Диагноз: Односторонняя пневмония нижней доли слева

3.  Диагноз: Односторонняя пневмония нижней доли слева.

4.  УЗИ органов грудной клетки (08.05.2008)

Заключение: жидкость в левом плевральном синусе не обнаружена.

Дифференциальная диагностика

 

Экссудативный плеврит

Сходство симптоматики:

– наличие одышки,

– симптом интоксикации,

– повышение температуры тела,

– притупление перкуторного звука на стороне поражения.

Отличительные признаки:

– при экссудативном плеврите значительно более выраженное отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания, снижение легочной экскурсии на стороне поражения от 1-2 см. и до полной неподвижности поражённой стороны грудной клетки. У данного больного отмечается уменьшение лёгочной экскурсии до 3-4 см.

– при экссудативном плеврите тупость перкуторного звука считается «бедренной», нарастая книзу. У данного больного отмечается лишь укорочение перкуторного звука над местом поражения.

– при экссудативном плеврите отсутствуют звуковые феномены над зоной тупости (отсутствие дыхания, голосового дрожания, бронхофонии). У данного больного над зоной тупости выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония, определяется усиление голосового дрожания.

– при экссудативном плеврите обнаруживают смещение средостения в здоровую сторону при проведении рентгенологического исследования. У данного больного смещение средостения не обнаружено.

– при экссудативном плеврите обнаруживается наличие жидкости в плевральных синусах. Подтверждается УЗИ органов грудной полости, плевральной пункцией. У данного больного по данным УЗИ жидкость в левом плевральном синусе не обнаружена.

Инфаркт лёгкого

 

Отличительные признаки

– при инфаркте лёгкого вначале отмечается появление интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем повышение температуры тела. Также для инфаркта лёгкого не характерно наличие выраженной интоксикации в начале заболевания. У данного больного сначала наблюдалось появление потрясающего озноба, затем повышение температуры тела, нарастали симптомы интоксикации, проявляющиеся слабостью, появлением головной боли, и только через 24 часа после начала заболевания присоединилась интенсивная боль в грудной клетке слева.

– наличие тромбофлебита вен нижних конечностей при инфаркте лёгкого, у данного больного не наблюдается.

– рентгенологические изменения при инфаркте лёгкого: выбухание конуса a. pulmonalis, очаг затемнения в виде полосы, реже – треугольника с верхушкой, направленной к корню лёгкого. У данного больного симптом затемнения лёгочной ткани имеет чёткую локализацию – нижнюю долю левого лёгкого.

Кардиогенный отёк лёгких

 

Сходство симптоматики:

– кашель с мокротой (иногда с примесью крови)

– одышка

– крепитация и наличие мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах лёгких

Отличительные признаки:

– у данного больного отсутствуют кардиальные заболевания в стадии декомпенсации

– отсутствие данных об увеличении размеров сердца (физикальное и рентгенологическое исследование)

– отёк лёгких практически всегда протекает как двусторонний процесс, при аускультации выявляются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обеих лёгких, в данном же случае процесс односторонний

– застой в лёгких чаще всего протекает на фоне выраженных периферических отёков, асцита, увеличенной печени, что в данном случае также не выявлено.

Клинический диагноз

 

Диагноз: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, сухой диафрагмальный плеврит слева выставлен на основании:

1) Данных анамнеза,

2) Синдрома местных воспалительных изменений (укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхофония, изменение характера дыхания, характерные рентгенологические данные, появление мокроты с явлением воспаления), подтверждённого методом физикального и инструментального исследований,

3) Синдрома общих воспалительных изменений, характеризующегося:

– повышением температуры тела, ознобом, чувством жара,

– лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы

– увеличением показателя СОЭ,

4) Синдрома интоксикации, характеризующегося общей слабостью, головной болью, снижением аппетита,

5) Синдрома вовлечения других органов и систем (наличие сухого диафрагмального плеврита слева).

Лечение

 

Госпитализация, постельный режим, общий стол

Этиотропная терапия

Sol. Ciprofloxacini 100,0 x 2 р в день в течение 10-14 дней

В течение первых 3 – 4 дней:

Sol. Amoxiclav 1,2 * 3 р. в/в капельно на 200 мл.

Затем в течении 7–10 дней:

Tab. Amoxiclav 0,625* 3 р. в день

Патогенетическая терапия

Tab. Bromhexini 0,008 По 2 таблетки 3 раза в день в течении 7–10 дней.

Sol. Reopoliglucini 400,0 в/ в 1 раз в день. Sol. Glucosi 5% – 400 ml в/в капельно 1 раз в день.

Дневник

Дата t тела			Результаты исследования
08.05.2008 38,2			Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель с отделением млкроты с прожилками крови и слабость. Сознание ясное. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
09.05.2008 37,4			Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 90 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
10.05.2008 37,8			Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
11.05.2008 37,6			Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
	12.05.2008 37,4	Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Ослабление жесткого дыхания. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
	13.05.2008 37,0	Боли в левой половине грудной клетки уменьшились, продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
	14.05.2008 36,9	Незначительные боли в левой половине грудной клетки, продуктивный кашель. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 84 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
	15.05.2008 36,8	Незначительные боли в левой половине грудной клетки, продуктивный кашель. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
	16.05.2008 36,8	боли в левой половине грудной клетки не беспокоят, кашель с отхождением мокроты незначительно увеличился. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева уменьшились. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
	17.05.2008 36,9	боли в левой половине грудной клетки не беспокоят, кашель с отхождением мокроты значительно уменьшился. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева уменьшились. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
	18.05.2008 36,9	Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
	19.05.2008 36,7	Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.

Прогноз

 

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.

 

Выписной эпикриз

Колесников Олег Александрович 21 апреля 1960 года рождения находился на лечении в отделении терапии ГКБ №1 с 04.05.08 по 19.05.08 с диагнозом внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, период разгара. Сухой диафрагмальный плеврит слева.

Диагноз выставлен на основании:

1) Данных анамнеза

2) Синдрома местных воспалительных изменений:

– укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменения характера дыхания, крепитации, рентгенологические данные, появления мокроты.

3) Синдрома общих воспалительных изменений (синдром инфекции):

– повышение Т тела, жар, озноб

– лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы

– ускорение РОЭ

4) Синдрома интоксикации: слабость, головная боль, снижение аппетита.

Было проведено следующее лечение: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, и жаропонижающие средства, (Amoxiclav, Bromhexini, Sol. Reopoliglucini 400,0 в/ в, Sol. Glucosi 5% – 400 ml в/в,). На фоне проводимого лечения наступило значительное улучшение, состояния здоровья: значительно уменьшился кашель, купирована лихорадка, исчезли боли в грудной клетки, слабость, появился аппетит, аускультативно не выслушиваются хрипы.

На контрольной рентгенограмме отсутствует инфильтрация. 19.05.2008 года больной выписан.

Список используемой литературы

 

1.   Говорин А.В., Филёв А.П., Цырендоржиева В.Б. Внутренние болезни: Учебное пособие. – Чита: ЧГМА, 2005. – стр. 6–11.

2.   Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – с. 16-54.

3.   Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Руководство, том 3 – М.: «Медицинская литература», 2005. – с. 1-33.