Оценка эффективности систематической десенситизации

1.3. Оценка эффективности систематической десенситизации.

Клиенты оценивают систематическую десенситизацию (десенсибилизацию) как весьма приемлемую форму терапии. Такая оценка связана с тем, что они погружаются в ситуации страха только до уровня, при котором они чувствуют себя комфортно.

Систематическая десенситизация может приме­няться при широком круге фобий, однако есть огра­ничения в ее использовании. Если тревога и страх связаны с реальным дефицитом определенных навы­ков, охраняют человека от дезадаптивного поведения, то прежде чем приступать к систематической десен­ситизации, пациент должен освоить соответствующие навыки, например, при страхе знакомства.

Систематическая десенситизация оказалась эффек­тивной для решения таких проблем, как боязнь экза­мена, страх выступления перед аудиторией, соци­альные тревоги и страхи, сексуальные нарушения;

Систематическая десенситизация эффективна при лечении разнообразных фобических состояний. Этот метод демонстрирует меньшую эффективность для уп­рочения нового адаптивного или изменения дезадаптивного, поведения.

Систематическая десенситизация в классическом варианте больше подходит для работы со взрослыми. Для применения этого метода у детей нужны опреде­ленные модификации.

1.4. Факторы лечебного действия систематической десенситизации.

Многочисленные исследования посвящены вопро­су о том, какие факторы лечебного действия опреде­ляют эффективность данного метода, какие из них являются необходимыми и достаточными для эффек­тивного проведения систематической десенситизации.

Исследователи отвечали на этот вопрос, последова­тельно исключая из метода и сравнивая эффективность такой усеченной техники с полной процедурой систе­матической десенситизации. Если эффективность ока­зывалась сравнительно одинаковой, то исключенные условия оценивались как несущественные.

Эти исследования показали, что необлигатными компонентами техники являются постепенное прибли­жение к ситуации, вызывающей страх, заместитель­ное поведение во время сеанса (например, релаксация), хотя они являются важными факультативными компо­нентами процедуры. В сравниваемых группах было по­казано, что систематическую десенситизацию можно начинать с предъявления наиболее стрессовых ситуа­ций из списка, при этом эффективность такой сокра­щенной процедуры существенно не уступает полной процедуре. Также было показано, что систематическая десенситизация без мышечной релаксации может быть столь же эффективна, как и полная процедура.

Критическим компонентом систематической десен­ситизации является столкновение с ситуацией, вы­зывающей страх (в воображении или в реальной жиз­ни) без испытания реальных негативных последствий. Однако в реальной практике факультативные компоненты включаются в технику, поскольку дают пациенту большее ощущение контроля и позволяют легче преодолеть ситуации, когда из-за сильного страха и испытываемых негативных эмоций возникает же­нив прекратить терапию.

Другими достаточно значимыми факторами лечебного действия методики оказались: контакт с терапевтом, соответствие поведения терапевта ожидай ям клиента и некоторые другие.

2. Имплозивные техники.

Если при систематической десенситизации столкновение с ситуацией, вызывающей страх, происходит постепенно, то в имплозивных методиках подчеркивается ценность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, вызывающей страх, чем оно длительнее, чем интенсивнее эмоция страха, сопровождающая это стол­кновение, тем больше оснований назвать эту процеду­ру имплозивной.

В практической работе отнесение той или иной методики к имплозивной процедуре наводнения или де­сенситизации во многих случаях является условным. Все методики подобного рода можно представить в виде континуума, народном полюсе которого нахо­дится систематическая десенситизация, на другом на­воднение. Параметры, по которым различаются эти полюса, следующие:

—быстрая или медленная конфронтация (столк­новение) со стимулом, вызывающим страх;

—возникновение интенсивного или слабого страха;

—длительность или кратковременность столкно­вения.

При методике наводнения замещающее страх по­ведение (например, мышечная релаксация) не используется, поэтому пациент не нуждается в освоении методики прогрессивной мышечной релаксации.

Методика собственно наводнения состоит в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной си­туацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (на­пример, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обмо­рок больного с агорафобическим синдромом и т. д.). Для этого пациент должен находиться в этой ситуа­ции как можно дольше и испытывать как можно бо­лее сильную эмоцию страха.

Методика наводнения эффективна только при вы­полнении ряда условий. Во-первых, пациенты, имеющие органическую патологию, которая может резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоциональ­ного стресса, не должны подвергаться лечению с помо­щью этой методики (например, больные с ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой и др.). Во-вторых, с самого начала лечения пациент должен стать активным его участником. Ответственность за выбор именно этого метода лечения принимает сам пациент. Для этого перед началом лечения он должен получить необходимую информацию о механизмах дей­ствия этого метода, о причинах длительности его стра­ха. Обсуждаются конкретные задачи, которые пациент соглашается реализовать, возможная интенсивность конфронтации со стимулом, вызывающим страх; пре­имущества быстрой или постепенной конфронтации применительно к данному конкретному пациенту. Должна быть исключена возможность механизмов скрытого избегания. Так, при столкновении с реаль­ной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир фантазий или в постороннюю активную деятель­ность. Например, он рассказывает, что во время поез­дки в транспорте старается думать о чем-нибудь при­ятном или о каких-либо важных делах, которые ему предстоит сделать, весь уходя в эти размышления. Или, если поездка происходит с кем-нибудь, то он вступает в разговор, требующий внимания и сосредоточения. Во всех этих случаях пациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги и страха. Пациенту должно быть объяснено, что скрытое избегание, снижение субъективного уровня страха подкрепляет это избега­ние. Механизм здесь близок к тому, который форми­рует страх и фобию (поведение избегания приобрета­ется и подкрепляется на основе редукций страха, приобретение ответа избегания подкрепляет поведение, избегания). Пациент должен быть также предупреж­ден о том, что в процессе пребывания в ситуации стра­ха он должен испытать несколько волн прилива стра­ха и оканчивать тренинг, испытывая снижение уровня страха.

Проведение методики наводнения требует настой­чивости со стороны терапевта, последовательности и планомерности при выполнении. Присутствие тера­певта является обязательным при первых погруже­ниях в ситуацию страха. Оно выполняет функцию облегчающего страх фактора, подобно замещающему поведению при систематической десенситизации.

С начала лечения члены семьи должны также быть ознакомлены с его задачами и участвовать в их реа­лизации, и уж во всяком случае не противодейство­вать лечению. Обязательным является письменное фиксирование самостоятельных тренировок в перио­ды между сеансами, выполняющимися в присутствии медицинского персонала. Если тренировки проводят­ся с группой пациентов, имеющих сходную симпто­матику, то следует максимально использовать эффект моделирования.

Имплозия — это методика наводнения в воображе­нии. В отличие от систематической десенситизации при проведении имплозии не нужно осваивать мето­дику Джекобсона. Пациенту предлагается сразу по­грузить себя (вообразить) в наиболее страшные ситуации в течение максимально длительного периода. Цель имплозивной терапии состоит в том, чтобы вы­звать интенсивный страх, который приведет к умень­шению страха в реальной ситуации. Угасание страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся страхом, посколь­ку теперь эта ситуация не приводит к последствиям, вызывающим страх. При этой методике врач актуа­лизирует в воображении больного стимул или его символический заменитель, на который зафиксировался страх, заставляет больного длительно сталкиваться с ним, однако без сопровождения другими стимулами (последствиями), подкрепляющими страх.

Техника имплозии включает несколько этапов. На первом диагностическом этапе составляется иерархия страхов. Больному объясняют механизм лечебного дей­ствия метода, подчеркивается важность его активного участия в лечении. Он должен будет представлять в воображении ряд сцен, в которые ему нужно макси­мально вовлечься эмоционально, как можно точнее представить ситуацию или объект зрительно, почув­ствовать его осязательно, вспомнить звуковые и другие характеристики ситуации или объекта, вызвавшего страх. Второй этап — это представление ситуаций (соб­ственно имплозия). Больной представляет ситуации, вызывавшие ранее наибольший страх. Об уровне вов­леченности больного и вследствие этого об интенсив­ности испытываемого им страха врач делает заключе­ние на основании наблюдения за поведением пациента. Сильный страх вызывает моторную активность: общее напряжение мышц всего тела и отдельных мышечных групп, например, жевательной мускулатуры, ограни­ченные движения или сокращения каких-либо мышц, мимические реакции и т. д. Кроме того, могут наблю­даться вегетативные реакции (сосудистые реакции на лице, потливость), сердцебиение, улавливаемое по пульсации каротид, височных артерий и т. д. Задача психотерапевта — поддерживать достаточно интенсивный уровень страха. Если уровень тревоги снижается, то врач вводит дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх. Это вмешательство врача повторяется в течение сеанса несколько раз и до тех пор, пока уровень тревоги существенно не будет снижаться. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы поддерживать высокий уровень тревоги в течение 40-45 минут. После окончания процедуры обсуждают помехи, препятствовавшие значительной эмоциональной вовлеченности. Пациент получает самостоятельное задание на дом: проводить подобные тренировки один раз в день. В последующих сеансах могут использоваться в представлении другие ситуации, вызывающие страх, поскольку угасание уже проигранных ситуаций происходит убыстряющимся темпом. Обычно все лечение занимает несколько сеансов, после чего можно переходить к технике наводнения. Ниже, в качестве примера, приводим вербализацию, помогавшую поддерживать высокий уровень страха при страхе при страхе покраснения.

«Представьте себе ситуацию, когда вам предстоит выступление перед аудиторией... Вы видите полностью заполненный зал... слышите шум, гудение голосов... Объявлено ваше выступление... Вы идете к трибуне... Вы видите, как центрируете все больше внимание к себе... Вы уже на трибуне... Окружающие начинают разглядывать вас... Вы молчите... Вы видите ехидные улыбки некоторых... Часть публики начинает перешептываться... Некоторые люди показывают соседям пальцем на вас... Вы молча продолжаете стоять на трибуне... Напряжение в зале нарас­тает... Большинство перестало заниматься чем-то посторонним... Все пристально разглядывают вас... Начинается обсуждение вас... Кто-то смеется по ва­шему поводу... Вы слышите отдельные реплики от­носительно вас... Самые негативные оценки... Вы про­должаете молча стоять на трибуне... Зал начинает смеяться...»

Из других методик, близких к наводнению, следует указать на технику парадоксальной интенции. При этой методике пациенту предлагают прекратить «борьбу с симптомом» и умышленно вызывать или же увеличивать его. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к симптому своей болезни. Вместо установки пассивного типа: «Я не очень хочу, но попробую проверить реальность своих опасений», —пациент переводится на иную установку: «Я хочу активно наступать на свой страх. Каждое проявление симптома для меня желательно, так как дает возможность проверить реальность моих страхов, проверить себя в действии». В. Франкл, автор этого метода, предлагал усилить активный характер установки еще и тем, что больной должен как следует разозлиться на свой сим­птом, как на нечто мешающее получению удовлетво­рения от жизни. «Пусть я умру сейчас десять раз, но я буду смеяться над своими симптомами». Измене­ние отношения к своей болезни, изменение представ­ления больного о своих возможностях — важнейшие механизмы действия этой техники.

Методика вызванного гнева использует гнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх — это эмоции, ко­торые не могут длительно сосуществовать одновре­менно, так как активизируют различные физиологи­ческие структуры. Методика проводится по типу десенситизации in vivo, но когда пациент начинает чувствовать появление страха, его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили, или в окруже­нии его произошло нечто такое, что вызвало у него сильный гнев.

Общая оценка методик наводнения, имплозии и других сходных техник. Применение этой группы тех­ник дает высокие результаты. Однако они применя­ются сравнительно редко. Это вызвано несколькими причинами. Использование этих методик сопряжено с переживаниями отрицательных эмоций пациентом поэтому уже на этапе получения информации об этих техниках многие пациенты отклоняют их.

Эти методики требуют полного прохождения процедуры, в противном случае есть потенциальная опасность сделать пациента еще более тревожным испытывающим еще более сильные страхи, чем прежде. Прерывание лечения закрепляет или даже усиливает реакцию избегания столкновения с объектом или ситуацией страха. Полная процедура этих методик предполагает прохождение пациентом этапа усиления страхов и тревоги и часть клиентов прерывает лечение именно на этом этапе.

В некоторых случаях неэффективность методик может быть связана с установкой терапевта не причинять клиенту дополнительных неприятных переживаний, в связи с чем его настойчивость и требовательность оказываются недостаточными.

Список используемой литературы.

1. Федоров А. П. Когнитивно – поведенческая психотерапия. – СПб: Питер, 2002.

2. Немов Н. И., Психодиагностика личности: Теория и практика. -
М.: Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС, 2001г.

3. Первин Л., Джон О., «Психология личности: Теория и исследования, - М.: Аспект пресс, 2000г.