Психические основы и последствия токсикомании

1.3 Психические основы и последствия токсикомании

Психическая зависимость проявляется болезненным стремлением (влечением) непрерывно или периодически принимать психоактивное токсикоманическое вещество, чтобы вызвать определенные ощущения или снять психический дискомфорт. Этим объясняется целенаправленное (поисковое) поведение больного; его основной целью является получение необходимого вещества.

Острая интоксикация седативными и снотворными препаратами характеризуется нарушением координации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижением способности к правильной оценке ситуации, изменением ясности сознания. Больные напоминают людей, находящихся в состоянии тяжелого алкогольного опьянения. Походка у них становится неуверенной, с пошатыванием; движения неточные, порывистые, размашистые. Речь дизартричная, монотонная, из-за неустойчивости внимания больной часто перескакивает с одной темы на другую. Характерен внешний вид больных: мимика бедная, глаза полузакрытые, губы обвисшие, кожа бледная с легким сальным налетом. Острая интоксикация сопровождается неврологическими симптомами: гипомимией, смазанной (иногда скандированной) речью атаксией, нистагмом, диплопией. Отмечаются расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции зрачков на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При выраженной интоксикации возникает глубокое помрачение сознания вплоть до сопора и комы [18, 416 c.].

При непрерывном длительном употреблении седативных и снотворных препаратов в терапевтических дозах может возникнуть состояние зависимости, при котором постепенно снижается эффективность этих препаратов, появляется потребность повышать дозы (разовые и суточные), нередко наблюдается извращенная реакция на прием препарата (возбуждение вместо седативного эффекта). При употреблении этих препаратов с целью достижения эйфории состояние зависимости формируется в более короткие сроки. В процессе хронической интоксикации изменяется психическое состояние больных; они становятся рассеянными, легко отвлекаемыми, не могут собраться с мыслями; у них снижаются память и уровень суждений. Часто для усиления опьянения седативные и снотворные препараты употребляют одновременно с алкоголем, наркотиками. Отмечаются стойкие выраженные изменения личности. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, раздражительны, взрывчаты, несдержанны, злобны. Критика к своему состоянию отсутствует. В тяжелых случаях барбитуромании больные становятся заторможенными медлительными, на этом фоне возникают тяжелые дисфории, импульсивность, агрессивность, что напоминает изменения личности, характерные для эпилепсии. Хроническая интоксикация, обусловленная седативными и снотворными препаратами, может сопровождаться диспептическими расстройствами высыпаниями на коже, трофическими нарушениями [25, 10-18 c.].

Синдром психической зависимости означает, что психическое состояние больного уже определяется наличием или отсутствием в его организме опьяняющего вещества. Отсутствие его вызывает раздражительность, конфликтность, беспокойство, невозможность на чем-либо сосредоточиться, так как мысли заняты только тем, где достать одурманивающее средство. Тот, кто препятствует достижению цели, вызывает ненависть, те, кто способствует, - симпатию. Синдром физической зависимости показывает, что в болезнь вовлечены все системы организма - образовался новый, наркоманический гомеостаз. Вне опьянения развивается абстинентное состояние: расслабленность, падение мышечного, сердечно сосудистого тонуса, невозможность выполнять даже неквалифицированную физическую работу. Влечение к опьянению ярко выражено и имеет внешние признаки – мидриаз, бледность, тремор, двигательное беспокойство. Отсутствие опьяняющего вещества вызывает острое дисфункциональное состояние, выражающееся соматоневрологическим возбуждением (преимущественно симпатическим), дисфорией. В состоянии абстиненции больные опасны для себя и окружающих (самоубийства, агрессия, преступления) [29, 11-14 c.].

При токсикоманиях жизнедеятельность поддерживается на определенном уровне только при условии постоянного приема опьяняющих средств. При регулярном приеме необходимой дозы состояние благополучно, но лишь по сравнению с абстинентным синдромом. За исключением некоторых форм наркомании, даже на достаточном для него фоне интоксикации токсикоман психически и физически не способен к продуктивной деятельности, разумным контактам с окружающими. Синдром последствий хронической интоксикации имеет основой неуклонно наступающее психофизическое, энергетическое истощение. Психические изменения развиваются в диапазоне от астенического синдрома, неврозоподобных состояний до апатоабулического синдрома и грубой деменции органического характера. Обязательна психопатизация личности, которая утяжеляется социальным конфликтом токсикомана. Соматоневрологические изменения, вызываемые дизрегуляционным действием наркотиков, не при всех формах токсикоманий достаточно специфичны. При различных формах токсикоманий симптомы, дополняющие синдром последствий, различны, отражают частные аффекты наркотически действующих средств, на чем основан дифференциальный диагноз. Наиболее злокачественны вещества, опьянение которыми вызывает помрачение сознания (средства бытовой химии, барбитуровые снотворные, гашиш и т. п.): быстро формирующаяся токсическая энцефалопатия и токсическое поражение печени влекут поражение других паренхиматозных органов. Злоупотребление этими веществами нередко приводит к смерти на ранних этапах болезни: на фоне неясного сознания утрачивается количественный контроль и неуправляемое влечение ведет к передозировке [32, 130-139 c.].

Психопатологические факторы

Нарушения поведения у детей и подростков, сопровождающиеся немедицинским потреблением психоактивных веществ, и в частности относящихся к наркотическим, могут быть обусловлены различными психологическими (или психиатрическими) причинами. В последние десятилетия расстройства и особенности поведения у детей и подростков по разному понимаются и классифицируются различными исследователями [30, 36-39 c.]. Нечетко ограничены симптоматические рамки психических заболеваний, например шизофрении [19, 59 – 60 c.]. Таким образом, то или иное расстройство (или психическая особенность) вряд ли может быть классифицировано с точки зрения семиотики в достаточной степени корректно. Исходя из сказанного, авторы настоящего пособия попытались выделить психологические (психиатрические) признаки по принципу феноменологического существования. Из традиционно рассматриваемых в клинике подростковой и детской психиатрии специфических возрастных психопатологических синдромов (странных увлечений, метафизической интоксикации и гебоидного) нам встречался, в основном, лишь последний. Как известно, гебоидный синдром, описываемый в свое время как “моральное помешательство”, имеет следующие основные симптомы (в понимании Г.В. Морозова):

Огрубление личности с нивелировкой понятий добра и зла, а- и антисоциальными тенденциями, утратой интереса к учебе и общественно полезному труду.

Расторможение ”низших” влечений.

Психический инфантилизм.

Имеются симптомы, наиболее характерные для раннего гебоида (наблюдающегося у детей 11-13 лет), и в частности , так называемый “бред семейной ненависти”. Данный симптом проявляется в некорригируемом негативном отношении ребенка фактически к любым действиям родственников в отношении себя [17, 60-62 c.].

Как показал опыт работы клиники детской и подростковой наркологии научно-исследовательского института наркологии Минздрава Российской Федерации, в поле зрения врача психиатра-нарколога чаще всего попадают больные с гебоидным синдромом, наблюдающимся вне рамок шизофренического процесса, но обнаруживающие неврологическую микроорганическую симптоматику. В то же время, обычно нерезко выраженные в преморбидном периоде признаки гебоидного синдрома усиливаются при присоединении наркотизации. По мнению авторов, при наркоманиях гебоидный синдром служит как этиологическим фактором в отношении потребления ПАВ (в частности, такие проявления упомянутого симптомокомплекса, как анти- и асоциальность, расторможенность влечений, реже психический инфантилизм), так и следствием нарастающей токсической энцефалопатии и психогенного анормального развития личности наркомана (в понимании К. Биндера). Необходимо отметить, что анти- и асоциальность, расторможенность влечений, отдельные проявления психического инфантилизма как предикторы наркомании могут встречаться нередко вне рамок гебоидного синдрома, как монорасстройства или особенности личности. В частности, анти- и асоциальные тенденции могут наблюдаться в рамках анормального развития личности (в понимании К. Биндера) при формировании “краевой” психопатии (как правило, возбудимого или истеро-возбудимого типа). Эти же личностные особенности могут наблюдаться в рамках “ядерной” психопатии или соответствующей акцентуации личности (в понимании К. Леонгарда), а также при психоорганическом синдроме. Во всех случаях также следует исключить вероятность шизофренического процесса. Клиника упомянутого феномена достаточно хорошо описана многими исследователями, и поэтому в силу необходимости сжатого изложения материала в данном пособии не излагается. Целесообразно подчеркнуть, что в период упадка духовных ценностей, характерного для пореформенной России, частота анти- и асоциальных тенденций и соответственно их роль как этиологических факторов наркомании у несовершеннолетних закономерно возрастает. Граничат с анти- и асоциальными тенденциями детско-подростковые реакции протеста против значимых для личности и переживаемых как негативные явлений повседневной жизни. Такой протест может быть направлен как против неблагоприятной семейной обстановки (например, в случае пьянства отца или матери, низкого материального достатка в семье), так и против объективно существующей в настоящее время общей девальвации духовных ценностей (последнее нередко не осознается и субъективно переживается в виде отрицательных эмоциональных реакций на повседневные явления жизни) [9, 130-139 c.].

Вопрос о собственно расторможенности влечений в узком смысле этого термина вне рамок гебоидного синдрома сложен. При изучении преморбидных особенностей личности несовершеннолетних, больных наркоманиями, мы выделили две основные группы пациентов с упомянутым феноменом:

Расторможение влечений у “гедонических” личностей, то есть у пациентов, основным стимулом поведения у которых в преморбидном периоде было получение” гедонических” переживаний: пищевых, сексуальных и т.п. К прочим наслаждениям такие подростки нередко прибавляют себе эффект от потребления наркотиков.

Расторможение влечений у пациентов с преморбидно имеющим место психоорганическим синдромом (как правило, резидуального генеза).

Среди проявлений психического инфантилизма, умеренно выраженные признаки которого по существу являются нормой у несовершеннолетних (по мнению некоторых исследователей, даже до 30% и более лиц из числа взрослого населения имеют в качестве неболезненных личностных особенностей признаки психического инфантилизма, (цит. по Ковалеву В.В., 1979), наиболее часто в качестве предиктора наркоманий выступали следующие:

Потребность в ярких эмоциональных переживаниях.

Робость и нерешительность (признается как симптом психического инфантилизма не всеми исследователями).

У робких и нерешительных детей и подростков часто наблюдается психологическая зависимость от более старших и волевых знакомых. В условиях, когда сбыт наркотиков приносит сверхприбыль, несовершеннолетние с выраженными чертами робости и нерешительности нередко под давлением знакомых, имеющих выраженные волевые особенности характера и вовлеченных в сферу наркобизнеса, начинают потребление наркотиков.

В случае, если гипертрофированные черты психического инфантилизма, упомянутые выше, сочетаются с явлениями задержки психического развития или “амбулаторными” формами олигофрении, риск приобщения к систематической наркотизации значительно возрастает.

Тревожно – мнительные черты характера, являющиеся основой так называемой психастении, также в случае своей значительной выраженности могут быть предикторами систематической наркотизации. В данном случае наркотики приобретают коммуникативную и транквилизирующую (вернее заменяющую ее эйфоризирующую) функции. Чем более выражены тревожно-мнительные черты, тем менее уверенно чувствует себя ребенок (подросток) среди сверстников, тем более он нуждается в психологической поддержке. Не получая ее в должной степени, он нередко прибегает к “химической” поддержке, которую ему охотно предоставляют торговцы наркотиками [16, 20 c.].

Нередко наркомании наблюдаются у подростков с высокими интеллектуальными возможностями, превосходящими зачастую интеллект большинства сверстников. При этом личность может развиваться в преморбидном периоде вполне гармонично, отношения в семье и со сверстниками могут быть достаточно благоприятными. Здесь речь идет о случаях, когда наркомания развивается как будто на фоне полного психологического и психиатрического благополучия. По мнению авторов, причиной начала наркотизации в этих случаях нередко служит “информационная недостаточность“ (близкая или тождественная психологическому понятию “сенсорная депривация”). Психологические механизмы начала наркотизации заключаются в том, что окружающие микросоциальные условия не предоставляют хорошо развитому интеллектуально индивиду достаточных оснований для эмоционального и интеллектуального насыщения. Процесс жизни в этих случаях воспринимается субъективно индивидом как “скучный”. Поиски насыщения эмоциональной сферы и повышения интеллектуальной нагрузки здесь нередко провоцируют потребление “интеллектуальных” наркотиков (кокаин) или синтетических опиоидов. Врач психиатр-нарколог в подобной ситуации нередко встречается с “идейными” наркоманами, интеллектуально воспринимающими наркотики как высшее благо [11, 114 c.].

Существенную роль в приобщении к потреблению ПАВ нередко играют детско-подростковые реакции подражания. По нашему мнению, в основе этих реакций могут иметь место различные особенности личности, большинство из которых перечислено в настоящем пособии.

Разумеется, в данном разделе мы перечислили не все психологические и психиатрические предикторы наркомании у несовершеннолетних. Данный вопрос до настоящего времени не является достаточно изученным и нуждается в дальнейшем исследовании. Однако, по нашему мнению, в настоящем пособии освещены основные аспекты вопроса о психологических и психиатрических причинах приобщения несовершеннолетних к потреблению наркотиков, которые могут заинтересовать практического врача.

В заключении данной части работы следует отметить, что в поле зрения врача психиатра-нарколога, работающего с несовершеннолетними больными наркоманиями, относительно редко попадают пациенты, обнаруживающие в преморбидном периоде:

Идиопатическую (“генуинную”) эпилептическую болезнь с судорожными стигматами , ранним началом и соответствующими изменениями личности.

Бредовые психозы.

Галлюцинаторные расстройства.

Склонность к систематическому злоупотреблению алкоголем.

Формирующиеся паранойяльные черты характера с гиперсоциальным радикалом.

Выраженные проявления “рафинированной” ипохондрии.

Синдромы странных увлечений или метафизической интоксикации (в понимании В.В. Ковалева) [12, 45-50 c.].