2 вагінальне дослідження – 64%
3 і більше вагінальне дослідження – 10%
Вага дитини в пологах була:
від 2-3 кг – 14%
від 3-4 кг – 72%
від 4- 5 кг – 14%
В зв’язку з ускладненим перебігом родів в І та ІІ періодах родів були проведені такі допомоги та операції:
регуляція родових сил в/в введенням окситоцину – 17%
перинеотомія – ррафія - 22%
епізіотомія – ррафія – 10%
акушерські щипці- 1%
внутрішній поворот плоду на ніжку з послідуючою екстракцією – 1%
метод Крестелліра – 2%
в/в введення метилергометрину на врізування голівки ( у повторнородячих), на прорізування голівки ( у першородних) – 47%
В 40% випадків проводилось ручне відділення і виділення плаценти, що становить 2,2% від загальної кількості родів.
Покази: щільне прикріплення плаценти
часткове – 32%,
повне – 8%
В 60% випадків проводились ручні ревізії стінок матки, що становлять 3,3% загальної кількості родів. (таб. 2).
Покази:
гіпотанічна кровотеча – 23%
дефект оболонок – 14%
дефект плацентарної тканини – 10%
після родів ужінок з рубцем на матці – 9% після накладення вихідних акумерських щипців – 1%
після внутрішнього повороту плоду на ніжку з послідуючою екстракцією – 1%
кровотечі з статевих шляхів невмисного генезу – 2%
Обгрунтованими були – 98%
Необгрунтованими – 2%
Перед проведенням РВВ з ціллю профілактики висхідної інфекції використовувались засоби аспектики та антистетики.
У 45% випадків обробка рук хірурга проводилисьперомуром, а зовнішніх статевих органів додатково обробляли по Гросіку-Філончику.
У 35% випадків використовувався метод обробки рук хірурга по Спасокукоцькому-Кочергіну.
У 20% випадків, взв’язку з значною кровотечею руки хірурга оброблялись 5% спиртовим розчином йоду.
Ручні внутрішньоматкові втручання без паталогічної кровотечі були проведені в 33%, із них з приводу:
щільного прикріплення плаценти (повного) – 8%
після пологів у жінок з рубцем на матці – 9%
дефекту оболонок – 10%
дефекту плацентарної тканини – 4%
після накладення акумерських щипців – 1%
після внутрішнього повороту плоду на ніжку – 1%
З приводу кровотечі ручні внутрішньоматкові втручання були проведені в 67%, із них з приводу:
часткового щільного прикріплення плаценти – 32%
дефекту плаценти – 6%
дефекту оболонок – 45
гіпатологічної кровотечі – 23%
кровотечі невмесного генезу – 2%. Таб 3
Ручне відділення та виділення плаценти проводилось при крововтраті:
до 250 мл – 8%
251 – 400 мл – 11%
401 – 600 мл – 19%
більше 600 мл – 2%
Проведення ручного відділення та виділення плаценти розпочато через:
5 – 10 хв – 23%
11 – 25 хв – 9%
30 хв – 8%
Гемостатичний ефект наступив одразу після закінчення ручного відділення та виділення плаценти у всіх випадках.
Ручна ревізія порожнини матки проводилась при кровововраті:
100 – 250 мл – 9%
251 – 400 мл – 16%
401 – 600 мл - 21%
600 – 800 мл – 14%
Після відідлення посліду ручна ревізія порожнини матки з приводу кровотечі проводилась:
через 2 – 3 хв – 16%
через 4 –5 хв - 34%
через 6 – 10хв – 10%
Гемостатистичний ефект наступив одразу після закінчення ручної ревізії порожнини матки в 32% випадків. В 20% випадків кровотеча зупинилась при комбінації ручної ревізії порожнини матки, масажу матки на кулаці і використанні утеротоніків. В 8% кровотеча продовжувалась в зв’язку із своєчасно недіагностованими розривами шийки матки і стінок піхв і закінчилась після їхнього зашивання.
Для зупинки кровотечі додатково проводились слідуючі методи:
в/в введення 0,02% р-ну метилергометричну або 500 окцитоцинну на 20 мл 40% р-ну глюкози;
в/в крапельне введення 500 оксетоцину на 500 мл 0,9% р-ну натрію хлориду;
масаж матки на кулаці;
зовнішній масаж матки;
холод на низ живота;
зашивання розривів шийки матки і м’яких тканин родових шляхів.
Хірургічні методи зупинки кровотечі (лапаратомія, надпіхва ампутація матки чи екстерпація) в даних випадках не використовувалось.
В родах профілактики кровотечі проводилась в 78%
в/в введення метилергометрину 0,02% р-ну 1 мл в 20 мл 40% р-ну глюкози на відрізання голівки ( в повторнородячих), на прорізування голівки плоду (в першородячих) – 43%;
в/в крапельне введення 500 окситоцину на 500 мл 0,9% р-ну натрію хлориду з метою родозбудження: в І та ІІ періодах родів для стимуляції родової діяльності – 35%
Профілактика в родах не проводилась за використанням утеротоніків в 22%
При проведенні РВВ проводилась:
однократне введення руки в порожнину матки – 96%
повторне введення - 4%
Ведення ІІІ – го періоду родів у всіх обстежених жінок проводилось бережливо.
При винекненні патології ІІІ – го періоду родів тактика лікарів була вірною, своєчасною, лікувальні заходи проводились в повному об’ємі. В історіях родів протоком операції РВВ записані грамотно, з вказанням показників до операції, часу проведення, крововтрати до операції, під час її проведення та загальної крововтрати, наявності ускладнень під час проведення операції.
ОпераціїРВВ проводили всі лікарі акушер-генікологом Ковельського пологового будинку, але в більшості випадків – досвідчені і кваліфіковані.
При аналізі історії виявлене 100% викокристання знеболюючих середників при проведенні РВВ. Для анамнезії використовували:
кетамін – 57%
тіопентал натрію – 21%
промедол – 2%
пудентальна анестезія – 10%
З метою профілактики висхідної інфекції призначена антибактеріальна терапія в 100% випадків.
В 15% жінок отримували протизапальну терапію до РВВ з метою лікування супутної патології та ускладнень вагітності і родів.
В 85% антибактеріальна терапія призначена відразу після РВВ.
Застосовувались слідуючі АБ:
спорідекс peros 26%
цифран 12%
оксацилін – 10% в/м
ампіцилін – 7% в/м (4%), peros
гентаміцин – 3% в/м
цетафозолін – 25% 46 в/м
цефамізин – 12% в/в
ампіокс – 2% в/м
Ускладненя в ранньому післяродовому періоді не спостерігались.
В пізньому післяродовому періоді ускладнення виникли в 13%:
підвищення t тіла вище 37, 50С – 2%
лактостаз – 1%
лохіометра – 2%
гематометра – 4%
субінвамоція матки – 3%
метроендометрит – 1%
А також ми детально розглянули історії родів жінок з ручними Внутрішньоматковими втручаннями, в яких в пізньому післяродовому періоді виникли вищеперараховані ускладнення.
Наші спостереження пропонуємо у вигляді таблиці, за допомогою якої ми вирішили виявити залежність післяродових ускладнень від виду ручних внутрішньоматкових втручань, обтяженого гінекологічного і акушерського анамнезу, ускладнень даної вагітності, мір асептики і антисептики під час проведення ручних внутрішньоматкових втручань, виду знечулення, загальної крововтрати, повторного введення руки в порожнину матки, використання утеротоніків з ціллю профілактики кровотечі, наявності травм родових шляхів, профілактичного застосування антибіотиків (який антибіотик, застосовується вперше чи повторно в даної жінки). Дивитись таблицю № 4.
Аналіз даних таблиці 4.
1 В усіх жінок, яким в родах проводились РВВ, а післяродовому періоді виникли ускладення, ми спостерігали:
обстежений гінекологічний анамнез 100% (13 жінок)
аборти – 53,9% (7 жінок)
сальпінгоофорити – 23,1% (3 ж.)
метроендометрити – 7,7% (1 ж.)
кольпіти 23,1% (3 ж.)
ерозія шийки матки – 15,4% (2 ж.)
мимовільний викидень – 15,4% (2 ж)
хламідіоз – 7,75% (1 ж)
обстежений акумерський анемнез (попередніх вагітностей і родів) – 92,4% (12 ж):
патологія ІІІ періоду родів – 30,8% (4 ж)
післяродовий метроендометрит – 30,8% (4 ж)
аномалії родовоі діяльності – 15,4% (2 ж)
нефропатія ІІ ст – 7,7% (1 ж)
загроза переривання вагітності – 7,7% (1 ж)
ускладнення даної вагітності – 100% (13 ж):
анемія вагітних – 46,2% (6 ж)
кольпіт – 15,4% (2 ж)
бактеріурія – 7,7 % (1 ж)
пієлонефрит вагітних – 7,7% (1 ж)
нефропатія – 15,4% (2 ж)
загроза переривання вагітності – 7,7% (1 ж)
2. Міри асептики і антисептики проводились в повному об’ємі.
3. Вид РВВ
річне відділення і видалення посліду – 69,2%, (9 ж)
ручна ревізія стінок, порожнини матки – 30,8% (4 ж)
4. Знечулення – 100
кетамін – 38,5 – (5 ж)
тіопентал натрію – 15,4% (2 ж)
пудентальна анестезія – 23,1 (3 ж)
промедол – 15,4 (2 ж)
5. Загальна крововтрата в родах:
до 400 мл – 7,7% ( 1 ж)
401 – 500 мл – 23,1% ( 3 ж)
501 – 600 мл – 30,8% ( 4 ж)
601 – 700 мл – 30,8% (4 ж)
701 – 800 мл – 7,7% (1 ж)
6. На якій хвилині почато РВВ:
на 4 хв – 7,7% (1 ж)
на 5 хв – 30,8% (4 ж)
на 10 хв – 30,8% (4 ж)
на 15 хв – 7,7% (1 ж)
на 30 хв – 23,1% (1 ж)
7. Повторне введення руки в порожнину
матки – 23,1% (3 ж)
8. Травми родових шляхів матері:
розрив шийки матки – 23,1% (3 ж)
розрив промежини – 7,7% (1 ж)
розрив піхви – 15,4% (2 ж)
епізіо-, перінеотомія – 23,1% (3 ж)
9. Профілактика висхідної інфекції проводилась – 100% даний АБ застосовувався раніше – 60,9% (8 ж)
Заключення по результатам екстерної оцінки.
Ручні внутріматкові втручання (РВВ) – це акушерські аперації, які є небезпечними в зв’язку з можливістю занесення інфекції в порожнину матки та розвитком внаслідок цього тяжких післяродових інфекцій.
Частота РВВ по Квельському пологовому будинку становить 5,5% з них ручна ревізія порожнини матки – 60%, ручне відділення та виділення плаценти – 40%.
З приводу патологічної кровотечі РВВ були проведені в 67% випадків, без патологічної кровотечі – в 33%.
Частота РВВ збільшується після 26-и і особливо 30-и років. З збільшенням віку вагітної виникає більше патологічних станів в статевій системі.
У роділь з РВВ ми спостерігали пізню появу монархе і порушення оваріально-менструального циклу. Отже, патологія ІІІ і раннього післяродового періоду могла бути обумовлена порушеннями регуляції статевої функції жінки.
Аборти – грізний обтяжуючий фактор, щодо виникнення патології в ІІІ і ранньому післяродовому періоді та післяродових токсико-септичних ускладнень.
Існує прямий закономірний зв’язок між частотою екстагенітальної патології, яка ускладнювала вагітність та патологією ІІІ і раннього післяродового періоду.
Формування патології скорочення матки та відділення і видалення плаценти відбувається у значного числа жінок ще до пологів і в процесі І-го та ІІ-го періодів родів, про що свідчить обтяжений акушерський анемнез попередніх вагітностей і родів у 85% роділь, ускладення даної вагітності та І і ІІ-го періодів родів у 82% жінок.
Операції РВВ в Ковельському пологовому будинку проводились з повним дотриманням правил асептики і антисептики.
Несвоєчасно діагностована кровотеча із розривів піхви та шийки матки, що спостерігаються відразу ж після народження плоду, може провести до значної крововтрати і стати причиною не показаного в даному випадку РВВ.
Частота ускладення в пізньому післяродовому періоді у жінок з РВВ складала 13%.
Ми провели детальний аналіз історії пологів цих роділь і прийшли до слідуючих висновків:
Ускладення в пізньому післяродовому періоді у жінок з РВВ частіше виникали при
обтяженому гінекологічному анамнезі (2 і більше аборти, хронічні запальні процеси геніталій)4
обтяженому акушерському анамнезі попередніх вагітностей і родів (паталогічний ІІІ-й період родів, післяродові запальні процеси);
наявності ускладнень даної вагітності (на перший план виступають анемії вагітних і запальні процеси нирок і геніталій).
11.2. Операція ручного відділення та виділення посліду є більш небезпечнішою, щодо виникнення післяродових ускладнень, в порівннянні з ручною ревізією порожнини матки. …
11.3. Загальне знечулення є найбільш приємним при проведенні РВВ.
11.4. Чим більша загальна крововтрата в родах, тим більша небезпека розвитку післяродових ускладннень.
11.5. Чим швидкі від початку кровотечі розпочате РВВ, тим швидкий гемостатичний ефект і кращий прогноз.
11.6. Доцільне однократне введення руки акушера а порожнину матки.
11.7. Травми родових шляхів матері ускладнюють перебіг післяродового періоду, виникають додаткові ворота інфекції.
11.8. Профілактика висхідної інфекції повинна проводитись антибіотиком, який раніше не застосовувався жінкою.
Операції РВВ в Ковельському пологовому будинку проводили всі лікарі, але в більшості випадків – досвідчені і кваліфіковані.
Протоколи операцій записані правильно.
РВВ являють ефективними і доцільними операціями, якщо вони проводяться при обгрунтованих показах, своєчасно під загальним знечуленням, при повному дотриманні правил асептики антисептики, з профілактичним приміненням антибіотикотерапії в післяродовому періоді.
Пропозиції з проведеним аналізом.
Ручні внутрішньоматкові втручання – це найпоширеніші акушерські операції, якими повинен бездоганно володіти акушер – геніколог.
Аналізуючи перебіг вагітності,родів, дані анамнезу родів з ручними внутрішньоматковими втручаннями,ми виділили обтяжуючі фактори і групи ризику серед жінок щодо можливої патології плаценти і скоротливої діяльності матки:
вік 30 років і старші,
пізній початок монархе,
порушення ОМЦ,
екстрапатологія запального характеру і ожиріння,
гінекологічні захворювання в анемнезі (ерозія шийки матки, кольпіт, сальпінгоофорит метроендометрит),
ускладненняпри минулих вагітностях і пологах (аноманії родових сил, затримка посліду, гіпотонія матки, позаматкова вагітність, кесерський розтин),
три ібільше вагітностей,
мимовільні аборти а анамнезі,
артифіціальні аборти в анамнезі,
інфекційні захворювання під час даної вагітності,
пізні гестози,
три і більше родів,
анемія вагітних,
загроза переривання вагітності,
передчасні роди,
передчасне відходження вод,
аноманії родових сил, затяжні роди,
вага плода 4000 г і більше,
безводний період 6-12 год і більше.
Доцільно виявляти жінок з групи підвищеного ризику для проведення профілактичних заходів:
Своєчасне лікування ускладнень І і ІІ періодів, які можуть привести до виникнення патології послідовного періоду.
У жінок з групи підвищеного ризику в ІІ періоді родів проводити профілактику кровотеч з використанням утеротоніків (в/в вводити 1 мл 0,02% р-ну метилергометрину на 20 мл 40% глюкози в момент прорізування – першородячим, в момент врізування – повтонородячим).
Бережно вести ІІІ-й період родів. Дотримуватися в ІІ періоді родів.
Проводити РВВ з повним дотриманням правил асептики і антисептики, під загальним знечуленням
Доцільне однократне введення руки акушера в порожнину матки при проведенні РВВ.
При проведенні РВВ з приводуматкової кровотечі слід пам’ятати, що чим швидше від початку кровотечі розпочате втручання, тим швидший гемостатичний ефект і благоприємніший прогноз операції.
З метою профілактики з розвитку післяродових інфекцій обов’язково проводити курс антибіотикотерапії. Не застосовувати антибіотики, які раніше призначались жінці.
Обов’язкове проведення ультразвукового ехографічного скринінгу інволюції матки.
п/п | Ускладнення після родового періоду | Обтяже -ний гінекологічний анамнез | Обтяже -ний акушер-ський анамнез | Усклад-нення даної вагітності | Вид РВВ | Асеп-тика і антисе-птика | Вид знечу- лення | Загаль-на крововтрата в родах (мл) | На якій хв почате РВВ | Повтор-не вве-дення руки | Використання утеротоніків з цілю пофки кровотечі | Травма-тизм матері в родах | АБ- профі-лактика | Чи засто-совува-вся АБ раніше | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |||
| 1 | Підвищення тем-ри тіла 38 °С | Хр. С/оофорит. 2 арт. аборти | Placenta adhaerens | Нефроматія І. Анемія вагітних | Ручна ревізія порожнини матки | в повно-му об’є-мі | Кетамін | 600 | 10 | однократне | Ні | Розрив шийки матки І ст | пеніці-лін | так | ||
| 2 | Підвищення тем-ри тіла 38,5 °С | Кольпіт 3 арт. аборти | Післяродовий метроендометрит | Кольпіт | Ручневідділення та виділення посліду | -//- | Кетамін | 450 | 5 | повторне | Ні | - | ампіокс | ні | ||
| 3 | Лактостаз | Позаматкова вагітність. Ерозія шійкі матки | Загроза самовільного викидня | Анемія вагітних | Ручна ревізія порожнини матки | -//- | Кетамін | 500 | 10 | однократне | Так | Розрив стінки піхви | ампіци-лін | так | ||
| 4 | Лохіометра | 4 аборт | Нефроматія ІІ | Нефроматія І | Ручна ревізія | -//- | Тіопентал натрію | 700 | 4 | -//- | Ні | Епізіо-томін-ррафія | пеніци-лін | так | ||
| 5 | Лохіометра | Метроендо-метрит | Післяродо-вий метроендо-метрит | Ранній токсикоз. Анемія вагітних | Ручне відділення та виділення посліду | -//- | Промедол | 550 | 30 | -//- | Так | Розрив промежини ІІ ст | пеніци-лін | так | ||
| 6 | Гематометра | 1 арт. аборт. 1 мимовільний викидень | - | Пієлонефрит вагітних | Ручна ревізія | -//- | Пуденд-альна анестезія | 650 | 5 | -//- | Ні | - | ампіокс | ні | ||
| 7 | Гематометра | Трихомоніаз. 2 арт. аборт | Placenta adhaerens | Анемія вагітних | Ручне відділення та виділення посліду | -//- | Кетамін | 800 | 5 | -//- | Ні | Розрив шийки матки ІІ ст | цеорамі-зин | ні | ||
| 8 | Гематометра | Кольпіт. Хр. с/оорит | Слабість потуг. Щипці | Багатовіддя | Ручне відділення та виділення посліду | -//- | Тіопентал натрію | 600 | 10 | повторне | Так | Перінео-томія | пеніци-лін | так | ||
| 9 | Гематометра | 1 аборт. Хламідіоз | Гіпотонічна кровотеча | Бактеріурія | Ручне відділення та виділення посліду | -//- | Промедол | 450 | 30 | однократне | Так | - | оксаци-лін | так | ||
| 10 | Субінволюція матки | Хр. с/оофорит. Ерозія шійки матки | Післяродо-вий метроендо-метрит | Анемія вагітних. ФПН | Ручне відділення та виділення посліду | -//- | Промедол | 600 | 15 | -//- | Так | - | гентамі-цин | так | ||
| 11 | Субінволюція матки | Кольпіт | Placenta adhaerens | Анемія вагітних | Ручне відділення та виділення посліду | -//- | Пуден-дальна анестезія | 400 | 30 | -//- | Ні | Розрив стінки піхви | цеоразо-лін | ні | ||
| 12 | Субінволюція матки | 2 аборти | Аномалія родових сил | Загроза передчасних пологів | Ручне відділення та виділення посліду | -//- | Пуден-дальна анестезія | 650 | 5 | -//- | Ні | Епізіо-томія | цеоразо-лін | ні | ||
| 13 | Метроендометрит | 1 аборт. 1 мимовільний викидень. Трихомоніаз | Післяродо-вий метроендо-метрит | Трихомонадний кольпіт | Ручне відділення та виділення посліду | -//- | Кетамін | 700 | 10 | повторне | Так | Розрив шийки матки ІІ ст | гентам-іцин | так |
0 комментариев