Систематическая десенситизация и имплозивные методики

Федеральное агентство по высшему образованию РФ

УГЛТУ

КАФЕДРА СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

 

Реферат по предмету: «Психодиагностика».

 

Тема: «Систематическая десенситизация и имплозивные методики».

Екатеринбург 2008.

П л а н.

1. Систематическая десенситизация.

1.1. Три этапа методики систематической десенситизации.

1.2. Систематическая десенситизация in vivo (в реальной жизни).

1.3. Оценка эффективности систематической десенситизации.

1.4. Факторы лечебного действия систематической десенситизации.

2. Имплозивные техники.

 

1. Систематическая десенситизация.

Теоретическое обоснование и создание этого метода связано с именем Дж. Вольпе. Как синоним нередко используется термин «систематическая десенсибили­зация». Метод основан на принципе реципрокного по-давления, который может быть сформулирован сле­дующим образом: страх может быть подавлен, если за­меняется активностью, которая антагонистична стра­ху. «Если в присутствии вызывающих тревогу стимулов может быть осуществлена реакция, подавляющая тре­вогу, то она ослабит связь между этими стимулами и реакцией тревоги».

При систематической десенситизации негативное поведение, тревога, напряжение замещаются позитив­но окрашенной реакцией, релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др. Поэтому ряд авторов называют систематическую десенситизацию техникой замещения.

К техникам замещения следует отнести и аверзивные техники. Их выделяют в особую подгруппу, по­скольку они замещают негативное, преимуществен­но с точки зрения окружения, но положительно окрашенное, приятное для пациента поведение, та­кое как алкогольная или лекарственная зависимость, девиантное сексуальное поведение и др.

Техники замещения показаны для работы с преувеличенными, нереалистическими негативными ре­акциями на объективно нейтральные или даже пози­тивные ситуации и объекты (неуправляемые тревога, страх, напряжение, отвращение, чувство потери контроля), но чаще всего они используются для работы с тревогой и страхами.

При систематической десенситизации клиент посте­пенно, систематически соприкасается с ситуациями, вызывающими страх, при адаптивном поведении, ко­торое несовместимо с тревогой. Пациент обучается ре­агировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным, десенсибилизированным по отношению к ним.

Работа с клиентом начинается с интервью. Интер­вью проводится в атмосфере, создающей и углубляю­щей взаимное понимание, раппорт (контакт).

Задачи интервью — проанализировать историю бо­лезни пациента, чтобы сделать понятным для обоих участников взаимодействия факторы, которые способ­ствовали и способствуют сохранению тревоги, стра­хов. Эта информация, проясняя модель болезни па­циента, также позволяет решить, какой из методов терапии страхов будет избран.

В процессе интервью согласовывается цель тера­пии, последовательность работы с определенными симптомами, определяется, с какими страхами в пер­вую очередь надо начать работу (эта задача актуальна при наличии у пациента полиморфных фобий).

Цель терапии — уменьшение тревоги или фобических реакций у клиента до уровня, позволяющего ему выполнение своих обязанностей. Поведенческий психотерапевт не ставит перед собой такие задачи, как реконструкция личности пациента, достижение им более высокого уровня эмоционального и психоло­гического функционирования и др. Эти задачи нахо­дятся вне компетенции поведенческого терапевта.

1.1. Три этапа методики систематической десенситизации.

В самой процедуре систематической десенситиза­ции можно выделить три этапа: овладение методи­кой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенси­тизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Остановимся на каждом этапе подробнее. Трениров­ка в мышечной релаксации проводится ускоренным темпом сравнительно с классической методикой Джекобсона и требует около 8-9 сеансов. Методика прогрес­сивной мышечной релаксации по Джекобсону предпо­лагает курс тренировки: с помощью концентрации внимания выработка способности улавливать чувство напряжения в мышцах, когда оно имеется, и чувство мышечного расслабления, а также снижение порога восприятия этих противоположных состояний мышц; обучение произвольному расслаблению напряженных мышечных групп, даже если напряжение в них незна­чительно. Для облегчения решения этих задач все мышцы тела делятся на 16 групп, Предоставляется инструкция, помогающая добиться напряжения мышц данной группы.

1.   Доминантная кисть и предплечье: максимально сожмите кулак.

2.   Доминантное плечо: максимально надавите лок­тем на подлокотник, вызовите напряжение в двугла­вой мышце плеча.

3.  Недоминантная кисть и предплечье.

4.  Недоминантное плечо.

5.   Мышцы верхней трети лица: поднимите брови как можно выше.

6.  Мышцы средней трети лица: сведите как мож­но сильнее глаза к носу и максимально наморщите нос.

7.  Мышцы нижней трети лица: максимально сожмите челюсти и отведите углы рта назад.

8.  Мышцы шеи: наклоняйте подбородок к груди и в то же самое время препятствуйте этому, напрягая задние мышцы шеи.

9.  Грудь, мышцы надплечий и спины: максимально сведите лопатки вниз и к середине.

10. Мышцы живота: напрягите максимально все мышцы брюшного пресса, как будто вас сейчас ударят в живот.

11. Доминантное бедро: максимально напрягите передние и задние мышцы бедра.

12. Доминантная голень: максимально подтяните на себя ступню и разогните большой палец ступни.

13. Доминантная ступня: согните ступню внутрь, одновременно согните пальцы ступни.

14. Недоминантное бедро.

15. Недоминантная голень.

16. Недоминантная ступня.

Упражнения начинают с приобретения навыков дифференциации состояний максимального напряже­ния и возникающего вслед за этим физиологическо­го расслабления. Упражнения обычно проводят в удоб­ном наклонном кресле, иногда лежа на кушетке или даже на полу на матах. Положение тела должно быть таким, чтобы избежать напряжения отдельных мышечных групп, например, мышц спины. Все мешаю­щее сосредоточению (галстук, тугой пояс, часы, обувь) должно быть устранено. Психотерапевт начинает уп­ражнение с 1-й мышечной группы. В течение 5-7 се­кунд пациент максимально напрягает мышцы, затем полностью их расслабляет и в течение 30-45 секунд сосредоточивает внимание на возникающем расслаб­лении. В процесс занятий на напряжение - расслаб­ление психотерапевт помогает пациенту сосредото­читься на этом ощущении, особенно при групповых занятиях. Например: «Сконцентрируйтесь на мыш­цах правого предплечья и кисти, максимально сожмите кулак... Заметьте, как напряглись мышцы и в ка­ких мышцах существует напряжение… Теперь рас­слабьте мышцы, постарайтесь полностью расслабить мышцы... улавливайте, как они расслабляются все больше... сконцентрируйтесь на приятном чувстве расслабления... Заметьте, как параллельно развива­ется расслабление и успокоение»,

Упражнение для одной группы мышц может быть повторено несколько раз, пока пациент не почувству­ет полного расслабления. Затем переходят к следующей мышечной группе. В конце упражнения несколько минут можно отвести достижению полного расслабле­ния всего тела. После занятий врач отвечает на вопро­сы пациентов.

Для успешного овладения методикой пациент дол­жен выполнять упражнения самостоятельно в тече­ние дня дважды, затрачивая на каждое упражнение по 15-20 минут. Последние упражнения лучше про­водить в постели перед сном (табл. 1).

По мере приобретения навыка в расслаблении мы­шечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно все более исполь­зуется метод воспоминаний. Пациент научается разли­чать напряжение в мышцах, припоминая, как запечат­лелось у него в памяти расслабление в этой группе мышц, и снимать его, сначала несколько усиливая на­пряжение в мышцах, а потом — без дополнительного напряжения.

Описанный выше вариант методики Джекобсона получил название активной прогрессивной мышеч­ной релаксации, поскольку при нем релаксация до­стигается через мышечное напряжение.

В последнее время все чаще используется другой вариант методики —пассивная мышечная релакса­ция. При нем мышечное напряжение практически не используется.

Техника заключается в следующем. Пациент зани­мает удобную позу, сидя на стуле, закрывает глаза, расслабляет все мышцы тела. Запрещается перекрест рук и ног. Если он ощущает напряжение мышц в ка­кой-либо области, то предлагается напрячь эту группу мышц и через предварительное напряжение достичь расслабления мышц. Потом проверить правильность по­ложения языка в полости рта. Он должен быть расслаб­лен и не касаться стенок полости рта.

Таблица 1

Примерная схема проведения занятий по методике Джекобсона

№ занятий	'Группы мышц	Средняя длительность занятия
1,2,3 4, 5 6, 7 7, 8	16 мышечных групп 7 мышечных групп 1. Доминантная кисть, предплечье, плечо 2. Недоминантная кисть, предплечье, плечо 3. Мышцы лица 4. Мышцы шеи 5. Грудь, надплечье, спина и живот 6. Доминантное бедро, голень, ступня 7. Недоминантное бедро, голень, ступня 4 мышечные группы 1. Обе руки (кисть, предплечье, плечо) 2. Мышцы лица и шеи 3. Грудь, надплечье, спина и живот 4. Обе ноги Повторение занятий с четырьмя мышечными группами	45-60 мин 20-30 минут 10-15 минут 10-15 минут

Далее пациент должен установить свободное, спо­койное дыхание. Ему не навязывают какое-либо фик­сированное соотношение между 4 фазами дыхания (вдохом, задержкой, выдохом, задержкой), он дышит спокойно, не спеша. После успокоения дыхания па­циенту предлагается отбросить все посторонние мыс­ли, если они есть, представить, как вместе с выдыха­емым воздухом они покидают его и вместе с ними его покидает напряжение.

Затем пациенту необходимо сконцентрироваться на ощущениях, возникающих в носу при дыхании, ощу­щении прохлады при вдохе и тепла при выдохе, сде­лать 10-42 вдохов и выдохов, ярко прочувствовать эти ощущения тепла и прохлады.

Потом надо обратить внимание, как эти ощущения могут опуститься по дыхательным путям до уровня щитовидной железы. Если у пациента появились чет­кие ощущения прохлады и тепла в этой области, то он должен полностью сфокусироваться на области щито­видной железы, представить, будто он начинает дышать через эту область, как будто его нос, через который он обычно осуществляет дыхание, переместился в область щитовидной железы, сделать 10-12 вдохов и выдохов, ярко прочувствовать ощущение прохлады при вдохе и тепла при выдохе в этой области. Далее переместить внимание на область солнечного сплетения и начать дышать через нее. Также хорошо ощутить прохладу в этой области при вдохе и тепло при выдохе.

Затем пациент кладет руки на колени ладонями вверх и представляет, что он дышит через ладони, также ощущая прохладу при вдохе и тепло при выдо­хе. Потом дыхание осуществляется через стопы. После чего ему предлагается мысленным взором просмот­реть все тело и отметить, не задержались ли где-ни­будь остатки напряжения. Если таковые будут обна­ружены, пациенту необходимо сконцентрироваться на них и представить, как через это место (исключая области сердца и головы) осуществляется дыхание.

Данный вариант методики осваивается относительно быстро. Овладение этой техникой дает возможность пациенту использовать дыхание для расслабления и снятия напряжения при проведении систематической десенситизации, а также в повседневных ситуациях.

Следующий этап методики — составление иерархии ситуаций, вызывающих страх.

Практическое значение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, иерархия делает лестницу доступной для подъема.

Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будемработать, страхе, который вы реально испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100 (10) баллов. А теперь подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы спокойны и поставьте 0 бал­лов. Затем вспомните ряд других конкретных ситуа­ций, в которых вы испытали этот же страх, но друго­го уровня.

Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Спи­сок ситуаций должен быть достаточно длинным, что­бы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100- или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное пе­реживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконст­руированной).

Составление иерархии ситуаций страха в ряде слу­чаев может быть очень быстрой процедурой. Это бы­вает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр также легко выделяется, например, страх пауков — с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чем по одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам. Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще его интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций - это чаще всего субъективная шкала страха. Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий пред­ставлены ниже.

Фобии, связанные но смертью,

1.   Нахождение рядом с гробом покойника — 100.

2.   Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба— 90.

3.   Участие в похоронах на отдалении от гроба— 80.

4.  Получение известия о смерти молодого челове­ка от сердечного приступа — 70.

5.   Проезд мимо кладбища (в зависимости о рассто­яния) — 55-65.

6.   Столкновение с похоронной процессией — 40-50.

7.   Столкновение с человеком, несущим похорон­ный венок — 30-40.

8.  Получение информации о смерти пожилого че­ловека — 25.

9.  Посещение больницы — 20.

10. Проезд или проход мимо больницы — 10.

11. Столкновение с санитарным транспортом — 5.

В связи с тем, что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызы­вающих выраженный страх.

Ранжирование ситуаций по степени испытывае­мого страха желательно проводить вместе с врачом. В случае если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определеннымбаллом, надо предложить пациенту еще раз вспом­нить и записать ситуации, которые будут сопровож­даться страхами такого уровня (например, при про­пуске в шкале 5 и 6 баллов, примерно оцениваемые в 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.

Собственно десенситизация — третий этап мето­дики.

Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъяв­ления проблемных ситуаций. Чаще всего информа­ция о тревоге дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обрат­ной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент инструктируется о необходимости сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.

Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и рас­слабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки, или лежащим в постели в состоянии полного расслабления, или си­дящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тре­вогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления кон­трольных сцен используется для облегчения вообра­жения проблемных ситуаций из списка.

Цикл начинается с представления цервой, ситуации из списка. Пациент представляет ситуацию 5 - 7 секунд. Далее следует расслабление в течение 30 секунд. Потом пациент дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указатель­ный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 секунд, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает предъявление ситуации, расслабле­ние. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей, бо­лее трудной ситуации из списка.

В течение одного занятия пациенту дается 2-4 си­туации из списка.

Если при переходе к более трудной ситуации из спис­ка у пациента вновь возникает тревога, то продолжают работать и заканчивают сеанс на успешной сцене.

Пациент инструктируется воображать сцену как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой ре­лаксации. Чтобы облегчить представление сцены, те­рапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максималь­но наполнить цветом и светом, как будто она нахо­дится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Обучение умению включать наибольшее число модаль­ностей восприятия для восстановления наиболее пол­ного образа сцены обычно проводится на контрольных сценах. Если эта задача решена на контрольных сце­нах, то представление сцен, вызывающих страхи, про­текает без особых трудностей.

Средняя продолжительность сеанса около 30 ми­нут. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, которые возникают у пациента. Частота сеансов — в среднем 2 раза в неделю.

Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы, напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, сцене, которая успешно преодолена.

В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.

Систематическая десенситизация может проводиться в группе. Тогда все осваивают прогрессивную мышечную релаксацию в группе. После составления индивидуальных списков иерархии ситуаций, вызывающих страх, составляется список групповой иерархии ситуаций, вызывающих страх. При работе на третьем этапе при предоставлении сцен терапевт ориентируется на «слабейшего» члена группы. Если невозможно составить список иерархии всей группы, то каждый член группы работает со своим списком.

Окончание сеанса обычно проводят стандартным путем. Терапевт предлагает клиентам расслабиться как можно полнее. Побыть в этом состоянии, пока не последует команда открыть глаза (например, «постарайтесь оставаться в таком состоянии покоя и рас­слабления, пока я не сосчитаю до 5; когда я сосчитаю до 5, откройте глаза, ощущая себя спокойным и от­дохнувшим, 1 — приятное чувство покоя, 2 — при­ятное чувство спокойствия и восстановления сил, 3 — очень приятное чувство спокойствия, 4 — чувство глу­бокого восстановления сил, 5 —открыть глаза».