Собственные источники

1. Собственные источники

1.1 Уставный капитал - это сумма ср-в, инвестированная в коммерческую организацию, принимающая на себя коммерческий риск вкладчика (совладельцами или учредителями) предназначенная для обеспечения уставной деятельности. В зависимости от организ.-правовой формы может иметь различный вид и особенности форм-я: акционерный и складочный капитал

1.2 Нераспределенная прибыль - это часть общего финансового результата деятельности, оставшегося после всех видов обязательных финансовых изъятий (налогов, дивидендов). Формируется нарастающим итогом в течение периода деятельности, при ликвидации организации подлежит распределению между учредителями. Является основным источником для покрытия убытков.

1.3 Собственный фонд денежных средств - законодательно установлен для организаций с высоким уровнем рыночных рисков (банковские, страховые, инвестиционные институты). Основное направление использования – снижение финан.риска хозяйственной деятельности. Коммерческие организации, для которых установлена обязанность формирования фондов, могут формировать их по своему усмотрению.

Резервы по сомнительным долгам - резерв по обесцениванию ценных бумаг.

1.4 Амортизация, амортизационный фонд формируется в соответствии с принятой данной организацией амортизационной политики.

2. Привлеченные (заемные) средства

2.1 Бюджетное финансирование - наиболее характерно для государственных предприятий и бюджетных учреждений, для коммерческих организаций бюджетное финансирование осуществляется в форме дотаций при выпуске и реализации социально-значимых товаров и услуг, субсидий, целевого финансирования и государственного заказа.

2.2 Коммерческие кредиты - это форма финансирования, источник финансирования со стороны контрагента, не являющегося финансовой организацией. Условия устанавливаются по согласованию сторон.

2.3 Заемные средства (ссуда, займы, кредиты) - наиболее распространенный из привлекаемых источников. Используется на основе возвратности, срочности, платности. Наиболее распространенными являются: банковские кредиты, облигационные займы, вексельные кредиты.

Конкретный перечень финансовых ресурсов предприятия определяется организационно-правовой формой.

Финансовые ресурсы и их источники для ОАО

1.         Долгосрочные источники

1.1 Собственные источники

- уставный капитал

- добавочный капитал

- дополнительная эмиссия акций

- эмиссия депозитарных расписок (если акции приобретены иностр.инвесторами)

- резервы накопленные обществом: нераспределенная прибыль, резервный капитал, амортизационный фонд)

- средства поступающие в порядке перераспределения (страховые возмещения по наступившим случаям, средства внебюджетных фондов(фонд соцстраха), прочие поступления)

1.2 Заемные источники

- банковские кредиты (полученные в Российских коммерч-х банках, еврокредиты – полученные за рубежом в иностран.валюте)

- эмиссия облигаций ( в России, еврооблигации)

- займы др.коммерческих организаций

- бюджетные кредиты

- прочие источники

2. Краткосрочные привлеченные источники Лизинг – это форма, а не

2.1 Краткосрочные банковские кредиты источник. Лизинг.платежи

2.2 Кредиторская задолженность относятся на затраты и включ.

2.3 Прочие в с/с продукции

Финансовые результаты деятельности организации 17

Под итоговым финансовым результатом деятельности предприятий понимают показатель - прибыль. Однако экономической базой формирования являются доходы и расходы.

Доходы - это увеличение экономических выгод в результате поступления активов (денежных средств или иного имущества) и или погашения обязательств, приводящих к увеличению капитала этой организации.

В зависимости от характера, условий получения и направления деятельности доходы организации подразделяются:

- Доходы от обычных видов деятельности

- Операционные доходы

- Внереализационные доходы

Доходы от обыч.видов деят-ти признаются при налич.следующих условий:

1. Организ-я имеет право на получение этого дохода, который вытекает из конкретного договора

2. Сумма дохода может быть определена

3. Имеется уверенность, что в результате конкретной операции произойдет увеличение экономических выгод организации.

4. Право собственности на продукцию

5. Расходы, которые произведены или будут произведены в соответствии с этой операцией могут быть определены

Расходы – это уменьшение экономических выгод организации в результате выбытия активов или возникновения обязательств, приводящих к уменьшению капитала организации.

Расходы подразделяются на:

- расходы по обычным видам деятельности

- операционные расходы

- внереализационные расходы

Условия признания расходов:

1. Расход производится в соответствии с конкретным договором, либо требованиями нормативнозаконодательных актов или обычаям делового оборота (банковское обслуживание)

2. Сумма расходов может быть определена

3. Имеется уверенность, что в результате конкретной операции произойдет уменьшение экономических выгод организации

Доходы и расходы учитываются в случае возможности их оценки. Существуют следующие способы аналитич-й оценки доходов и расходов:

1.По цене сделки – принимаются во всех ситуациях, когда в документах, на основании которых возникает соответствующий доход или расход определены стоимостная оценка.

2. По установленным нормативам – способ применяется если для определения с/с применяется нормативный метод или система Стандарт-Кост.

3. По рыночной стоимости, либо по цене сделок с аналогичными объектами оцениваются доходы или расходы по уникальным сделкам, либо доходы от безвозмездно полученного имущества.

4. Способ характерен для определения размера доходов и расходов, по которым определен четкий порядок расчетов (налоговый расчет)

Прибыль – итоговый финансовый результат хозяйственной деятельности предприятия. По экономической сути прибыль – есть часть накопления организации, выраженная в денежной сумме.

Виды показателей прибыли:

1. По источнику формирования:

- прибыль от реализации продукции и услуг

- прибыль от реализации имущества

- операционная и внереализационная прибыль

2. По видам деятельности:

- прибыль от обычных видов деятельности

- прибыль от инвестиционной деятельности

- прибыль от финансовой деятельности

3. По характеру использования:

- прибыль направленная на дивиденды

- капитализированная (нераспределенная) прибыль

4. В зависимости от периодичности получения

- регулярная прибыль

-чрезвычайная прибыль.

Основы корпоративного налогового планирования

Под налоговым планированием понимается совокупность мероприятий, разраба-тываемых налогоплательщиками с целью снижения общей налоговой нагрузки.

Это целенаправленная деятельность, имеющая своей конечной целью перевод налогообложения определенного бизнеса из нормального режима в более прив-лекательный, благоприятный.

Для реализации данных целей необходимо провести следующие мероприятия:

1. Провести анализ видов и направлений деятельности предприятия.

2. Провести анализ организационно-правовой формы предприятия

3. Провести анализ использования отдельных льгот по каждому налогу.

4. Провести анализ проводимых сделок, с точки зрения снижения налогов.

И на основании проведенного анализа необходимо разработать и спланировать мероприятия по снижению налоговой нагрузки, а также просчитать экономичес-кий эффект от их применения.

Различают следующие виды налогового планирования:

1. Классический – действия налогоплательщика соответствуют закону, налого-вые платежи производятся в определенном порядке.

2. Оптимизационный – действия налогоплательщика соответствуют закону, но при этом, налоговые платежи и налоговая нагрузка значительно уменьшается.

3. Противозаконный (вульгарный) – действия налогоплательщика не соответст-вуют закону, платежи не производятся или производятся в меньших объемах.

Смысл классического планирования заключается в правильной и своевременной уплате налогов. Содержание классического планирования состоит из организа-ции правильного учета и отчетности, планирования экономической деятельности в рамках, определенных законом и своевременной уплаты налогов.

Оптимизационное планирование – это планирование, при котором налогопла-тельщик путем использования и манипулируя существующим законодательством планирует и организует свою экономическую деятельность так, чтобы платить меньше налогов. Для этого он использует все достоинства и недостатки налого-вого законодательства, в том числе его несовершенство, сложность и противоре-чивость. При этом он использует налоговые механизмы, при которых предусмот-рена минимальная налоговая нагрузка.

Вульгарное – это противозаконное планирование, при котором применяются противозаконные методы уменьшения налоговых платежей. Соответственно все это порождает неблагоприятные последствия для данных налогоплательщиков.

Корпоративное – это оптимизационное налоговое планирование, не может быть реализовано без сбора, анализа и переработки информации с использованием некоторых основных показателей конкретного бизнеса. Особенно это относится к предприятиям, чья деятельность носит разносторонний характер. Для таких предприятий очень важно распределить материальные и финансовые потоки, финансовые и налоговые показатели для каждого вида деятельности.

При этом можно выделить постоянные и переменные показатели.

В попытке реализации оптимизационного налогового планирования приводят к применению механизмов с какими-либо ограничениями и изъятиями. Чем меньше будет число ограничений в этом механизме, тем он будет проще и эффективнее.

Постоянные показатели зависят как от внутренних условий хозяйствования предприятия (стоимость сырья, величина з/платы), так и от внешних условий (специфика налоговых режимов, место расположения субъекта, мнение контро-лируемых органов).

К переменным показателям можно отнести организационно-правовую форму предприятия, вид и качество реализуемой продукции, формы взаиморасчетов, условия заключения договоров.

Снижение налоговой нагрузки в результате корпоративного планирования про-исходит при применении более льготных налоговых режимов (создание зависи-мых предприятий, дочерних, работающих по упрощенной системе налогообло-жения, дробление предприятия на более мелкие с целью получения освобожде-ния от уплаты НДС, заключение хозяйственных договоров с особыми условиями.

В результате проведения корпоративного налогового планирования происходит общее снижение нагрузки в целом на совокупно-зависимых субъектов.

Для проведения данного планирования необходимо проводить глубокий анализ всех финансовых показателей, который способен сделать только специалист, имеющий высокие познания в области экономики.

Виды налогов и сборов

Налог – это обязательный, принудительный и безвозмездный платеж взымаемый с организаций и граждан в форме отчуждения принадлежащих им на правах собственности, хозяйственного ведения или оперативного управления денежных средств в бюджет и внебюджетные фонды в определенных законом рамках и установленные сроки в целях финансового обеспечения государства и его территориальных образований.

В России общую линию налогового законодательства определяет Гос. Дума, Совет Федерации, Президент РФ и Правительство РФ.

Гос. Дума рассматривает вопросы налогового законодательства и принимает законы о налогообложении, которые с одобрения Совета Федерации после подписи Президента РФ вступают в силу.

Федеральные налоги и сборы:

1. НДС ( 0%-на отдельные виды товаров, топлива, ГСМ., 10%-при реализации продуктов скота, товаров для детей, медтоваров, лекарств, 18% - все остальное).

2. Акцизы на отдельные виды товаров и минерального сырья. (20-80% на алкогольную продукцию…)

3. Налог на прибыль организаций (24% на прибыль от дохода по основной деятельности, из которых 6,5% перечисляется в фед.бюджет, 17,5% - в бюджеты субъектов РФ)

4.НДФЛ (13% от нач. зар.платы за вычетом льгот)

5. ЕСН (налоговая ставка = 26% из которых: 20% в федеральный бюджет, - 3,2% в ФСС, - 0,8% в ФФОМС, - 2% в ТФОМС)

6. Государственная пошлина (устанавливается однократно в зависимости от субъекта налога и оказываемой услуги)

7. Сбор за право пользования объектами животного мира и водными биологическими ресурсами.

8. Водный налог.

9. Налог на добычу полезных ископаемых.

10. Налог на наследование или дарение.

Региональные налоги и сборы:

11. Налог на имущество организаций.

12. Транспортный налог. (зависит от мощности двигателя,)

13. Налог на игорный бизнес.

Местные налоги и сборы:

14. Земельный налог. (0,3% от кадастровой стоимости земельного участка, отнесенного к землям с/х назначения, занятым жилым фондом, 1,5% от кадастровой стоимости земельного участка иного назначения).

15. Налог на имущество физических лиц. (ставка налога устанавливается с учетом суммарной инвентаризационной стоимости в размере от 0,1 до 2%.).

Сущность, функции налогов и принципы налогообложения

Налог – это обязательный, принудительный и безвозмездный платеж взимаемый с организаций и граждан в форме отчуждения принадлежащих им на правах собственности, хоз. ведения или оперативного управления денежных средств в бюджет и внебюджетные фонды в определенных законом рамках и установленные сроки в целях финансового обеспечения государства и его территориальных образований.

Признаки налога:

- императивность (субъект не может отказаться от возложенных на него обязанностей безвозмездно отдать часть своего дохода)

- смена формы собственности дохода (что отданная часть дохода переходит государству и используется на его усмотрение)

- безвозвратность и безвозмездность (эта часть дохода не возвратится субъекту)

- легитимность (означает не только признание налогов, но и их взимание только с законных операций).

Налоги являются одним из основных источников формирования бюджета любого государства и одним из методов мобилизации денежных средств на переустройство государства и общества.

По своей сути налоги являются одним из самых доходных источников пополнения казны, которые безвозмездно изымаются государством у налогоплательщиков, также поступая в бюджет, являются той его частью на которую гос-во не затрачивает средств.

Функции: фискальная и экономическая.

Фискальная – предполагает, что налоги являются доходом государства и формируют основную доходную часть бюджетов различных уровней гос. власти. Фискальная функция является главной, т.к. она формирует осн. часть бюджетов всех уровней.

Экономическая или регулирующая функция – заключается в воздействии налогов на общественно-экономические отношения в государстве. Именно налоги оказывают влияние на платежеспособный спрос, предложение и ресурсоснабжение. Они создают или разрушают экономические условия, т.е. регулируют рыночные отношения в государстве.

Экономическая функция раскрывается более подробно в своих подфункциях:

- перераспределительная, перераспределение доходов м/у бюджетами различных уровней.

- стимулирующая, обеспечивает равномерность и поступательность, проявляется ч/з налоговую политику, размеры и ставки налогов, систему льгот и скидок.

- учетная, государство заинтересовано в строгом учете налоговых доходов и облагаемой базы.

- контрольная, тесно связано с учетной и дополняет ее, она отражает количественное отражение налоговых поступлений и их сопоставление с потребностями государства в денежных средствах.

Принципы налогообложения:

- однократность обложения объектов налоговыми платежами;

- всеобщность охвата налогообложением или обязательность уплаты налога;

- безвозмездность;

- добровольность уплаты и исчисления налога;

установление минимума, свободного от обложения;

- возвратность налога субъекту налога;

- территориальность налогообложения;

- умеренность распределения налогов;

- равномерность распределения налогов;

- справедливость налогообложения;

- пропорциональность взимания налогов;

- прогрессивность взимания налогов;

- дифференцированность взимания налогов;

- регрессивность взимания налогов;

- самообложение налогом;

- резиденство;

- сбалансированность;

- минимизация поступления.

80% - налоги

16% - таможенные пошлины

4% - административное управление государством

За счет сниж. налог. нагрузки увеличивается налогооблагаемая база, т.е. увеличивается кол-во налогоплательщиков. Улучшается администрирование налогов.

Чем больше налогов, тем больше государство имеет возможностей.

Cодержание

Введение 1. Характеристика действующей сети учреждений здравоохранения РФ 2. Действующие источники финансирования учреждений здравоохранения 2.1 Бюджетные источники финансирования 2.2 Внебюджетные источники финансирования 2.3 Механизм финансирования учреждений здравоохранения 2.4 Оценка эффективности финансирования учреждений 3. Проблемы и пути совершенствования системы финансирования здравоохранения 3.1 Проблемы финансирования здравоохранения 3.2 Пути и перспективы развития источников финансирования здравоохранения Заключение Список литературы
Введение

С конца 80-х годов предпринимаются попытки реформирования отечественной системы здравоохранения. Главным объектом нововведений является система финансирования медицинского обслуживания. В 1988-1990 годах происходило внедрение в ряде регионов так называемого нового механизма хозяйствования, менявшего порядок финансирования государственных лечебно-профилактических учреждений и их хозяйственной деятельности. С 1991 года начался процесс введения новой системы финансирования здравоохранения – системы обязательного медицинского страхования, и был дан старт развитию добровольного медицинского страхования. Здравоохранение оказалось единственной из отраслей социально-культурной сферы, где произошли реальные масштабные преобразования. Они сильно изменили организацию медицинского обслуживания. Появились новые источники и каналы финансирования, новые субъекты – фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, новые формы финансирования лечебно-профилактических учреждений и новые проблемы.

Изменения в системе финансирования происходили в условиях сокращения государственных расходов на здравоохранение, вызванного длительным экономическим кризисом, децентрализации государственного управления и снижения его дееспособности. В итоге система обязательного медицинского страхования была введена частично и лишь потеснила, но не заменила прежнюю систему финансирования. Ожидания медицинских работников, что реформа как-то улучшит положение дел в отрасли, сменились разочарованием и критикой деятельности страховщиков и страховых фондов. И врачи, и пациенты задают вопрос о том, какая польза от этих посредников. Для больных вообще несущественно, кто именно перечисляет деньги медицинскому учреждению, пациентов волнуют возможности получения медицинской помощи, которые ухудшились. Люди вынуждены платить за то, что раньше они получали бесплатно, и с их точки зрения лучше тратить государственные средства на оказание медицинской помощи, чем на содержание страховых фондов и компаний.

Финансирование деятельности медицинских учреждений приобретает особую значимость на современном этапе развития российского здравоохранения. Вопросы финансирования находят свое отражение во всех предлагаемых для обсуждения концепциях и программах реформы системы здравоохранения в стране. Поэтому представляется интересным рассмотреть систему финансирования организаций, занимающихся оказанием медицинских услуг населению.

Целью работы является выявление проблем роль мамая и учреждений, входящих в некоммерческие отрасли хозяйства РФ, на примере отрасли здравоохранения.

Задачами работы являлись:

1)         рассмотрение действующей сети учреждений отрасли здравоохранения РФ;

2)         рассмотрение действующих источников финансирования медицинских учреждений;

3)         выявление проблем, путей и перспектив развития источников финансирования здравоохранения РФ.

В работе были использованы материалы периодических исследований, периодической литературы, данные специальных экономических и социологических исследований, наблюдений.

1. Характеристика действующей сети учреждений здравоохранения РФ

Здравоохранение относится к социальным системам, регулирование деятельности которых осуществляется на межсекторальном уровне, т.е. деятельность субъектов системы зависит от политики различных министерств и ведомств[1]. Многообразие субъектов, объектов и форм деятельности - характерная особенность здравоохранения. Можно выделить три типа медицинских учреждений, действующих в РФ (табл.1).

Таблица 1

Типы медицинских учреждений России[2]

Наименование типа учреждения	Характеристика типа
Государственные	Финансирование и управление учреждениями осуществляется государством. Услуги населению оказываются либо бесплатно, либо за плату, которая обычно не превышает себестоимости услуг. Последние могут продаваться и по рыночным ценам, но только в случае принятия соответствующего коллективного решения. Характерные черты: -  подотчетны в своих действиях как законодательным и исполнительным органам власти, так и обществу в целом, они находятся под постоянным пристальным вниманием общественности и средств массовой информации; -  осуществляют единообразный подход к клиентам, необходимость которого определяется концепцией равных прав граждан на охрану здоровья; -  придерживаются на регулярной основе определенных процедур, закрепленных соответствующими законами и иными нормативными актами.
Частные	Организации финансируются не государством, а учредителями (физическими и/или юридическими лицами). Характерные черты: -  управление имеет большую гибкость, -  принятие управленческих решений диктуется прежде всего экономическими параметрами, проявляется особая чувствительность к затратам, т.е. в частных организациях строго соблюдается принцип прямой взаимосвязи между доходами и расходами, лучше удовлетворяют индивидуальные запросы населения на более высоком технологическом уровне, обеспечивая высокое качество обслуживания.
Некоммерческие	Характерные черты: -  функционирование на основе принципа добровольности, то есть они возникают как результат намерения их учредителей заняться на некоммерческой основе определенной деятельностью для решения той или иной социальной проблемы. -  создание осуществляется по решению учредителей, без какого-либо вмешательства со стороны государственных или иных структур. -  не ставят своей целью извлечение прибыли и ее распределение между участниками, полученные доходы могут быть использованы исключительно в интересах развития организации и достижения поставленных ею целей. -  Особенности некоммерческих организаций отражаются и в формах управления ими, в частности, в методах их взаимодействия с государством и частным сектором, во взаимоотношениях между учредителями и управленческим персоналом, в организации труда добровольцев и т.д.

Государственные медицинские учреждения в течение долгих лет доминировали в здравоохранении России, через них государство, имевшее монополию в социальной сфере, осуществляло политику в области охраны здоровья граждан. Главная цель политики в области охраны здоровья в советский период состояла в том, чтобы обеспечить равный доступ всех категорий населения к медицинским услугам. Основными характеристиками сложившейся модели являлись: охват всего населения страны; предоставление полного набора медицинских услуг; отсутствие для населения финансовых ограничений доступа к услугам здравоохранения; наличие целостной системы медицинских учреждений, обеспечивавшей преемственность в лечении, включая профилактику и реабилитацию; высокий уровень квалификации кадров и высокое качество медицинского образования[3]. Для воплощения в жизнь этих задач в стране была сформирована государственная система здравоохранения, в рамках которой медицинские услуги оказывались населению бесплатно государственными медицинскими учреждениями.

В современных условиях государственный сектор медицины – также неотъемлемая составная часть системы охраны здоровья населения страны. В соответствии с законодательством РФ органом управления здравоохранением на федеральном уровне является Министерство здравоохранения и социального развития РФ.

В 1988 г. правительством РФ была утверждена Федеральная программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Аналогичные программы были приняты в большинстве субъектов Федерации. Гражданам РФ в рамках программы бесплатно должны предоставляться:

а) скорая медицинская помощь;

б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений);

в) стационарная помощь[4].

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи должна осуществляться бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством РФ.

В соответствии с вышеизложенным формально можно считать, что в России существует бесплатная медицина. Но следует отметить, что она очень неоднородна. Существует бесплатная медицина для ведомственных работников высшего уровня лечебные учреждения оснащены самым современным оборудованием, в наличии имеется весь необходимый набор лекарств и медикаментов, работают высоко профессиональные и внимательные врачи, уход, обслуживание, размещение больных и обеспечение их всем необходимым находятся на высшем уровне. Самыми крупными «владельцами» ведомственных учреждений здравоохранения являются[5]:

-          Министерство путей сообщения - 782 учреждения;

-          Управление делами Президента - 56 учреждений;

-          Российская академия наук - 36 учреждений здравоохранения.

Однако основная часть сектора бесплатной медицины ами находится в ином положении. Главной проблемой является низкая заработная плата врачей и среднего медперсонала, недостаточность финансирование, устаревание материальной базы. Не менее важной проблемой является отток кадров; многие молодые специалисты сразу после окончания высших учетных заведений выбирают себе другую, более прибыльную работу, или стремятся работать в коммерческих медицинских учреждениях. Кадры медицинских работников в муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждениях представлены в основном людьми предпенсионного возраста и пенсионерами.

В связи с такой ситуацией для очень многих категорий населения страны реально существуют трудности получения действительно бесплатной квалифицированной медицинской помощи. По данным социологических опросов, 39% населения считают, что в последнее время возможности получения качественной и бесплатной медицинской помощи сократились, 34% - что они остались без изменений, и 14% (среди них преобладают респонденты с высокими доходами), что возможности улучшились[6]. Получить бесплатную помощь, как будто можно, но это, как правило, требует чрезвычайно больших усилий. Между тем существенно легче получить многие виды поликлинических услуг за плату - официальную или неофициальную.

В современных условиях чем дальше, тем больше бесплатность здравоохранения в нашей стране становится все более иллюзорной, а платность получает все более широкое распространение.

2. Действующие источники финансирования учреждений здравоохранения

 

2.1 Бюджетные источники финансирования

Ассигнования из бюджета являются основным источником финансирования деятельности медицинских учреждений здравоохранения. Планирование расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней осуществляется на единых принципах, государственных социальных стандартах в области здравоохранения, нормативах финансовых затрат на оказание медицинской помощи, устанавливаемых Правительством РФ, и представляется в расходной части бюджетов всех уровней отдельным подразделом[7]. Для бюджетов всех уровней используется единая бюджетная классификация РФ, обеспечивающая сопоставимость расходов на здравоохранение при составлении консолидированного бюджета. Состав и структура расходов на здравоохранение устанавливаются в соответствии с указанной классификацией и ежегодно утверждаются федеральным законом. Бюджетное финансирование в системе здравоохранения осуществляется с учетом нормативов финансовых затрат, устанавливаемых в соответствии с методикой расчета, утвержденной федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Оно осуществляется в объеме и на условиях, определенных в федеральных и региональных целевых программах здравоохранения, а также других государственных программах, предусматривающих обеспечение государственных нужд на цели здравоохранения.

Региональные и местные нормативы финансирования в области здравоохранения устанавливаются с учетом специфики организаций здравоохранения, вида оказываемых услуг, тяжести заболеваний у обслуживаемых пациентов, региональных особенностей, иных обстоятельств и должны быть достаточными для возмещения необходимых расходов.

Бюджетное финансирование в области здравоохранения осуществляется главным распорядителем бюджетных средств на основе государственного (муниципального) контракта, размещаемого на конкурсной основе в порядке, установленном законодательством РФ. Органы управления здравоохранением осуществляют контроль за соответствием выполняемых задач и целевым расходованием средств. Объем бюджетного финансирования в области здравоохранения устанавливается в зависимости от задач, выполняемых в рамках государственных программ в области здравоохранения.

Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет бюджетов на территории РФ, предоставляется за счет средств[8]:

а) федерального бюджета - медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минздравом РФ;

б) бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований: скорая медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта РФ.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное).

В последние годы существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения часто носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения сегодня составляет лишь 0,3% ВВП (табл.2), этого крайне мало. Для сравнения: государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7% ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам[9]. Страны же развивающегося мира с аналогичным нашему уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные «пакеты» медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.).

Таблица 2

Динамика бюджетных расходов на здравоохранение по уровням бюджетной системы РФ, в % к ВВП[10]

Федеральный бюджет		Региональные бюджеты		Консолидированный бюджет
1999 год	2003 год	1999 год	2003 год	1999 год	2003 год
0,2	0,3	2,1	1,9	2,3	2,2

Рис.1. Динамика государственных расходов РФ на здравоохранение (1991 = 100 %)[11]

Недостаточность финансирования общественного здравоохранения в нашей стране сочетается с нерациональным использованием имеющихся ресурсов (рис.1). Как видно из данных рис.1 расходы на здравоохранение в последние годы держатся ниже уровня 1991 года, за исключением 1993 года и 2003 года, несмотря на инфляционные процессы в экономике России.

Только начиная с 2003 года наметилась положительная тенденция. Раздел «Здравоохранение и физическая культура» в федеральном бюджете на 2004 год впервые можно рассматривать как одно из приоритетных направлений государственной бюджетной политики. В абсолютном выражении рас ходы по разделу определены в размере 48208,3 млн. руб. (рис.2).

Рис.2 Структура расходов раздела «Здравоохранение и физическая культура» федерального бюджета РФ на 2004 год[12]

Относительно показателей 2003 года рост расходов по разделу “Здравоохранение и физическая культура" составил 122,5%, что заметно выше роста расходов федерального бюджета в целом - 113,4%. Удельный вес раздела в расходах федерального бюджета увеличился с 1,68% до 1,8%, доля в ВВП осталась на уровне 0,3%[13].

Расходы консолидированного бюджета на здравоохранение и физическую культуру составили 322,4 млрд. рублей (из них 48,2 млрд. рублей - федеральный бюджет и 274,2 млрд. рублей - бюджеты субъектов Федерации). Доля консолидированного бюджета в ВВП сохранилась без изменений - 2,1%. При этом расходы федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру растут опережающими темпами по сравнению с расходами бюджетов субъектов РФ - соответственно 123% и 114% к уровню текущего года. Одной из составляющих такого роста является тенденция активного расширения ведомственной медицины. Так, выше среднеотраслевых рост расходов на здравоохранение по Минтрансу России - 130% к уровню 2003 года, Минтруду России - 128%, Управлению Делами Президента РФ - 138%, Минэнерго России - в 7 раз. Расходы собственно Минздрава России, реализующего государственную политику в сфере здравоохранения, проиндексированы только на 16%[14].

Положительные моменты можно наблюдать и в финансировании здравоохранения города Екатеринбурга (табл.3).

Из данных табл. 3 видно, что за последние 5 лет консолидированный бюджет г. Екатеринбурга рос более медленными темпами, чем величина расходов на здравоохранение. Этот факт свидетельствует о повышении внимания к проблемам отрасли.

Таблица 3

Темпы роста консолидированного бюджета г. Екатеринбурга и расходов на здравоохранение за 1998-2003гг. [15]

Показатели	1998 год	1999 год	2000 год	2001 год	2002 год	2003 год
Консолидированный бюджет города, млн. руб.	2651,6	3081,5	4164,5	4994,9	6258,0	7875,1
Темп прироста, %	100	116	135	120	125	126
Расходы на здравоохранение, млн. руб.	323,2	396,0	603,6	667,3	865,8	1155,1
Темп прироста, %	100	122	152	111	129	141

Необходимо отметить, что в 2002-2003гг. бюджетные расходы на здравоохранение г. Екатеринбурга значительно увеличились, в 2002 году по сравнению с 2001 годом они выросли на 29%, а в 2003 года по сравнению с 2002 годом на 41%. Столь высокие темпы роста расходов на здравоохранение г. Екатеринбурга обусловлены дополнительным выделением средств на оплату коммунальных расходов, укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений (приобретение медицинского оборудования, оргтехники, проведение капитальных ремонтов). В то же время, планово-расчетный норматив расходов на охрану здоровья и санитарное благополучие на одного жителя в год (2002 год – 436руб., 2003 год – 595 руб.), устанавливаемый Министерством Финансов Свердловской области для формирования бюджета здравоохранения, не адекватен расходам, необходимым для реализации Программы государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, обеспечивая их лишь на 40%[16].

2.2 Внебюджетные источники финансирования

Внебюджетными источниками финансирования организаций здравоохранения государственно-муниципального сектора могут являться средства[17]: страховых медицинских организаций, фондов обязательного медицинского страхования; организаций, заключивших договоры с организациями здравоохранения государственно-муниципального сектора на предоставление медицинских услуг; пациентов (за платные услуги); граждан, не застрахованных по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования; инвесторов, финансирующих инновационные проекты, осуществляемые по инициативе и (или) на базе организаций здравоохранения государственно-муниципального сектора, гранты и изобретения в области новых медицинских технологий; образовательных медицинских и фармацевтических учреждений, использующих организации здравоохранения государственно-муниципального сектора в качестве клинической базы; от арендной платы за пользование имуществом, закрепленным за организациями здравоохранения на праве оперативного управления и т.д.

Также своего рода внебюджетными источниками финансирования здравоохранения являются дополнительные источники финансирования[18]: прибыль, полученная от видов хозяйственной деятельности, не являющихся основными; кредиты банков и другие заимствования; безвозмездные или благотворительные взносы или пожертвования граждан и юридических лиц; иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования медицинских учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС). Система общественного финансирования здравоохранения в нашей стране является бюджетно-страховой. С введением в действие в 1993 году Закона РФ «О медицинском страховании в РФ» в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения. Он был ориентирован, прежде всего, на усовершенствование модели финансирования. Цели реформирования связывались с повышением эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшением качества лечебной помощи, усилением профилактической работы, устранением фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан. В качестве основы реформирования Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» была принята система социального страхования - обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования (ДМС)[19].

Внедрение системы ОМС исходило из главной цели - получения дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания пациентов в рамках соответствующих конституционных гарантий гражданам РФ[20]. То есть исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования[21]:

-          за счет средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня)

-          за счет бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулезом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня.

Реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объема первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закрепленных налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включенная в программу ОМС, на практике финансируются из двух источников: средств ОМС и средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Страховщикам системы ОМС (их функции выполняют филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские организации) разрешили с 1997 г. заключать договора с медицинскими учреждениями здравоохранения на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать эту медицинскую помощь в порядке, установленном для системы ОМС[22].

Следует рассмотреть для примера финансирование здравоохранения из средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования г. Екатеринбурга, которое отражает картину, которая наблюдается во всех городах России (табл.4).

Таблица 4

Финансирование здравоохранения г. Екатеринбурга из средств Территориальных фондов обязательного медицинского страхования[23]

Показатели	1996 год	1997 год	1998 год	1999 год	2000 год	2001 год	2002 год	2003 год
Финансирование из территориальных фондов ОМС, млн.руб.	239,7	284,7	274,9	422,8	549,5	711,7	963,2	838,9
Доля в едином фонде финансовых средств, %	33,7	40,2	40,3	44,8	41,1	43,5	44,6	35,4
Темп роста, %	100	118,8	95,6	153,8	130	129,5	135,3	87,1

Данные табл.4 показывают, что в структуре расходов на городское здравоохранение доля средств территориальных фондов ОМС незначительно колебалась и в 2001-2002гг. увеличивалась, но в 2003 году наблюдается ее снижение по сравнению с 2002 годом на 9,2%, что вызвано снижением финансирования из данных фондов.

Уровень обеспеченности финансированием медицинских учреждений г. Екатеринбурга из средств Территориального Фонда ОМС по отношению к базовым нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденным Правительством РФ на 2003 год представлено в табл.5.

Таблица 5

Уровень обеспеченности финансированием медицинских учреждений г. Екатеринбурга из средств Территориального Фонда ОМС в 2003 году, руб.[24]

Показатели	Базовый норматив	Оплата ТФОМС	% обеспеченности
Затраты на 1 койко-день в стационаре по программе ОМС	268	251,7	94
Затраты на 1 посещение в поликлиниках	44,8	29,8	66,5
Страховой взнос органов исполнительной власти субъектов РФ на страхование неработающих граждан из расчета на одного жителя в год	522,9	99	19

Обеспеченность финансированием медицинских учреждений Екатеринбурга из средств Территориального Фонда ОМС значительно ниже базового норматива финансовых затрат, утвержденных на 2003 год Правительством РФ, хотя, в соответствии со статьей 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан» цены на медицинские услуги должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Например: страховой взнос органов исполнительной власти на страхование неработающих граждан Свердловской области составляет всего 19% от базового норматива, рекомендованного Правительством РФ на 2003 год. В то же время, доля неработающего населения (пенсионеры, инвалиды, дети, неработающие взрослые), обслуживаемого в лечебных учреждениях г. Екатеринбурга составляет более 60 %[25].

Согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырем статьям: оплата труда; начисления на оплату труда; медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы); продукты питания[26]. Установление такого правила связано с тем, что средства, аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для возмещения затрат, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, предусмотренных базовой программой ОМС. На практике остальные виды затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений покрываются за счет средств бюджетов субъектов РФ и входящих в их состав муниципальных образований.

2.3 Механизм финансирования учреждений здравоохранения

Действующая в настоящее время модель финансирования медицинских учреждений предусматривает несколько каналов выделения им средств из федерального бюджета и внебюджетных средств, находящихся в распоряжении государственных организаций (внебюджетные средства Минздрава и средства ОМС). Финансирование производится на основе сметного принципа: каждому учреждению утверждается смета расходов, производимых за счет выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов[27]. Согласно установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчетное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда. Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы, устанавливаемые в соответствии с единой тарификационной сеткой оплаты труда работников организаций бюджетной сферы. Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельное белье и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчете на одну больничную койку[28].

Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Минздрава.

Параллельно с бюджетным финансированием содержания клиник существует дополнительный канал их финансирования – целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи. Федеральные клиники получают средства из федерального бюджета по статье "Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам РФ". Эти средства выделяются в виде доплаты за оказание дорогостоящих (высокотехнологичных) видов помощи. Эта форма бюджетного финансирования была введена с 1993 г. как средство решения задачи ослабления дефицита финансовых ресурсов деятельности ведущих федеральных учреждений здравоохранения и поддержания уровня и объема оказания высокотехнологической помощи. Была введена дополнительная строчка в бюджете, что всегда является гарантией дополнительных средств или способом демпфирования сокращения общего объема ассигнований[29]. Таким образом, средства, выделяемые федеральным клиникам на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи, выступают как простая добавка к ассигнованиям на их содержание. Определение размеров этой добавки происходит на основе исторически сложившегося уровня финансирования по данной статье расходов федерального бюджета.

Безусловно, эти средства помогли клиникам сохранять и развивать соответствующие мировым достижениям медицинские технологии на фоне высокого инфляционного давления. Но применяемый порядок выделения средств на оказание высокотехнологичных видов помощи обладает изъянами с точки зрения требований эффективного использования бюджетных ассигнований.

Финансирование высокотехнологичных видов помощи было введено в рамках механизма сметного финансирования. Выделение ассигнований на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи производилось без увязки с какими-либо показателями, характеризующими объемы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи. Выделение средств производится с утверждением каждому учреждению сметы расходов, производимых за счет данных средств. Особенностью выделения средств на оказание (высокотехнологичных) видов помощи является то, что они предназначаются для осуществления лишь части видов расходов, предусмотренных экономической классификацией бюджетных расходов. Финансирование научной и образовательной деятельности медицинских учреждений, подведомственных Минздраву РФ и РАМН, осуществляется также на основе сметного принципа. Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он дает возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности ФК производится по двум каналам, предметы финансирования которых четко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом.

Существующий механизм финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счет имеющихся бюджетных средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение для хотя бы части пациентов. Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются» на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.

2.4 Оценка эффективности финансирования учреждений

Существующая система финансовой и статистической отчетности медицинских учреждений здравоохранения практически не позволяет получить необходимую информацию для построения корректных количественных оценок эффективности использования бюджетных средств, выделяемых этим учреждениям.

Финансовая отчетность медицинских учреждений здравоохранения включает данные об источниках средств и направлениях их использования по статьям экономической классификации бюджетных расходов. Государственная и ведомственная статистика собирает данные о других видах ресурсов учреждений здравоохранения[30]: об общем количестве занятых, в том числе по категориям персонала (врачи, средний медицинский персонал), количестве коек; о показателях деятельности учреждений: количестве койко-дней, числе пролеченных больных, в том числе по видам специализации коек; о количестве исследований, количестве врачебных посещений и др.

Проблема состоит в том, что принципы сбора данных о затратах и результатах в сочетании с особенностями деятельности медицинских учреждений здравоохранения не позволяют корректно соотнести эти показатели друг с другом. Данные о затратах финансовых ресурсов, которые должно представлять каждое учреждение, относятся ко всей деятельности учреждения и не дифференцируются по ее составляющим. Не представляются данные о том, сколько больных пролечено за бюджетные средства и сколько – за счет внебюджетных источников.

Имеющиеся данные не позволяют отнести произведенные финансовые затраты на оказание стационарной и на предоставление амбулаторно-поликлинической помощи. Проблема также состоит в том, что большинство медицинских учреждений предоставляет стационарную помощь по нескольким медицинским специальностям, которые различаются по необходимым затратам ресурсов в расчете на одного пролеченного больного. Поэтому для корректных сопоставлений затрат бюджетных ресурсов и результатов необходимо разделить произведенные затраты не только между стационарной и амбулаторной помощью, но и между различными видами стационарной помощи. Даже если допустить возможность, что разграничение финансовых затрат по разным видам оказываемой помощи будет корректно выполнено в ходе специального исследования или будет производиться работниками самих учреждений и войдет в показатели обязательной отчетности, то и в этом случае корректность сравнения разных учреждений друг с другом по простейшему показателю затрат финансовых ресурсов в расчете на пролеченного больного будет весьма уязвима для критики. Предоставление больным медицинской помощи, относящейся по статистике к одному и тому же виду, может осуществляться в медицинских учреждениях с использованием разных медицинских технологий, требующих разных затрат ресурсов. Не говоря уже о том, что клиники могут специализироваться и специализируются на лечении разных заболеваний в рамках одного и того же вида медицинской помощи. Для корректного сравнения затратной эффективности работы разных медицинских учреждений друг с другом потребуется более детальный анализ различий в структуре пролеченных больных по конкретным видам заболеваний, и различий в применяемых медицинских технологиях. Очевидно, что решение такой задачи потребовало бы широкомасштабного исследования, включающего сбор данных непосредственно в самих медицинских учреждениях[31].

Таким образом, для решения задач оценки эффективности использования финансовых ресурсов вообще и бюджетных ассигнований в частности, существующая система отчетности и сбора данных о деятельности учреждений здравоохранении нуждается в серьезном преобразовании. При существующем положении дел предметом анализа эффективности бюджетного финансирования учреждений здравоохранения может выступать лишь соответствие институциональных характеристик применяемых моделей финансирования и бюджетного процесса общим условиям эффективного использования бюджетных средств.

3. Проблемы и пути совершенствования системы финансирования здравоохранения   3.1 Проблемы финансирования здравоохранения

 

Ключевые экономические проблемы российской системы здравоохранения на сегодняшний день состоят в следующем[32]: разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовое обеспечение. Гарантии декларативные, денежных средств не хватает полностью для того, чтобы их обеспечить. Незавершенность введения страховой системы финансирования здравоохранения, эклектичность сочетания элементов старой и новой систем финансирования. Отсутствие стимулов к эффективному использованию ресурсов.

Введение ОМС позволило сформировать стабильный источник финансирования медицинских учреждений, снизить напряженность с оплатой труда медицинского персонала и, в конченом итоге, сохранить здравоохранение как целостную отрасль. При этом на минимальном уровне сохранилась доступность бесплатной медицинской помощи населению. Однако в системе ОМС существует много проблем:

-          появление значительного числа различных моделей территориальных систем медицинского страхования, что не позволяет проводить унифицированную политику по развитию страхового принципа в РФ;

-          средства фондов ОМС начали использоваться вместо бюджетных;

-          не применяется подушевой принцип финансового обеспечения медпомощи при расчете с лечебно-профилактическими учреждениями, что не способствует эффективному использованию ограниченных ресурсов здравоохранения;

-          несмотря на увеличение федерального норматива платежей на ОМС неработающего населения, сохраняется разрыв между реальными затратами на медицинские услуги и постоянно растущей их стоимостью.

-          медленными темпами идет разработка федеральных стандартов медицинской помощи и услуг, а также дифференцированных тарифов;

-          не создана система оплаты труда медработников на принципе оценки конечных результатов их работы[33].

Финансирование государством здравоохранения уменьшилось в реальном выражении за 90-е годы на треть. В 2002-2004гг. финансирование стало увеличиваться, но все равно еще не достигло уровня 1991 года.

Рис.3. Структура финансирования здравоохранения РФ в 2003 году[34]

Процесс введения ОМС был непоследовательным и фрагментарным. В результате получилось эклектичное сочетание элементов старой, бюджетной и новой, страховой систем финансирования здравоохранения. Эклектичность системы доказывается структурой государственных расходов (рис.3)

Бюджеты субъектов РФ – это средства, которые идут напрямую в медицинские учреждения регионального и муниципального уровня. К платежам работодателей на ОМС относится социальный налог, который составляет 23% от государственных средств. Взносы на ОМС неработающих - всего 13%, данные средства также идут из бюджетов субъектов РФ[35]. Таким образом, вместе со взносами неработающих и бюджетным финансированием, всего субъекты РФ тратят 67% денежных средств. Внедрение системы ОМС на территории России с самого начала происходило неравномерно, с большими отступлениями от принятой законодательными документами модели.

В ряде территорий низкий уровень финансового покрытия программ ОМС не позволил говорить о внедрении системы в полном объеме. В связи с невозможностью оплаты стоимости медицинских услуг по всем статьям расходов расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями за выполненные ими объемы услуг стали производиться только по отдельным статьям.

Проявились существенные различия в подушевых нормативах территориальных программ ОМС. Отклонения от норматива по Базовой программе ОМС как в одну, так и в другую сторону составили 3-4 раза и более[36].

Подавляющее число регионов не сумело обеспечить финансирование гарантированного Законом минимального объема бесплатных медицинских услуг, определенного Базовой программой ОМС. Поэтому часть медицинских услуг, предусмотренной этой программой, и услуги повышенного качества стали переноситься в сферу платной медицины.

Поскольку в сфере платных услуг начали действовать договорные цены, то пациенты, не обладая информацией о требуемой ему медицинской помощи и реальной стоимости медицинского обслуживания, попадают в полную зависимость от медицинских работников. Уровень и объем медицинского обслуживания стал зависеть от платежеспособности пациентов.

Не выполняется по существу и принцип обязательности медицинского страхования для всех граждан страны, а также не обеспечивается принцип всеобщей доступности медицинской помощи.

Существует проблема предоставления бесплатной медицинской помощи в системе ОМС военнослужащим и приравненным к ним контингентам, особенно в регионах с низкой плотностью населения, а также в отдаленных гарнизонах. Требует дополнительного изучения вопрос включения в систему ОМС лиц, задержанных, заключенных под стражу или отбывающих наказание в местах лишения свободы. Главной проблемой системы ОМС в настоящее время является несбалансированность ее программы с имеющимися финансовыми ресурсами. Это ведет к снижению доступности медицинской помощи для значительной части населения.

Недостатки Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", а также непоследовательность его реализации создали серьезные проблемы и породили нежелательные тенденции как в сфере производства медицинских услуг, так и в сфере их потребления.

В отличие от законодательства в области медицинского страхования в европейских странах, в российском законодательстве не проработано регулирование механизма достижения баланса между объемами государственных гарантий и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие. Так, расчетная стоимость Программы государственных гарантий в части ОМС на 2003 год составляет 166,1 млрд. руб., в то время как реальный уровень финансирования Базовой программы ОМС составил только 75% от потребности (127,9 млрд. рублей)[37].

Проводимые социологические исследования, представленные в средствах массовой информации, показывают, что разрыв между декларируемыми государством и реально реализуемыми правами граждан на бесплатную медицинскую помощь приводит к неуправляемому росту неформальных платежей населения в здравоохранении (рис.5)[38]. По оценкам экспертов, размер этих соплатежей сопоставим с объемом государственного финансирования здравоохранения.

В условиях отсутствия рынка медицинских услуг, не реализуется в полной мере страховой принцип - выбор страховщиком наилучшего, выгодного для пациента производителя безопасной, качественной, доступной и в полном объеме оказанной медицинской помощи.

Рис.5 Структура государственных и частных расходов населения на здравоохранение в 2002-2003гг.

Явные нарушения страховых принципов в ОМС происходят при формировании тарифного соглашения на медицинские услуги. Объектом внимания страховщика не становятся риски, связанные с увеличением фактической стоимости услуг в зависимости от внешних факторов, куда относятся инфляция, повышение заработной платы медработникам, рост цен на электроэнергию, медикаменты и материалы, риски возникновения сопутствующего ущерба от некачественно лечения, повторных госпитализаций, врачебных ошибок и т.д.

Современная тарифная политика вступает в непримиримое противоречие со страховыми принципами в ОМС, т.к. не позволяет фондам ОМС формировать страховые резервы, ведет к кредиторской задолженности перед медучреждениями. Механизм финансирования медучреждений отличается от установленной схемы. Во-первых, нормативная база, используемая для проведения таких расчетов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения. Старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом. Во-вторых, потребности в финансировании медицинских учреждений, даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются существенно выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Минздраву. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов того или иного медицинского учреждения, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Минздравом в сторону уменьшения.

3.2 Пути и перспективы развития источников финансирования здравоохранения

По результатам проведенного анализа было выявлено, что в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения. Целью модернизации ОМС должно являться обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи: обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам; обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС; устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования; соответствие правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия обязательного медицинского страхования, здравоохранения и граждан.

Для решения проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения можно использовать следующие способы: увеличение общественного финансирования здравоохранения; реструктуризация системы медицинского обслуживания, обеспечивающая повышение эффективности использования совокупного ресурсного потенциала сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений; сокращение государственных гарантий в части объемов медицинского обслуживания населения; сокращение государственных гарантий в части перечня видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно; сужение круга лиц, на которые распространяются государственные гарантии; легализация соучастия населения в финансировании медицинской помощи; развитие форм сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования[39]. Эти способы могут сочетаться друг с другом в рамках разных стратегий достижения сбалансированности государственных гарантий. Для того чтобы оптимизировать распределение ресурсов государственного здравоохранения необходимо выделить приоритетные направления использования имеющихся средств. Приоритеты должны устанавливаться таким образом, чтобы государственные ресурсы способствовали улучшению состояния здоровья населения в целом за счет использования максимально эффективных видов медицинской помощи с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу затрат.

С этой целью необходимо разработка согласованного набора критериев для выбора приоритетов в предоставлении медицинской помощи. В действующей Программе государственных гарантий подобного рода приоритетом является пока только внедрение и ежегодное увеличение объемов стационарозамещающих видов медицинской помощи. Однако этот подход нуждается в дальнейшем развитии и конкретизации.

В рамках реформы системы ОМС специалистам представляется возможным решать проблемы через механизм заключения соглашений субъектов РФ с Федеральным фондом ОМС, территориальными фондами ОМС, Пенсионным фондом России, Минфином России и Минздравом России об обязательном медицинском страховании неработающих граждан в объеме, исчисленном на основе подушевых нормативов взносов и фактической численности неработающего населения в регионе.

По оценкам специалистов «размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан должны устанавливаться с учетом нормативов объемов медицинской помощи, нормативов стоимости медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, показателей численности отдельных категорий неработающих граждан, а также уровня социально-экономического развития, состояния здоровья населения, территориальных и демографических особенностей субъекта РФ, в порядке, определяемом Правительством РФ»[40]. В настоящее время дополнительным источником финансирования программ ОМС считается должен стать федеральный бюджет, финансовые средства которого будут предоставляться в форме субсидии бюджету субъекта РФ при условии заключения полного перечисления им в территориальный фонд ОМС средств на обеспечение страховых взносов.

Изучение специалистами возможностей и перспектив централизации средств системы ОМС в Федеральном фонде ОМС показало, что при централизации средств единого социального налога в объеме до 1,5% Федеральный фонд ОМС способен обеспечить выравнивание условий финансирования Базовой программы ОМС во всех субъектах РФ и уже с 2007года полностью обеспечить покрытие дефицита территориальных программ ОМС во всех субъектах РФ[41].

Заключение

Реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Существующий механизм финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счет имеющихся бюджетных средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение для хотя бы части пациентов. Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются» на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.

Проблемы финансирования здравоохранения РФ привели к неэффективности системы финансирования, недостаточности финансовых средств. Как было выявлено основными причинами неэффективности являются разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовое обеспечение; незавершенность введения страховой системы финансирования здравоохранения, эклектичность сочетания элементов старой и новой систем финансирования, отсутствие стимулов к эффективному использованию ресурсов.

В работе были рассмотрены основные пути и перспективы развития системы финансирования РФ, в ходе чего было выявлено, что, прежде всего в настоящее время следует скорректировать подходы к формированию Программы государственных гарантий, и на основе установления четких приоритетов в развитии здравоохранения, сделать Программу реальным инструментом обеспечения эффективности и равенства в получении медицинской помощи. Кроме того, развитие системы ОМС позволит расширить возможности рационального планирования структурных преобразований в здравоохранении, создать условия для более эффективного использования ресурсов и повышения качества оказываемой медицинской помощи.

Список литературы

1.    Приказ «Об утверждении структуры Министерства здравоохранения и социального развития РФ» от 14.05.2004 г. №16

2.    Проект федерального закона «О федеральном бюджете на 2004 год» №362797-3//Бюллетень, №9. С.4

3.    Бойков В., Фили Ф., Шейман И. Участие населения в финансировании здравоохранения// Экономика здравоохранения, 2003, № 7. - с. 45-50.

4.    Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. -М.: Триумф, 2002.

5.    Вялков А.И., Щепин В.О., Тишук Е.А. Лечебно-профилактические учреждения: анализ и оценка деятельности. -М.: Гэотар-Медицина, 2002.

6.    Гайворонский В., Рыжкова С. Деньги должны идти кратчайшим путем// Медицинская газета, 2002, № 57.-с. 4

7.    Галишников Ю.А. Самостоятельность поликлиники - один из основных элементов реформы первичной медико-социальной помощи// Здравоохранение, № 11.- с.7-8

8.    Герасименко Н. Блеск и нищета медицинского страхования в России// Экономика здравоохранения, 2003. –с.11-19.

9.    Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. - М.: Наука, 2003.

10. Динамика расходов бюджета//Экономика, 2004, №5. С.8

11. Дмитриев М.Э., Шишкин С.В., Потапчик Е.Г. Создание системы обязательного медико-социального страхования. // Здравоохранение, 2004, № 4, с.5-18.

12. Иванов С.Р. Проблемы медицинского страхования населения. –М.: Медицина, 2004. С.54

13. Исследование системы здравоохранения// Здравоохранение, 2004, №3. С.6

14. Кадыров Ф.Н. Проблемы развития медицинских учреждений. – М.: Наука, 2003.

15. Калашников В.. Ермаков Б., Чуваткин П. Информационное обеспечение управления финансовым взаимодействием субъектов ОМС. М.: Страховое ревю, 2002.

16. Попов А.С. Система здравоохранения на современном этапе. – М.: Наука, 2004. С.44

17. Прохоров В.С. Финансирование здравоохранение должно быть изменено//Новости медицины, 2004, №9. С.34

18. Расходы населения России на медицинскую помощь//Коммерсантъ , 2004, №7. С.34

19. Рашитов С.И. Финансирование социальной сферы: проблемы и перспективы//Бюллетень, 2004, №8. С.14

20. Семенов А.В. Система здравоохранения РФ. –М.: ИНФРА-М, 2003. С. 112

21. Состояние и развитие медицинского страхования в России//Новости медицины, 2004, №10. С23

22. Стародубцев М.А. Развитие медицинского страхования и системы финансирования здравоохранения в свердловской области//Новости медицины, 2004,. С.6

23. Уфимцев С.А. Проблемы здравоохранения и его финансирования в РФ//Новости медицины, 2004, №9. С.9

24. Финансирование системы здравоохранения: источники и проблемы /под ред. И.Г. Ильенковой. – М.:-Экзамен, 2003. С.17

25. Шаталова Р.Е. Обустройство отечественного здравоохранения//Бюллетень, 2003, №7. С.12

26. Ястребов А.П. Проблемы финансирования здравоохранения и медицинского страхования в Уральском федеральном округе//Коммерсантъ, 2004, №4. С.13

[1] Попов А.С. Система здравоохранения на современном этапе. – М.: Наука, 2004. С.44

[2] Попов А.С. Система здравоохранения на современном этапе. – М.: Наука, 2004. с.45

[3] Попов А.С. Система здравоохранения на современном этапе. – М.: Наука, 2004. с. 52

[4] Семенов А.В. Система здравоохранения РФ. – М.: ИНФРА-М, 2003. С. 112

[5] Попов А.С. Система здравоохранения на современном этапе. – М.: Наука, 2004. С.76.

[6] Там же с.7

[7] Финансирование системы здравоохранения: источники и проблемы / под ред. И.Г. Ильенковой. – М., 2003. С.17

[8] Там же с.19

[9] Там же с.12

[10] Шаталова Р.Е. Обустройство отечественного здравоохранения // Бюллетень, 2003, №7. С.12

[11] Там же с. 13

[12] Проект федерального закона «О федеральном бюджете на 2004 год» №362797-3 // Бюллетень, №9. С.4 .

[13] Динамика расходов бюджета//Экономика, 2004, №5. С.8

[14] Там же с.8

[15]Ястребов А.П. Проблемы финансирования здравоохранения и медицинского страхования в Уральском федеральном округе // Коммерсантъ, 2004, №4. С.13

[16] Там же с.14

[17] Финансирование системы здравоохранения: источники и проблемы /под ред. И.Г. Ильенковой. – М.:-Экзамен, 2003. С.26

[18] Там же с.26

[19] Иванов С.Р. Проблемы медицинского страхования населения. – М.: Медицина, 2004. С.54

[20] Там же

[21] Там же с.55

[22] Там же с. 62

[23] Стародубцев М.А. Развитие медицинского страхования и системы финансирования здравоохранения в свердловской области//Новости медицины, 2004,. С.6

[24] Там же с.7

[25] Там же. С.8.

[26] Там же с.8

[27] Финансирование системы здравоохранения: источники и проблемы / под ред. И.Г.Ильенковой. – М.: Экзамен, 2003. С.42.

[28] Там же с.43

[29] Там же с.45

[30] Шаталова Р.Е. Обустройство отечественного здравоохранения // Бюллетень, 2003, №7. С.14

[31] Там же с.15

[32] Состояние и развитие медицинского страхования в России//Новости медицины, 2004, №10. С23

[33] Там же с.24

[34] Там же. с.10

[35] Там же. С.11.

[36] Иванов С.Р. Проблемы медицинского страхования населения. – М.: Медицина, 2004. С.68

[37] Рашитов С.И. Финансирование социальной сферы: проблемы и перспективы//Бюллетень, 2004, №8. С.14

[38] Расходы населения России на медицинскую помощь//Коммерсантъ , 2004, №7. С.34

[39] Там же с.15

[40] Там же с.35

[41] Там же с.36