Брюшная полость

7.  Брюшная полость

 

Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.

Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.

В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.

В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.

Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота

При перкуссии определяется притупление в отлогих областях живота за счет скопления выпота, появляются признаки пастозности и отека тканей в поясничной области. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация печени

При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

8.  Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

9.  Нервно-психическое состояние

Сознание ясное. Больной хорошо ориентируется в пространстве и времени. Настроение хорошее. Сон хороший, засыпание не нарушено.

10.  Специальный статус

 

При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена.

Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

11.  Лабораторные и специальные методы исследования

 

Лабораторные исследования

1. клинический и биохимический анализ крови

2. анализ мочи

3. химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

Инструментальные исследования

1. фиброгастроскопия

2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости

 

12.  Обоснование диагноза

 

Клинический диагноз ставится на основании:

жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, постоянные, тошноту, сухость во рту;

данных объективного обследования: при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Притупление перкуссии за счет скопления выпота. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

данных дополнительных методов исследования: лейкоцитоз до 19,9х10⁹/л, УЗИ-признаки острого панкреатита;

поставлен клинический диагноз: острый панкреатит в фазе отека.

13.  Лечение заболевания

1) Режим - постельный

2) Диета - голод на 2-3 дня, в последующем диета №5

3) Локальная гипотермия

4) Спазмолитики (атропин, папаверин, но-шпа) в/м 2 раза в день

5) Анальгетики (50 % анальгин) в/м 2 мл при болях

6) Инфузионная терапия (0,9 % NaCl, полиглюкин) - в/в капельно 400 мл

7) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) 1 т 2 р в день

8) Ингибиторы ферментов - трасилол 100 000 ЕД/сут в/в капельно в 400 мл 0,9 % NaCl

14.  Дифференциальный диагноз

 

Хронический панкреатит	Прободение язвы желудка	Кишечная непроходимость	Острый аппендицит	Холецистит и желчнокаменная болезнь
Локализация болей - в верхней половине живота	Локализация болей - в эпигастральной области	Локализация болей - по всему животу	Локализация болей - в правой подвздошной области	Локализация болей - в правом подреберье
Характер болей - постоянные, опоясывающие	Характер болей - внезапные боли	Характер болей - схваткообразные	Характер болей - внезапные	Характер болей - приступообразные
Отсутствие рвоты	Однократная рвота	Однократная рвота	Однократная рвота	Повторная многократная рвота
Осмотр - без изменений	Осмотр - ассиметрия живота	Осмотр - локальное вздутие живота	Осмотр - отставание в акте дыхания	Осмотр - вздутие живота
Пальпация - живот мягкий, отсутствие мышечного напряжения	Пальпация - болезненность, мышечное напряжение	Пальпация - живот мягкий	Пальпация - мышечное напряжение	Пальпация - мышечное напряжение, увеличенный и болезненный желчный пузырь
Перкуссия - без изменений	Перкуссия - исчезновение печеночной тупости	Перкуссия - тимпанический звук	Перкуссия - без изменений	Перкуссия - притупление звука
Анализ крови - лейкоцитоз	Анализ крови - без изменений	Анализ крови - лейкоцитоз	Анализ крови - лейкоцитоз	Анализ крови - лейкоцитоз
Анализ мочи - повышение диастазы	Анализ мочи - без изменений	Анализ мочи - без изменений	Анализ мочи - без изменений	Анализ мочи - без изменений

15.  Список используемой литературы

1.  Схема написания истории болезни

2.  С.В. Петров "Общая хирургия" М, 2005

3.  Л.Н. Бисенкова и В. М. Трофимова "Госпитальная хирургия" М, 2005