цвета, не инъецированы, конъюнктива розовая, влажная. Зрачки круглые, реакция на свет положительная, ширина глазной щели и блеск глаз не изменены, слезотечения нет.

Нос: деформаций не отмечено. Носовые ходы без отделяемого, носовое дыхание свободное.

Губы: не изменены, нормальной окраски (цианоза, сухости, герпеса, трещин в углах рта нет).

Шея: форма шеи обычная. Контуры ее ровные, щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягко-эластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Органы дыхания

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная (патологических типов грудной клетки – эмфизематозной, бочкообразной, паралитической, рахитической – не обнаружено). Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Частота дыхания составляет 30 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха нарушено: наблюдается увеличение фазы выдоха. Одышка смешанного характера.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка при пальпации резистентная, болезненная слева. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Отмечается болезненность при пальпации первых межреберных промежутков. Также отмечается болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева и левой трапециевидной мышцы.

Голосовое дрожание усиленно в нижней части грудной клетки слева.

Сравнительная перкуссия легких

При сравнительной перкуссии выявлено притупление перкуторного звука на задней поверхности грудной клетки слева по лопаточной линии на уровне 7 – 10 рёбро, по околопозвоночной линии на уровне 7 – 9 рёбро, по задней подмышечной линий на уровне 7 – 9 ребро.

Топографическая перкуссия легких

При топографической перкуссии получены следующие результаты: высота стояния верхушек легких спереди определяется на расстоянии 3 см от середины ключиц. Высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига над областью верхушек легких имеют ширину 4 см.

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная линия	5‑е межреберье	-
Среднеключичная	6‑е ребро	-
переднеподмышечная	7‑е ребро	7‑е ребро
среднеподмышечная	8‑е ребро	8‑е ребро
заднеподмышечная	9‑е ребро	9‑е ребро
Лопаточная	10‑е ребро	10‑е ребро
околопозвоночная	Остистый отросток 11‑го грудного позвонка	остистый отросток 11‑го грудного позвонка

Подвижность нижнего края правого легкого – 6 см., левого лёгкого – 3 – 4 см.

Аускультация легких

При сравнительной аускультации легких по сегментам с обеих сторон определяется жёсткое дыхание.

В зоне проекции нижней доли левого лёгкого на заднюю грудную стенку выслушивается бронхиальное дыхание и бронхофония.

Сердечнососудистая система

Осмотр

При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание прекардиальной области (сердечный горб), ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются, отрицательного верхушечного толчка (систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка) нет.

Набухания шейных (яремных) вен, расширения подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пальпация

Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см, резистентен. Расположен в V межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии слева и совпадает во времени с пульсом на сонных артериях.

Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания грудной клетки в области верхушки и основания сердца (симптом «кошачьего мурлыканья»), ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются.

Перкуссия сердца

а) определение относительной тупости сердца:

правая граница (образована правым предсердием) проходит в IV межреберье по правому краю грудины;

верхняя граница (образована конусом легочной артерии и ушком правого предсердия) проходит по верхнему краю III ребра, около левого края грудины;

левая граница (образована левым желудочком) проходит в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

б) определение абсолютной тупости сердца

правая граница проходит по левому краю грудины;

верхняя – по нижнему краю хряща IV ребра;

левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком, границы ее определялись тишайшей перкуссией.

в) Конфигурация сердца (контур, форма) нормальная. Митральной, аортальной трапециевидной (основанием книзу) форм сердца не обнаружено.

г) поперечник сердца (сумма перпендикуляров, опущенных от передней серединной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца) равняется 15 см.

Наружная точка правого перпендикуляра находится на линии нижней чести правого контура (т.е. на правой границе относительной тупости сердца), определяется в IV межреберье, образована правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 5 см.

Наружная точка левого перпендикуляра находится на линии левого контура, образованного левым желудочком, определяется в V межреберье, отстоит от срединной линии на 10 см.

Левый контур сердца на уровне III межреберья («талия») образован ушком левого предсердия и отстоит от передней срединной линии на 4,5 см.

д) Длинник сердца (анатомическая ось сердца) – расстояние от правого сосудисто-сердечного угла. Который находится в III межреберье у правого края грудины, до наружной, самой отдаленной точки верхушечного толчка сердца (или до левой границы относительной тупости сердца) – составляет 14 см.

е) ширина сосудистого пучка (определяется во II межреберье) –5 см.

Высота сосудистого пучка (определяется длиной перпендикуляра, опущенного из точки пересечения передней серединной линии с линией верхнего края II ребра на линию, идущую по нижнему краю III ребра) составляет 6 см.

Аускультация сердца

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу, ритмичные (ритм галопа, перепела, маятникообразный ритм не выслушиваются), ЧСС – 80 в минуту.

Первый тон над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка громче II‑го.

Второй тон над аортой и легочной артерией громче I‑го. Акцентирования, раздвоения, расщепления, дополнительных тонов не обнаружено.

Шумов сердца (диастолических, пресистолических, протодиастолических; дующих, пилящих по характеру; длинных, коротких по продолжительности; резких, слабых по силе; высоких, низких, нарастающих, убывающих), шума трения перикарда не выявлено.

Исследование магистральных сосудов

При осмотре переднебоковой поверхности шеи патологической пульсации сонных артерий (симптома «пляски каротид») не обнаружено, венный пульс (отрицательный, положительный) отсутствует, набухание шейных (яремных) вен нет. Ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально и пальпаторно не определяются (соответственно, пульсации брюшного отдела аорты, печени и правого желудочка в связи с гипертрофией и дилятацией нет).

Расширения подкожных вен туловища и конечностей, видимая пульсация периферических артерий отсутствует. Пальпаторно пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Исследование пульса

Проводится в нижнем отделе лучевой артерии, между щитовидным отростком и сухожилием внутренней лучевой мышцы, кончиками II, III, IV пальцев правой руки, при этом большой палец как бы поддерживает руку исследуемого с тыльной стороны. Исследование пульса проводится на обеих руках одновременно.

Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная, вне сосудистой волны не прощупывается (уплотнений, неравномерности, извитой или четкообразной формы нет).

Частота пульса – 100 в минуту (учащения, урежения нет), ритм пульса правильный (аритмичного пульса нет). Пульс слабого наполнения (полного, пустого пульса нет), одинаковый на обеих руках, синхронный, мягкий (твердого пульса нет), малой величины (нитевидного пульса нет). Скачущего, медленного, дикротического пульса по форме, дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Разница на левой и правой плечевых артериях не превышает 10 мм рт. столба.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта

Слизистая полости рта и глотки розовая, чистая, влажная, губы не изменены (ульцераций, повышенной влажности, нарушения целостности, трещин, язвочек нет). Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов, зубы устойчивые к расшатыванию.

Язык розовый, с белым налетом у корня (легко снимается), влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены, запаха изо рта нет, отечности языка, сухости, трещин, язвочек не обнаружено, «географического» языка нет, «отпечатков» зубов на языке нет, «лакового» языка нет. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого, акт глотания не нарушен.

Исследование живота

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы (втянутого, ладьевидного живота нет), симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота (симптом «головы медузы») не определяются.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя (локальная болезненность в различных участках брюшной стенки) отрицательный, локальной резистентности (мышечной защиты) нет, увеличения живота не наблюдалось, симптома флюктуации, свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный (симптом раздражения брюшины когда боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота).

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско

В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1 см; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несильно расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см.

Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Тонкая кишка не пальпируется.

Перкуссия живота

При перкуссии определяется «кишечный» (тимпанический) перкуторный звук. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии не определяются. Признаков воспалительного инфильтрата и осумкованной жидкости не обнаружено. Симптом наличия свободного газа отрицателен.

Аускультация живота

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а так же систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

Исследование желудка

При пальпации болезненности нет, на 3 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде мягкого, гладкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно позвоночнику в обе стороны от него.

Шум плеска над желудком методом суккуссии не выявляется. Данные аускультативной перкуссии и аускульто-аффрикции подтверждают данные, полученные при пальпации.

Исследование печени

При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного или диффузного выбухания, расширения кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.

Перкуссия печени

Верхняя граница печени находится на уровне V ребра по правой окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям.

Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге – на уровне VII ребра.

Границы печени по Курлову:

первый размер (расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии) – 10 см;

второй размер (расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии) – 9 см.;

третий или косой размер (между третьей и пятой точками по краю реберной дуги) – 7 см

Пальпация печени

Производится по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско.

Печень пальпируется в положении лежа. Край на 1 см выступает из-под реберной дуги.

Нижний край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный (закругления, уплотнения, фестончатой поверхности нет), передняя поверхность печени не пальпируется. Симптом «льдинки» (при асците) отрицательный.

Исследование желчного пузыря

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания или фиксации этой области нет.

При поверхностной пальпации в этой области болезненности и резистентности передней стенки живота нет.

При глубокой пальпации желчный пузырь не прощупывается.

Исследование селезенки

При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания (за счет увеличения этого органа) не отмечено.

Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии:

верхняя – на IX ребре,

нижняя – на XI (ширина притупления – 5 см),

края селезенки по X ребру: задний лопаточной линии, передний по передней подмышечной (длина притупления – 7 см).

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется.

Исследования органов мочевыделительной системы

Поясничная область при осмотре не изменена.

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна с обеих сторон, симптом поколачивания по косто – вертебральным углам отрицателен справа и слева.

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется, болезненности нет.

Исследования нервно-психической системы

 

Сознание ясное, интеллект развит соответственно возрасту, память и сон без нарушений, больной спокоен, общителен. Считает себя спокойным, сдержанным человеком, настойчивым в достижении цели.

Рефлексы (зрачки на свет, корнеальные, глоточные, ахилловы, коленные) сохранены. Дермографизм в норме. Судорог, параличей, изменения чувствительности (парестезии, парезы) нет, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига) не обнаружено.

Эндокринные железы

Симптомов гипертиреоза (экзофтальм, тахикардия, зоб), микседемы (отеки, общий внешний вид), гигантизма, нанизма, поражений гипофиза (ожирение, истощение), аддисоновой болезни (кожной пигментации) нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Органы чувств

Слух, обоняние, вкус, осязание, зрение без отклонений.

Предварительный диагноз: внебольничная полисегментарная односторонняя пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести. Сухой плеврит

План обследования.

1. Общий анализ крови,

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

4. Бактериологический анализ мокроты, микроскопический анализ мокроты.

5. УЗИ органов грудной клетки

6. Кал на я/г отриц.

7. Кровь RW

8. Группа крови, Rh‑фактор

Результаты лабораторных исследований

1.  Общий анализ крови (06.05.2008)

2.  Эритроциты – 4,5х10^12/л

3.  Hb – 120 г./л

4.  Цвет. показатель – 0,98

5.  Лейкоциты – 11,2х10^9/л

6.  Палочкоядерные – 10%

7.  Сегментоядерные – 72%

8.  Лимфоцитов – 12%

9.  Моноцитов – 6%

10.CОЭ – 62 мм/ч

11.Биохимический анализ крови (06.05.2008)

12.Общ. белок 76 г./л

13.АСТ 1,0 ммоль/л

14.АЛТ 0,7 ммоль/л

15.Билирубин общ. 13 мкмоль/л

16.Сахар 5,5 ммоль/л

17.Мочевина 4,6 ммоль/л

18.Анализ мочи (07.05.2008)

19.Цвет светло-желтый Белок нет

20.Прозрачность Прозрачная Сахар 0

21.Реакция щелочная Уробилин (–)

22.Уд. вес 1,011 Желч. пигменты (–)

23.Лейкоциты 1–3 в поле зрения

24.Эритроциты свеж. 0–1 в поле зрения

25.Эпителий плоский 0–1 в поле зрения

26.Кристаллы: оксалатов небольшое количество

27.Анализ мокроты (06.05.08)

28.20 мл слизистой серозной мокроты с прожилками крови

29.Эпителия 1 в поле зрения

30.Лейкоцитов 15–20–25 в поле зрения

31.Эритроцитов 8–10–15 в поле зрения

32.Альвеолярные макрофаги единичные

33.ВК не обнаружены

34.Кал на я/г отриц.

35.Кровь RW отрицательно

36.В(III) Rh +

Результаты инструментальных исследований:

1.  Рентгеноскопия грудной клетки (04.05.2008)

2.  Заключение: Интенсивное гомогенное затемнение в нижней доле левого легкого. Усиление легочного рисунка слева за счет гиперемии. Высокое стояние левого купола диафрагмы. Снижение экскурсии нижнего края левого лёгкого. Сердце и аорта по возрасту.