Лікувальна фізична культура при захворюваннях і травмах переферичої нервової системи

3.  Лікувальна фізична культура при захворюваннях і травмах переферичої нервової системи

Основним завданням ЛФК при захворюваннях і травмах периферичної системи є:

·  поліпшення кровообігу і трофічних процесів у осередку ураження з метою профілактики зрощень і рубцевих змін, для ліквідації або зменшення вегетативно-судинних і трофічних розладів (це сприяє регенерації нерва);

·  зміцнення паретичних м’язів і зв’язкового апарату, ослаблення м’язової дистонії, що сприяє запобіганню або усуненню м’язових контрактур і туго рухливості в суглобах;

·  удосконалення замісних рухів і їх координації; боротьба з такими порушеннями, як обмеження рухливості хребетного стовпа і його скривлення;

·  загально оздоровлюючий і загальнозміцнювальний вплив на організм хворого з метою повернення працездатності.

При ураженнях периферичних нервів ЛФК здійснюється за трьома періодами.

І період – період гострого і під гострого стану – триває 30–45 днів з моменту травми. Завдання ЛФК у цьому періоді:

ü  виведення хворого з тяжкого стану, підвищення психічного тонусу, загальнозміцнювальний вплив на організм;

ü  поліпшення лімфо- і кровообігу, обміну речовин і трофіки в зоні ураження, розсмоктування запального процесу, профілактика утворення спайок, формування м’ясного еластичного рубця (при травмі нерва);

ü  зміцнення периферичних м’язів, зв’язкового апарату, боротьба з м’язовою атрофією, запобігання контрактурами, хибним положенням і деформаціям;

ü  посилання імпульсів на відновлення втрачених рухів;

ü  поліпшення роботи органів дихання, кровообігу, виділення й обміну речовин в організмі.

Заняття ЛФК у І періоді проводять 1–2 рази на день з інструктором і 6–8 разів на день самостійно (комплекс вправ підбирається індивідуально). Тривалість занять з інструктором – 20–30 хв., самостійних – 10–20 хв.

ІІ період починається з 30–45 дня і триває 6–8 міс. Із моменту травми або ураження периферичного нерва.

Завдання ЛФК у цьому періоді:

ü  зміцнення паретичних м’язів і зв’язкового апарату, боротьба з атрофією і в’ялістю м’язів ураженої ділянки, а також тренування м’язів усієї кінцівки;

ü  відновлення повного обсягу, координації, спритності, швидкості виконання активних рухів в ураженій ділянці, а за неможливості – максимальний розвиток компенсаторних рухових навичок;

ü  запобігання розвитку хибного положення ураженої ділянки пов’язаних із ним супровідним порушенням в організмі (порушення постави, ходи, кривошиї тощо).

Заняття ЛФК у ІІ періоді проводять 1–2 рази на день з інструктором і 4–6 разів на день – самостійно 9індивідуальний комплекс). Тривалість занять з інструктором – 40–60 хв., самостійних – 25–30 хв.

ІІІ період – остаточного відновлення всіх функцій ураженої ділянки й організму в цілому. Він триває до 12–15 міс. Із моменту травми.

Завдання ЛФК цього періоду:

ü  остаточне відновлення всіх рухових функцій ураженої ділянки й організму в цілому;

ü  тренування високодиференційованих рухів у складній координації, швидкості, силі, спритності, витривалості;

ü  відновлення складних трудових процесів і загальної працездатності.

Заняття ЛФК проводять у ІІІ періоді один раз з інструктором і 4–5 разів – самостійно (виконується комплекс вправ, призначених лікарем або інструктором ЛФК). Тривалість занять з інструктором – 60–90 хв., самостійних – 50–60 хв.

Лікувальну гімнастику в воді проводять у всіх періодах лікування. Температура води – 36–37 °С. При ушкодженні периферичних нервів верхньої кінцівки тривалість заняття у І періоді – 8–10 хв., у ІІ – 15 хв., у ІІІ – 20 хв.

Для вироблення імпульсів на активні рухи у паретичній мускулатурі співдружньо обома руками виконуються різноманітні рухи пальцями (розведення, згинання, зіставлення всіх пальців із першим пальцем, «пазурі», «щиглики» та ін.), захоплювання пальцями великих гумових і пластмасових предметів (м’яча, губки та ін.); усілякі вправи для променезап’ясного суглоба, включаючи пронацію і супінацію.

До кінця І періоду й у ІІ періоді активні вправи паретичною рукою доповнюються, направляються здоровою рукою хворого. У ІІІ періоді у воді виконують вправи на розвиток хвату (наприклад, паретичною рукою затиснути і намагатися утримати рушник, а здоровою – вирвати його та ін.), на захоплювання дрібних предметів і утримання їх, тобто на подолання опору. При ураженні периферичних нервів нижньої кінцівки тривалість заняття у І періоді – 10 хв., у ІІ – 15 хв., у ІІІ – 25 хв.

По можливості фізичні вправи бажано виконувати в басейні. У І періоді приділяють велику увагу посиланню імпульсів на вироблення активних рухів у паретичній мускулатурі разом зі спів дружніми рухами здоровою ногою, а також за допомогою рук хворого. Вправи виконують у ванні або басейні у вихідному положенні сидячи, в опорі на п’яту на всю стопу. Багато часу слід приділяти рухам у гомілковостопному суглобі в усіх напрямках.

У ІІ і ІІІ періодах ці рухи доповнюють вправами з предметами, на м’ячі (прокочування м’яча, кругові рухи), на гімнастичній палиці, у ластах, у різних варіантах ходьби (на всій стопі, на носках, на п’ятах, на зовнішньому і внутрішньому краях стопи), з гумовим бинтом (його утримує сам хворий або методист), плаванням з участю ніг. При оперативному втручанні ЛФК у воді призначається після зняття швів.

При будь-якому ураженні периферичних нервів активні рухи (особливо при перших їх проявах) виконують у мінімальному дозуванні: 1–2 рази – у І періоді, 2–4 рази – у ІІ і 4–6 разів – у ІІІ. Якщо м’яз перенапружуватиметься, він втратить на кілька днів здатність активно скорочуватися і відновлення активних рухів відбуватиметься уповільнено. Тому активні рухи виконують у мінімальному дозуванні, але повторюють кілька разів протягом заняття.

При будь-якому ураженні периферичних нервів із метою запобігання виникненню контрактур, хибних положень і деформацій обов’язково накладають фіксуючу пов’язку, яку знімають на період занять. Інструктор ЛФК на кожному занятті пасивно розробляє всі суглоби паретичної кінцівки в усіх можливих напрямках.

Якщо при ураженні периферичних нервів нижньої кінцівки спостерігається звисання стопи, велику увагу приділяють вправам, які покликані навчити хворого правильній опорі на ногу і ходьби. Звисаючу стопу обов’язково фіксують спеціальним ортопедичним черевиком або еластичною тягою до звичайного взуття. Перш ніж вчити хворого ходити, треба навчити його правильно стояти, спираючись на хвору ногу і використовуючи додаткову точку опори (спинку стільця, милиці, ціпок); потім навчити ходьби на місці, ходьби х двома милицями і тільки потім – без опори.

Лікування уражень периферичних нервів здійснюється у стаціонарі, амбулаторно, у санаторіях, на курортах і має комплексний характер. На всіх етапах у комплекс лікувальних процедур входять ЛФК, масаж, електростимуляція паретичних м’язів, лікувальна гімнастика у воді, фізіотерапія і медикаментозна терапія.

Механізм лікувальної дії фізичних вправ при захворюваннях і травмах периферичних нервів різноманітні. У першу чергу забезпечують загально стимулюючий вплив. В умовах стаціонару цього досягають за допомогою гігієнічної та лікувальної гімнастики, у санаторно-курортних умовах при відповідних показаннях можна також, крім того, використовувати прогулянки, деякі спортивні вправи, спортивні ігри.

Лікувальна фізкультура сприяє відновленню провідності нерва, поліпшенню рухів та інших функцій, порушених патологічним процесом, розгальмуванню ділянок нерва, що перебувають у стані пригнічення, і стимулює процеси регенерації. Вправи поліпшують місцеву трофіку і запобігають утворенню вторинних деформацій. При необоротних ураженнях периферичних нервів спеціальні вправи забезпечують формування рухових компенсацій. Передумовою цього є пластичність нервової системи.

Протипоказане застосування фізичних вправ у період різко вираженого больового синдрому.

Основними вимогами методики ЛФК при захворюваннях і травмах периферичних нервів є: розвиток рухливості в суглобах, підвищення тонусу всього організму і формування навичок прикладного значення.

Під час занять особливо уважно слід стежити за появою довільних рухів, добираючи оптимальні вихідні положення, і прагнути підтримувати розвиток наявних активних рухів. Для цього призначають вправи на скорочення паретичних м’язів і розтягування їх антагоністів. Слід звертати увагу на розвиток необхідних рухових навичок (ходьба, біг, уміння писати, брати, утримувати і кидати дрібні предмети). З цією метою рекомендується застосовувати пасивні й активні рухи для відновлення працездатності паретичної м’язової групи; поступово переходити до вправ, виконуваних зі зростаючим зусиллям за рахунок обтяження снарядами (гімнастичною палицею, булавами, медболом), вагою тіла, за рахунок опору іншого партнера на заняттях (хворого, інструктора); спеціальні вправи комбінувати із загально розвиваючими.

При лікуванні хворих із в’ялими паралічами і парезами, що перебувають на постільному режимі, разом із вправами загально розвиваючого характеру виконують спеціальні вправи, що сприяють відновленню провідності нерва. Їх добирають відповідно до порушень іннервації тих чи інших м’язів, виявляючи це спеціальними дослідженнями. Наприклад, при ураженні променевого нерва показане розгинання руки в ліктьовому суглобі, розгинання кисті та пальців. Коли активне напруження відповідних м’язів відсутнє (параліч), використовують у посиланні імпульсу, виконувані ізольовано або у поєднанні з пасивними рухами, що сприяє поліпшенню кровопостачання і трофіки ураженого сегмента. У міру того, як параліч змінюється парезом, до заняття включають активні вправи, виконувані з полегшених вихідних положень, за яких коротшає довжина важеля і немає необхідності переборювати масу кінцівки. Одним із способів полегшення рухів є виконання їх локальній або загальній ванні.

Вправи слід виконувати дробними дозами: після активних скорочень ослаблених м’язів застосовувати вправи, що забезпечують активний відпочинок. Частину спеціальних вправ хворий повинен виконувати самостійно багаторазово протягом дня.

У зв’язку з відсутністю або обмеженням активних рухів і порушенням нормального співвідношення тонусу м’язів-антагоністів, при ураженні периферичних нервів легко формуються контрактури і туго рухливість у суглобах. Тому паралельно із вправами, що стимулюють відновлення активних рухів, необхідно використовувати вправи, що забезпечують збереження амплітуди пасивних рухів і запобігають утворенню деформацій. До них належать активні та пасивні вправи, виконувані у поєднанні з періодичною або постійною фіксацією паретичної кінцівки (найчастіше кисті або стопи) знімною лонгеткою або спеціальним апаратом у функціонально правильному положенні. При паралічах раціонально поєднувати вправи з електрогімнастикою, сутність якої полягає в тому, що хворий повинен виконувати вправи у посиланні імпульсу на рух паралельно зі скороченням м’язів, що відбувається під впливом подразнення електричним струмом.

Після переходу на палатний режим хворого, що страждає на параліч або парез нижніх кінцівок, навчають ходьби. Стопу, що відвисає, при цьому фіксують еластичною тягою або пов’язкою. Спочатку треба навчити хворого твердо і впевнено стояти, спираючись на хвору ногу, і ходити на місці, використовуючи додаткову опору (спинку ліжка, милиці, ціпок). Після цього, за необхідності додаткової опори, поступово переходять до ходьби з двома милицями, з однією милицею, з ціпком. У процесі занять постійно виправляють дефекти ходи. Дистанція ходьби поступово збільшується. Усі інші вправи виконують у цей період у вихідному положенні лежачи, сидячи і стоячи. Загальнорозвиваючі вправи ускладнюють. Дозування спеціальних вправ збільшують. Полегшені вихідні положення при виконанні активних рухів поступово змінюють на такі, що потребують подолання маси кінцівки. Наприклад, при слабких згиначах передпліччя активні рухи в ліктьовому суглобі спочатку виконують у горизонтальній площині, а потім – при опущеній руці. Пізніше використовують опір і обтяження.

Особливо велику увагу необхідно приділяти вправам, що відновлюють рухи кистей і стоп, які довше залишаються порушеними. Для відновлення рухів пальців рук використовують вправи з дрібними предметами та різні побутові рухи (перекладання сірників, застібання ґудзиків, зав’язування тасьми, шиття, в’язання, гра на музичних інструментах тощо), для зміцнення сили м’язів – стискання гумового м’яча, пружинного еспандера та інші вправи. Для відновлення функцій дистальних сегментів нижніх кінцівок рекомендуються активні рухи в гомілковостопних суглобах у положенні лежачи, сидячи і стоячи: зведення і розведення носків; піднімання на п’яти і на носки, спираючись руками на спинку ліжка; катання по підлозі набивного м’яча та ін.

Хворих, що самостійно пересуваються по палаті з додатковою опорою або без неї, переводять на вільний режим. Ходьбу в межах свого лікувального відділення хворий виконує як індивідуальне завдання. Дозування її поступово збільшують. У заняттях лікувальною гімнастикою разом із вправами, що мають загально розвиваючий характер, використовують спеціальні вправи, що сприяють відновленню обсягу і сили порушених рухів. Широко застосовують вправи з обтяженням і опором. Вихідні положення при виконанні спеціальних вправ можуть бути якими завгодно, оскільки компенсація нефункціонуючих м’язів більш сильними у цей період не протипоказана. Інтенсивність вправ може бути значною.

З метою підвищення ефективності занять і сприяння компенсації порушених функцій, ЛФК поєднують із самообслуговуванням і трудотерапією. Велике значення має постійний психотерапевтичний вплив на хворого у вигляді словесного підкреслення ефекту спеціальних вправ.

Необхідно поєднувати ЛФК із масажем. Масажують усю кінцівку і вибірково паретичний м’яз. Масаж може передувати вправам або застосовуватися після них (для якнайшвидшого зняття стомлення). Доцільно використовувати апаратний вібромасаж.

У санаторіях і на курортах фізичні вправи призначають, крім того, разом із бальнеологічною терапією. Форми ЛФК у цих умовах більш різноманітні. Використовують гігієнічну та лікувальну гімнастику, масові й спортивні ігри, елементи спорту і туризму. Це сприяє найшвидшій ліквідації залишкових порушень рухових функцій.

Ураження периферичних нервів частіше розвиваються внаслідок травматичного ушкодження, запального процесу, інфекції, авітамінозів, інтоксикації та порушення обміну речовин.

При травмах периферичних нервів можуть виникати струс, удар, частковий або повний розрив нервового стовбура. Струс нерва викликає порушення його функціональних властивостей, випадіння рухів звичайно короткочасні. Удар нерва призводить до стискання або часткового розтрощення його стовбура і більш стійких порушень функцій. Анатомічний розрив нерва є тяжким ураженням. Він супроводжується випадінням функції, різким зниженням тонусу іннервованих ним м’язів, м’язовою атрофією. Домогтися відновлення функцій при цьому в переважній більшості випадків можна тільки після зшивання нерва. При травмах нервових стовбурів, крім випадіння функцій, може відбуватися їх подразнення, що проявляється гіперестезією, болем, порушенням трофіки.

Якщо консервативне лікування хворих із травмами периферичних нервів не дає потрібного ефекту і провідність нерва не відновлюється, призначають операцію, щоб звільнити нерв від рубців, які його стискають (нейроліз), або зшити нерв (нейрорафія). Після операції заняття відновлюють на 2–4-й день. Це сприяє загоєнню тканин на місці втручання, утворенню рухливого, не спаяного з підлягаючими тканинами рубця і найшвидшому відновленню іннервації. Після зшивання нерва накладають гіпсову лонгету, яка фіксує руку чи ногу в положенні, при якому було зроблене зшивання.

На першому етапі лікування показані загальнорозвиваючі вправи, рухи кінцівкою, симетричною оперованій, статичне напруження і розслаблення м’язів під гіпсовою лонгетою, пасивні та, по можливості, активні рухи в дистальному, вільному від пов’язки відділі кінцівки, посилання імпульсів для скорочення м’язів, іннервованих зшитим нервом. На 3–4 тиждень після операції лонгету на час заняття можна знімати. У цей час рекомендується виконувати легкі активні та пасивні рухи в іммобілізованих суглобах. При досягненні нормальної амплітуди рухів перестають користуватися лонгетою.

Після виписування зі стаціонару необхідно продовжувати займатися ЛФК, використовуючи обов’язково пасивні рухи в суглобах, що поєднуються з посиланням імпульсів до скорочення зденервованих м’язів. З появою активних скорочень м’язів у заняття варто включати спеціальні вправи, що стимулюють відновлення функцій. Ці спеціальні вправи треба обов’язково поступово ускладнювати.

Якщо операцію не нерві неможливо здійснити або вона виявилася неефективною, необхідно за допомогою фізичних вправ сприяти формуванню рухової компенсації. Наприклад, при ураженні шкірно-м’язового нерва з випадінням функції двоголового м’яза плеча і збереженням функції плечопроменевого м’яза слід максимально зміцнювати останній, тому що він бере участь у згинанні передпліччя і при порушенні функції двоголового м’яза може частково його замінити. З метою найшвидшого вироблення компенсації потрібно виконувати (із допомогою) активні вправи в ліктьовому суглобі з різних, поступово ускладнюваних вихідних положень. Найбільш вигідним є положення пронації передпліччя. Після спеціального тренування функція кінцівки може значно поліпшитися.

Якщо компенсація за рахунок синергістів не може бути забезпечена, нерідко виконують реконструктивні операції: пересадження м’язів, анастомози нервових стовбурів. Найбільш розповсюдженими є: пересадження частини згиначів гомілки на розгиначі при паралічі чотириголового м’яза стегна, пересадження згиначів кисті на розгиначі при паралічі останніх, пересадження згиначів стопи на розгиначі при їх паралічі.

Показана ЛФК у доопераційному і післяопераційному періодах. До операції головне – максимально зміцнити м’язи, що підлягають пересадці, і навчити хворого ізольованого їх скорочення. Після операції важлива, щоб хворий якомога раніше засвоїв довільне напруження пересаджених м’язів. Для цього потрібно їх скорочення поєднати із симетричними рухами іншої кінцівки (при зоровому контролі).

У відділенні після травми терміни при залишкових рухових порушеннях рекомендуються заняття фізичною культурою і спортом з урахуванням рухових можливостей хворого. Необхідно періодично проходити курс санаторно-курортного чи амбулаторного (у поліклініці) лікування із широким використанням ЛФК та інших методів відновної терапії. Усі ці засоби, застосовувані в комплексі, допомагають виробити компенсації та поліпшують рухові функції, сприяючи соціальній реабілітації хворих.

Неврит може бути травматичного чи інфекційного походження. При запаленні нерва порушується його провідність, розриваються розлади рухів, чутливості. Для гострого періоду характерні болі в зоні іннервації та за ходом нерва. У подальшому довгостроково зберігається болісність при натисканні на нервові стовбури. Нервові волокна в місці ураження й дистальних стосовно нього відділах можуть при невритах піддаватися як оборотним, так і необоротним змінам.

Комплексне лікування хворих із невритами в першу чергу повинне сприяти ліквідації запальних явищ і відновленню нормальної провідності нервового стовбура. При задовільному стані хворого ЛФК призначають відразу після стихання гострих явищ. Використовують тонізуючі вправи і комбінують їх з рухами, що стимулюють відновлення провідності.

При множинних ураженнях нервових стовбурів, у результаті чого порушується рухова функція як кінцівок, так і тулуба, тяжко розмежувати вплив загально розвиваючих і спеціальних фізичних вправ. Усі виконувані пасивні рухи, імпульси до скорочення м’язів і активні їх напруження повною мірою забезпечують загальний позитивний вплив на організм хворого й у той самий час стимулюють відновлення функцій паретичних м’язів.

При постільному режимі більшість вправ виконується в положенні лежачи. У заняття включають пасивні вправи (повільні, з невеликою амплітудою й обмеженою кількістю повторень), посилання імпульсів до напруження м’язів, що не скорочуються, а також активні рухи, виконувані з полегшених вихідних положень або з допомогою. Крім того, деякі спеціальні вправи рекомендується виконувати кілька разів протягом дня самостійно. З поліпшенням стану хворого інтенсивність занять збільшують.

Для запобігання контрактурам і деформаціям необхідно постійно стежити за положенням кінцівок і періодично його змінювати. Зокрема, стопи варто фіксувати пов’язками або гіпсовими лонгетами під прямим кутом до гомілки.

Під впливом занять, а також спеціальних лікарських препаратів і фізіотерапевтичних процедур з’являються рухи в кінцівках, спочатку в проксимальних, а пізніше в дистальних відділах.

Як тільки хворий одержує можливість виконувати рухи в тазостегнових і колінних суглобах, його переводять у положення сидячи, потім у положення стоячи і навчають ходьби. Призначається палатний, а потім і вільний режим. Основні завдання ЛФК у цей період – подальше поліпшення порушених рухових функцій і формування компенсацій. Особливу увагу необхідно приділяти відновленню рухів у суглобах кистей, пальців і стоп, тому що при поліневритах вони звичайно найтриваліше залишаються порушеними. З цією метою рекомендується використовувати різні вправи з дрібними предметами, особливо ті, які хворий може виконувати самостійно. Якщо рухи в гомілковостопних суглобах тривалий час не відновлюються, необхідно носити ортопедичне взуття.

Неврит лицьового нерва може бути спричинений охолодженням, інфекцією (запальні явища в мигдаликах), ускладненням після оперативного втручання та ін. Головні ознаки ураження: паретична сторона обличчя стає в’ялою, порушується миготіння вік, не закривається або не цілком закривається око, груба асиметрія обличчя, рот перетягнутий на хворий бік, кут рота опущений, хворий не може насупити брови, наморщити чоло, мова стає невиразною, рухи губ на боці невриту відсутні, хворий скаржиться на сльозотечу і втрату смаку, часто мимоволі прикушує щоку на хворому боці.

Одним із найтяжчих ускладнень невриту лицьового нерва є розвиток контрактури у паралізованих м’язах, у зв’язку з чим поглиблюється носо-губна складка з хворого боку і звужується очна щілина. Інший вид ускладнень – поява спів дружніх рухів (синкінезій), мимовільне відтягування кута рота при спробі закрити око на тому ж боці, чи, навпаки, мимовільне закривання ока при піднятті кута рота.

Залежно від тяжкості захворювання триває від 2 тижнів до багатьох місяців і не завжди закінчується одужанням.

Відновно-компенсаторна терапія при невриті лицьового складається з комплексу послідовно проведених заходів: лікування положенням, навчання довільного розслаблення м’язів, диференційованого і, по можливості, ізольованого напруження окремих м’яз, довільного включення у мімічну гримасу двох і більше м’язів і т. п.

Таким чином, при ураженнях лицьового нерва лікувальна гімнастика базується на загальних принципах ЛФК і спрямована на найшвидше відновлення і компенсацію мімічних розладів.

Звичайно терапія таких хворих ґрунтується на концепції положення м’язів. Сутність її полягає в такому: однобічне порушення функції виключає смислові співдружні рухи і різко підсилює антагоністичну дію м’язів здорового боку, що призводить до постійного розтягування і подальшого ослаблення паретичних м’язів. Для зменшення недоцільних дій м’язів здорового боку (особливо при мімічних ситуаціях) необхідно, щоб основні з цих м’язів були не тільки фіксовані (лейкопластиром), але й трохи перетягнені в бік паретичних м’язів. Така лейкопластир на корекція м’язів обличчя полегшує пережовування їжі, запобігає витіканню рідини з рота, покращує мову.

Лікування положенням варто проводити тоді, коли хворий не спить. Тривалість перших сеансів – 1,5 год., наприкінці курсу лікування – 3–5 год. Лейкопластирні «маски» необхідно чергувати зі спеціальною лікувальною гімнастикою. Заняття проводяться тільки індивідуально, зміст їх залежить від стану хворого і патогенезу рухових порушень. На початку захворювання рекомендується застосовувати пасивні рухи, чергуючи їх зі спеціальним масажем обличчя і шиї (легкі прогладжування, розтирання вібрація за ходом гілочок нерва). Частіше цьому комплексу заходів передують фізіотерапевтичні процедури (гальванізація катодом місця виходу нерва, солюкс, діатермія і т.д.), що сприяє поліпшенню харчування і підвищенню провідності лицьового нерва.

Із спеціальних активних вправ рекомендуються такі: підведення й опускання надбрівної дуги, надування щоки без опору і з тиском на неї, закривання і відкривання ока, складання губ для свисту, висовування язика, висалювання зубів, піднімання та намощування брови («насуплювання»), утягування щоки при закритому роті і т.д. Спочатку ці вправи варто виконувати з допомогою, а потім самостійно перед дзеркалом до 5 разів на добу. При цьому необхідно стежити за правильністю їх виконання, у протилежному випадку можуть виникати патологічні умовно-рефлекторні зв’язки.

Активні вправи варто чергувати із вправами на розслаблення і легким масажем, щоб уникнути стомлення патетичних м’язів. Надалі хворому рекомендується 1–2 рази на день виконувати самомасаж після теплових процедур і активних вправ. Для цього великий палець кисті (на здоровому боці) треба закласти за щоку, злегка її розтягуючи, а рештою пальців кисті одночасно робити віялоподібні розминання м’язів щоки і кругового м’яза рота. З появою мінімальних активних рухів із боку окремих м’язових груп або їхніх волокон слід багато разів тренувати їх такими рухами, щоб закріпити і по можливості посилити отриманий ефект. Вправи для мімічної мускулатури варто чергувати із загальнозміцнюваними і дихальними. Останні мають особливо велике значення при порушенні мови.

Неврит ліктьового нерва розвивається при над виростковому переломі, пораненнях та інших травмах. При травмі нерва спостерігається розлад згинання кінцевих фаланг IV і V пальців, приведення великого пальця до вказівного; кисть набуває характерного положення: основні фаланги розігнуті, середні та кінцеві – зігнуті; порушуються такі рухи кисті, як письмо, шиття; настає атрофія міжкісткових м’язів, випадає тактильна і температурна чутливість у зоні іннервації, що часто супроводжується болем; нерідко розвивається розгинальна деформація п’ястково-фалангового зчленування, яку важко подолати.

Терапевтичні впливи складаються з чергування пасивних рухів із лікуванням положенням, активних зміцнювальних вправ для паретичних м’язів у поєднанні з направленим розслабленням збережувальних м’язових груп, теплових процедур. Активні розслаблюючі та зміцнювальні вправи найчастіше варто направляти на двосуглобні м’язи, тому що рухи у двох і більше суглобах дозволяють збільшити загальну кількість спеціальних вправ. Слід пам’ятати, що при розробці кінцівки треба уникати значного больового компонента; підводячи щоразу амплітуду руху до больової границі, порушувати її можна лише в незначних межах. Біль таїть у собі небезпеку виникнення рефлекторних контрактур, що призводять до значного підвищення тонусу м’язів в ураженій кінцівці, а це, в свою чергу, – до різкої згинальної або розгинальної контрактури кисті та пальців.

Неврит променевого нерва розвивається внаслідок травми, інфекції, інтоксикації (професійне захворювання у осіб, що тривало стикаються зі свинцем). При паралічі променевого нерва різких розладів чутливості, як правило, не буває, але кисть звисає, відсутні розгинання пальців і супінація передпліччя. Тривале перебування кисті у такому положенні призводить до розтягнення м’язів-розгиначів передпліччя і до контрактури м’язів, що згинають кисть. Хвору руку потрібно носити на широкій підтримуючій пов’язці, з накладеною на кисть і передпліччя лонгетою, що надає кисті положення можливого розгинання у променезап’ястковому суглобі, а пальцям – напівзігнуте положення. Лонгету протягом дня час від часу слід знімати.

Неврит (невралгія) сідничного нерва є, як правило, однобічним. Для захворювання характерні болі, зниження м’язової сили й обсягу рухів у суглобах хворої ноги, внаслідок чого хворому тяжко пересуватися самостійно. Нерідко спостерігаються атрофія м’язів, порушення судинних реакцій. Поява вимушеної пози внаслідок болю може бути причиною скривлення хребетного стовпа.

Ізольоване ураження малогомілкового нерва – гілки сідничного нерва – характеризується звисанням стопи при ходьби. При цьому хворий не може відвести стопу і підняти її зовнішній край. Щоб зробити крок, доводиться різко піднімати ногу, тому така ходьба зветься «півнячою». Для ураження великогомілкового нерва характерне випадання ахіллового рефлексу, кігтеподібне положення пальців стопи, атрофія ікро ножного м’яза, розлад чутливості у підошві на ахілловому сухожилку. Хворий не може піднятися на пальцях, не може стати на носок, розставити і звести пальці. Параліч міжпальцевих м’язів зумовлює кігтеподібне положення пальців.

При ураженнях малогомілкового і великогомілкового нервів накладають гіпсову лангету. На час занять лікувальною гімнастикою, масажем, вправами у воді, а також під час електростимуляції та фізіотерапевтичних процедур її знімають. Заняття лікувальною гімнастикою проводять 6–8 разів на день.

Під час занять лікувальною гімнастикою вихідні положення повинні бути максимально полегшеними, не викликати болів лежачи, напівлежачи на здоровому або хворому боці (залежно від характеру болю), стоячи з опорою.

Лікувальну гімнастику призначають після припинення гострих болів. Виконують елементарні вправи без зусиль, з обмеженою амплітудою рухів у суглобах хребетного стовпа й ураженої кінцівки. Зі зменшенням болів використовують прості активні рухи з елементами обтяження (приладом, масою тіла), ускладненням координації та вихідних положень. У другій половині курсу лікування рекомендуються вправи, спрямовані на зміцнення м’язів спини і розвиток правильної постави.

Приблизний комплекс фізичних вправ при ураженні сідничного нерва, що сприяє підготовці хворого до вставання

1.  В.п. – лежачи на спині. Натискання «по осі» ногою (ногами) на опору.

2.  В.п. – таке саме. Ротаційні рухи у тазостегнових суглобах.

3.  В.п. – таке саме. Відведення і приведення ноги в тазостегновому суглобі при «підвішеній нозі». Такий самий рух по поверхні, що не чинить опору.

4.  В.п. – лежачи на боці. Згинання і розгинання вільної ноги в тазостегновому суглобі.

5.  В.п. – таке саме. Стегно фіксоване руками методиста. Згинання і розгинання ноги в колінному суглобі.

6.  Перехід із положення в упорі на колінах у положення стоячи на колінах з опорою рукам и на спинку ліжка.

7.  В.п. – лежачи на спині. Піднімання ураженої ноги здоровою (хвору ногу за допомогою рук кладуть на коліно зігнутої здорової ноги).

8.  В.п. – стоячи на колінах з опорою на неї.

9.  В.п. – таке саме. «Ходьба» на місці з опорою однією ногою на підлогу, другою, зігнутою в колінному суглобі, – на ліжко.

10.  В.п. – таке саме. Перехід у положення стоячи на підлозі.

11.  Ходьба по палаті з опорою на спинку стільця з підтримкою методиста.

12.  Ходьба з однією милицею і з опорою на спинку ліжка.

13.  Ходьба з двома милицями.

14.  Ходьба без додаткової опори зі страховкою методиста.

Неврит стегнового нерва характеризується парезом або паралічем чотириголового м’яза стегна і кравецького м’яза. Активні рухи ноги різко обмежені, хворий не може зігнути і розігнути її в колінному суглобі, йому тяжко стояти, підніматися сходами, переходити з положення лежачи в положення сидячи. Неврит стегнового нерва можу супроводжуватися втратою чутливості, гострими больовими відчуттями за ходом його шкірної чутливості. На початку захворювання призначають пасивну гімнастику, масаж, лікувальну гімнастику у воді, а у міру відновлення – активні рухи. Зі спеціальних фізичних вправ найбільш ефективними є вправи у розгинанні гомілки, приведенні стегна, перехід із положення лежачи у положення сидячи, вправи для ураження м’язів із подоланням опору: із блоками, гумовими м’ячами, пружинами, на тренажерах та ін. Паралельно з лікувальною фізичною культурою проводять електростимуляцію паретичних м’язів, фізіотерапевтичне і медикаментозне лікування.

Серед захворювання периферичних нервів слід виділити радикуліт – запалення корінців спинного мозку. Основним симптомом цих захворювань є різної інтенсивності стійкі болі за ходом корінців або нервового стовбура. Можуть спостерігатися вторинні больові рефлекторні контрактури, що супроводжуються сколіозом і порушенням постави. Однією з причин попереково-крижових болів є стискання корінців грижовими випинаннями між хребцевих дисків. Радикуліти, спричинені дегенеративними змінами між хребцевих дисків (диско генні радикуліти), часто є наслідком тривалих фізичних перевантажень. При радикуліті хворих турбують сильні болі, що довго не минають. Хворі приймають протибольові пози, а це викликає порушення постави і деформації, які потребують корекції. Радикуліт – одне з найбільш поширених захворювань периферичної нервової системи, що має схильність до рецидивів, призводить до тимчасової втрати працездатності. Поділяються на первинні та вторинні. До первинних належать радикуліти застудного, інфекційного, токсичного характеру. Вторинні радикуліти зумовлені дегенеративними змінами у хребтовому стовпі (травми, пухлини).

Часто причиною захворювання є ураження між хребцевих дисків (між хребцевий остеохондроз), яке може бути спричинене травмою, значними фізичними навантаженнями, що не відповідають статичній і динамічній витривалості хребетного стовпа, порушенням обмінно-ендокринних процесів, зокрема сольового обміну, інфекційно-токсичним впливом і т.д.

Лікування радикуліту незалежно від локалізації проводиться комплексно. У гострому і підгострому періодах призначається індивідуальне укладання хворого, витягування з елементами фіксації, масаж, фізіотерапія, медикаментозне лікування і ЛФК. При шийно-грудному радикуліті з порушенням рухів верхніх кінцівок і різким больовим синдромом у зоні надпліччя і плеча рекомендується спати на спині або на животі з підведеними під прямим кутом руками, а вправи для кистей і передпліччя виконувати, спираючись на стіл. При попереково-крижовому радикуліті з різко вираженим больовим синдромом хворого укладають на спину, під коліна кладуть високий валик, ноги відводять із ротацією назовні, з’єднавши п’яти, – положення «жаби»; у положенні лежачи на животі під таз кладуть подушку, верхній край якої знаходиться на рівні гребінців клубових кісток і пупкової лінії. Витягнення при шийному і верхньогрудинному радикуліті здійснюється петлею Гліссона у положенні лежачи на спині на похилій площині або на ліжку з піднятим головним кінцем, при нижньогрудинному і попереково-крижовому – у положенні лежачи на спині або животі на похилій площині з фіксацією тулуба за лямки у пахових зонах (як і при компресійних переломах хребців без ушкодження спинного мозку), а у подальшому – за допомогою висів на гімнастичній стінці (від 2–3 с до 1 хв. 2–4 рази на одному занятті). Під час масажу також проводиться ручне витягування хребта (дуже обережно, індивідуально і дозовано), особливо при диско генній патології.

Дуже ефективним є парний масаж із витягненням: два масажисти синхронно масажують одночасно одними і тими ж прийомами спину, хрестець, сідниці і ноги; витягнення проводиться за методикою А.Н. Транквілітаті. Уся ця процедура полягає в такому. Хворий лежить на животі на масажному столі. Один масажист стоїть збоку на рівні таза хворого і фіксує двома руками зону таза за гребінці під клубових кісток; другий масажист стоїть біля голови хворого обличчям до ніг і двома руками (пальці з’єднані) поводить витискання від хрестця до шиї, ніби витягуючи м’язи догори, 10 разів. Потім він бере хворого за пахові западини й обережно витягає протягом 5–10 с із відпочинком 10–15 с 10 разів підряд. Потім знову масажує м'язи спини за допомогою витискання, розтягуючи їх знизу вгору, 10 разів. Після цього кладе свої руки у пахвові западини хворого, піднімає верхню частину тулуба і, ніби витягуючи хворого, пересуває його праворуч, ліворуч і навпаки – 10 разів у кожний бік. І знову масажує м'язи спини. Потім обидва масажисти з двох боків одночасно синхронно масажують м'язи поперекової ділянки у поперечному напрямку (від хребта до кінця бічних поверхонь), максимально їх розтягуючи і натискаючи на них. Після масажу в шкіру втирають знеболювальні та зігрівальні мазі (фіналгон, апізартрон та ін.), накладають вовняну пов'язку, фіксуючи її чотирма еластичними широкими бинтами або спеціальним поясом чи корсетом.

Завданнями лікувальної гімнастики у І періоді є: поліпшення крово- і лімфообігу, тканинного обміну, розсмоктування осередку запалення, боротьба із застійними явищами, набряком, розслаблення напружених м’язів (м’язового валика на ураженому боці), зняття больового синдрому. У цей час хворий звичайно перебуває на постільному режимі. Застосовують загальнорозвиваючі вправи, легкий масаж, лікування положенням. Поступово у заняття вводять вправи, що викликають активні скорочення м’язів, які прилягають до нервових стовбурів або корінців, залучених у патологічний процес. Місцеве поліпшення крово- і лімфообігу сприяє зменшенню виразності запальних явищ. Застосовувані вправи не повинні спричинювати значного посилення больових відчуттів. Трохи пізніше використовують вправи, що поступово збільшують натяг нервових стовбурів: піднімання прямої ноги у положенні лежачи на спині, тильне згинання стопи, нахили тулуба вперед у вихідному положенні сидячи та ін. Ці вправи, виконувані плавно, запобігають утворенню спайок нервового стовбура з оточуючими його м’якими тканинами. Усі вправи виконують у полегшених вихідних положеннях. Тривалість занять – від 5 до 30 хв. 4–6 разів на день.

У ІІ періоді відновлюється функція уражених кінцівок і організму в цілому. Призначається лікувальна гімнастика, гімнастика у воді. Коли прояви захворювання стихають, хворого переводять на палатний, а потім вільний режим. Крім вправ, виконуваних у положенні лежачи, у заняття включають вправи, виконувані у положеннях сидячи і стоячи. Завдання цього періоду – збільшення амплітуди рухів, зміцнення м’язів тулуба, корекції дефектів постави, виправлення ходи. У ІІІ періоді проводиться тренування для потерпілих кінцівок і всього організму, а також санаторно-курортне і бальнеологічне лікування.

При оперативних утручаннях із приводу видалення між хребцевих дисків лікувальну фізичну культуру призначають на 2-й день після операції та проводять за трьома встановленими періодами. Основним завданням лікувальної фізичної культури у післяопераційному періоді є відновлення рухів і запобігання спайковому процесу на ділянці видаленого нерва.

Особливої уваги потребують травматичні радикуліти в осіб, що займаються спортом. Обов'язковим при травматичному радикуліті є: тривале носіння фіксуючих поясів або корсетів (не менше року); поступове збільшення навантаження, що не викликає різкого стомлення і больового синдрому; повне вилучення із занять вправ із вагою та ривковими рухами протягом 2 років; тривале багаторазове санаторно-курортне і бальнеологічне лікування.

На всіх етапах лікування фізичні вправи поєднуються з фармакологічним лікуванням і фізіотерапевтичними процедурами (ультразвук, електрофорез, гальванізація, парафінові аплікації, УВЧ, індуктотермія). При лікуванні хронічних форм радикуліту в санаторно-курортних установах лікувальна фізична культура особливо ефективна в комплексі з радоновими і сірководневими ваннами та з грязьовими аплікаціями. При радикулітах диско генної етіології, коли поперекові болі зумовлені стискуванням корінців між хребцевими дисками, рекомендується поєднувати заняття ЛФК із витягненням на похилів площині, перебуванням у ванній й у лікувальних басейнах.

Лікувальний ефект при виконанні фізичних вправ при радикулітах пояснюється їхнім стимулювальним впливом на крово- і лімфообіг, що сприяє поліпшенню тканинного обміну, зменшує або ліквідує застійні явища в органах і тканинах. Завдяки спеціально підібраним вправам створюється більш стійкий м’язовий корсет, збільшується просвіт між хребцями, тим самим зменшується стиснення нервового корінця, поліпшується його живлення, ліквідується набряклість і нормалізується обмінні процеси. Усе це сприяє зменшенню болів і відновленню трофічної функцій органів і тканин, що потерпіли внаслідок захворювання.

Приблизний комплекс фізичних вправ при попереково-крижовому радикуліті з перевагою рухових розладів (палатний режим, середина лікувального курсу, 25–30 хв.)

1.  В.п. – лежачи на животі. Підняти голову і плечі з опорою на передпліччя – вдих, в.п. – видих. 5–7 разів.

2.  В.п. – таке саме. Після глибокого вдиху підняти по черзі праву і ліву ноги до кута 25° – видих, в.п. – вдих. 5–6 разів.

3.  В.п. – таке саме. Після глибокого вдиху прогнутися в попереку, підняти голову, відвести руки назад – видих, в.п. – вдих. 8–10 разів.

4.  В.п. – таке саме, пальці у «замок» за спиною. Підняти голову, прогнутися у грудній частині хребтового стовпа – вдих, в.п. – видих.

5.  В.п. – таке саме. Почергове згинання в гомілковостопних, потім у колінних суглобах 6–8 разів. Дихання довільне.

6.  В.п. – лежачи на спині. «Ходьба» без відриву і з відривом п’ят від ліжка. Дихання довільне.

7.  В.п. – таке саме, руками фіксувати таз. Після глибокого вдиху кругові рухи в тазостегнових суглобах – видих, в.п. – вдих. По черзі в обидва боки. 5–6 разів.

8.  В.п. – таке саме. Ноги зігнуті в колінних суглобах і максимально розведені. По черзі нахили колін усередину. 8–10 разів. Дихання довільне.

9.  В.п. – таке саме, руки уздовж тулуба. Руки в сторони – вдих, підтягти руками ногу до живота (можна при легкій болісності) – видих. Так само – другою ногою. 5–6 разів.

10.  В.п. – стоячи в упорі на колінах. Руку вгору – вдих, в.п. – видих. Так само – другою рукою. 5–6 разів.

11.  В.п. – таке саме. Руки зігнуті в ліктьових суглобах, ноги – у колінних. Прогнутися в поперековому відділі хребетного стовпа, таз підняти якнайвище – вдих, «підлізти під паркан» і повернутися у в.п. – видих. 5–6 разів (не допускати значної болісності).

12.  В.п. – таке саме. Ногу вгору – вдих, в.п. – видих. Так само – другою ногою. 5–6 разів.

13.  В.п. – таке саме. Підняти праву руку і ліву ногу – вдих, в.п. – видих. Так само – само другою рукою і ногою. 5–6 разів.

14.  В.п. – таке саме. «Ходьба» 30 с. Дихання довільне.

15.  В.п. – таке саме. Після глибокого вдиху опустити таз на п’яти, руки витягнути вперед. Голова опущена – видих, в.п. – вдих. 5–8 разів.

16.  В.п. – сидячи на стільці. Після глибокого вдиху нахил тулуба в сторону – видих, в.п. – вдих. Так само – в іншу сторону, 5–6 разів.

17.  В.п. – таке саме. Ноги витягнуті вперед. Руки вгору – вдих, нахил тулуба вперед до появи легкої болісності – видих, 5–6 разів.

18.  Ходьба проста, зі зміною темпу й обсягу рухів рук, ніг і тулуба.

ЛФК варто широко застосовувати при контрактурах, що розвиваються після травматичних, інфекційних, токсичних уражень периферичних нервів.

Розрізняють контрактури розгинальні, згинальні, привідні та відвідні. Частіше за інші трапляються згинальні контрактури. Профілактиці й усуненню контрактур, що розвиваються за інших однакових умов, сприяє раннє (за показниками) застосування спеціальних фізичних вправ, які, відновлюючи еластичність тканин суглобного апарату, запобігають м’язовим контрактурам, врівноважують тонус згиначів і розгиначів, зміцнюють ослаблені м'язи-антагоністи, що, у свою чергу, приводить до збільшення обсягу рухів у суглобах. У лікуванні контрактур, крім того, величезну роль відіграють положення хворої кінцівки, тривалість іммобілізації, своєчасне застосування всіх видів комплексної терапії.

При розвинених контрактурах вправи не можна виконувати різко: це може викликати сильний біль. Усунення контрактур через біль не тільки не дає лікувального ефекту, але й часто призводить до рефлекторних контрактур. Тому амплітуду руху варто збільшувати поступово за рахунок махоподібних рухів, виконуваних спочатку без обтяження, а потім з обтяженням, домагаючись тим самим розтягування вкорочених м'язів. Уражені м'язи не доводити до стану вираженої втоми. Для цього слід чергувати «місцеві» вправи з рухами на розслаблення, зміцнювати силу м'язів-антагоністів. У лікуванні розвинених контрактур ефективним є виконання рухів за допомогою блоків, що можуть бути укріплені на різній висоті, мати вантажі різної величини. Ці вправи сприяють збільшенню опору напруженню.

Прогноз при контрактурі, спричиненій травмою і захворюванням периферичних нервів, залежить від часу її появи, віку хворого, вчасності призначення комплексного лікування.

Перед заняттям лікувальною гімнастикою доцільно застосовувати теплові процедури, що сприяють розслабленню м'язів (солюкс, теплові ванни і т.д.). Спочатку слід виконувати вправи для розгиначів пальців і кисті; із відновленням рухової активності в цих м'язах підключати вправи з полегшених вихідних положень; і, нарешті, самостійні рухи в усіх суглобах пальців. Спочатку рекомендується виконувати вправи з опорою передпліччя і кисті, а потім – без опори.

У післяопераційному періоді лікування периферичних нервів (після зшивання нерва, пластичного заміщення трансплантатом) час призначення лікувальної гімнастики сугубо індивідуальний. Вона використовується разом із фізіотерапією.

Завдання лікувальної гімнастики полягають в активації відновного процесу, сприянні регенерації нерва, протидії вегетативно-трофічним розладам, у підтримці рухової активності, профілактиці створення контрактур і поступовому зміцненні як паретичних м'язів, так і м’язів усієї ушкодженої кінцівки. Великого значення набуває розвиток компенсаторних рухів. Певною мірою ЛФК охороняє нерв, звільнений після операції від стиснення його післяопераційними спайками і фляками, сприяє встановленою нормальної позиції кінцівки і розвитку компенсаторної функції нервово-м’язового апарату.

Існують певні особливості занять ЛФК у стаціонарі, поліклініці, санаторії. У стаціонарі вони звичайно проводяться індивідуальним методом, що дозволяє більш вибірково тренувати ослаблені групи м'язів, підібрати комплекс вправ, найбільш відповідний даному хворому, навчити хворого самостійним заняттям, хоча спочатку заняття потребують постійної корекції з боку методиста.

У поліклініці використовується переважно груповий метод занять із вибірковим контролем за індивідуальними заняттями. Тут ширше, ніж у стаціонарі, поєднуються заняття ЛФК із фізіотерапією.

У санаторії, де також використовується груповий метод занять, у комплекс лікувальних заходів (одночасно з ЛФК і фізіотерапією) входить бальнеотерапевтичне і кліматичне лікування. Збільшується обсяг лікувальних фізичних вправ, підвищується загальне фізичне навантаження. Дуже важливими в санаторії є заняття трудотерапією і прикладною гімнастикою, що найбільш ефективно готують

Існують деякі особливості занять ЛФК зі спортсменами, які перенесли захворювання периферичної нервової системи. Ці особливості полягають у більш інтенсивному і різноманітному навантаженні, що відповідає колишній спортивній кваліфікації хворого; застосуванні елементів спортивної техніки в загальному комплексі лікувальної гімнастики; відновленні не тільки загальної працездатності, але й спортивних навичок обраного виду спорту.

Слід, проте, застерігати спортсменів від зайвої активності на заняттях, невиправданої за термінами і клінічним перебігом захворювання або травми. Нерідко у спортсменів трапляються рецидиви захворювань через надмірні навантаження або передчасне виконання окремих вправ.