Подолання мовно-рухових порушень при дитячих церебральних паралічах

РЕФЕРАТ

ПОДОЛАННЯ МОВНО-РУХОВИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ДИТЯЧИХ ЦЕРЕБРАЛЬНИХ ПАРАЛІЧАХ

Полтава 2009

Вступ

Проблеми профілактики та ранньої реабілітації патології мовлення, зокрема внаслідок органічних уражень мозку, набувають особливої актуальності як у наданні психолого-педагогічної допомоги таким хворим, так і щодо подальшої соціальної адаптації їх у суспільстві. Складним розділом медичної реабілітації є відновлення порушеного моторного онтогенезу у хворих на дитячий церебральний параліч. Провідними при цій патології є різноманітні рухові розлади, що призводять до контрактур суглобів і деформацій кінцівок, порушень постави тощо. Мовно-рухові розлади проявляються у різних формах дизартрій, основними клінічними ознаками яких є порушення дихання, голосу та артикуляції. Вони мають спільну патогенетичну основу з руховими порушеннями в тулубі та кінцівках, характеризуються стійкістю та різноманітністю, як і будь-який патологічний руховий стереотип, що закріплюється у хворого його власною неспроможністю до керування активними рухами та артикуляційною моторикою [1,2].

Існує розроблена і впроваджена в практику багатокомпонентна система роботи, спрямована на подолання затримок розвитку мови та подолання дизартричних проявів у дітей з ураженнями нервової системи та дитячим церебральним паралічем. Застосування комплексу медико-логопедичних і педагогічних заходів у системі інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації (СІНР) сприяло поліпшенню мовлення у 78 % хворих на дитячий церебральний параліч [3].

Кваліфіковану медико-логопедичну допомогу слід розпочинати при першій підозрі на затримку розвитку моторики та можливість формування у дитини церебрального паралічу. Оскільки затримка моторного розвитку в поєднанні з наростаючими патологічними постуральними рефлексами і порушеннями тонусу м'язів автоматично призводять до рухових мовленнєвих порушень, розладів поведінки, мотивації та відхилень у психоемоційній сфері, завданням неврологічного та логопедичного обстеження є найскоріше виявлення цих розладів. Раннє направлення дітей «групи ризику» в Міжнародну клініку відновлювального лікування дає змогу мультидициплінарній команді лікарів, психологів, педагогів, логопедів розробити довготривалий план індивідуальної нейрологопедичної реабілітації хворих з обмеженими моторними та психомовними можливостями. Лікування за СІНР для пацієнтів із церебральними паралічами здійснюється в два етапи. Перший — двотижнева інтенсивна реабілітація.

План логопедичної допомоги при рухових мовленнєвих порушеннях у дітей з дитячим церебральним паралічем на першому етапі інтенсивної реабілітації такий:

1.  Діагностика та нормалізація мовленнєвого дихання. Діагностика складається із загальноклінічного огляду і параклінічних обстежень. Усім пацієнтам вимірюють грудну клітку, проби Штанге і Генче. Вивчення функції зовнішнього дихання здійснюється методом спірографії з використанням комп'ютеризованого апарату фірми «Helige» Vicatest P2. Аналізуються статичні та динамічні показники функції дихання. Для визначення участі додаткової дихальної мускулатури в акті дихання використовується метод нашкірної міографії із застосуванням комп'ютерного електронейроміографа «Cadwell Excel». Різноманітні комплекси дихальної гімнастики, вокалотерапії, занять з різноманітними музикальними інструментами введені в усі лікувальні методики, ігрові та розважальні комплекси.

2.  Нормалізація тонусу м'язів – зменшення спастичності, ригідності язика та губ, стимуляція тонусу при гіпотонії артикуляційних м'язів з метою розвитку аферентації оральної мускулатури.

3.  Дезактуалізація існуючого патологічного мовленнєвого стереотипу.

4.  Формування рухів орофаціального артикуляційного апарату.

5.  Вироблення потрібного артикуляційного праксису.

6.  Вироблення та постановка звуків (фонем) згідно етапів логопедичної роботи: автоматизація, диференціація, введення у зв'язне мовлення;

7.  Використання додаткових позитивних впливів традиційної та нетрадиційної медицини для покращення логопедичного та психомоторного статусу пацієнтів:

·  загальний і логопедичний масаж;

·  біомеханічна корекція хребта та великих суглобів (стаціонарний або амбулаторний варіант);

·  мобілізація скронево-нижньощелепових суглобів;

·  ліквідація тригерних пунктів в орофаеціальній моториці з допомогою стимулятора Кеннона;

·  мобілізуюча гімнастика, пасивно-активна гімнастика мімічних м'язів та артикуляційного апарату;

·  пасивно-активна гімнастика на дистальні відділи кінцівок;

·  вправи для розвитку функції кисті та дрібної моторики;

·  ритмічна гімнастика, музикотерапія, артотерапія, дієтотерапія;

·  використання комп'ютерних ігор, візуалізація логопедичних вправ;

·  психотерапія (подолання порушень особистості: негативізму та інфантилізму, аутистичних, невротичних рис характеру);

·  навчання сімейної, домашньої логопедії (школа для батьків).

Комплексне невролого-логопедичне обстеження дає змогу розробити напрями для подолання мовних дефектів через створення у дитини нового функціонального стану під час курсу інтенсивної реабілітації та оцінити набуті результати наприкінці першого етапу лікування. Це є основою для подальшої наполегливої роботи з хворим щодо відновлення порушень усного мовлення [6].

Другий етап СІНР – період стабілізації та потенціювання ефекту – закріплює досягнення інтенсивної реабілітації та продовжує різнобічні впливи на моторику та психомовний статус хворого в домашніх умовах, згідно з індивідуально розробленими рекомендаціями. Роль виконавців цих рекомендацій протягом наступних 6 – 8 місяців беруть на себе батьки, які працюють з дитиною вдома у тісній співпраці з медиками, логопедами, спеціальними педагогами та психологами.

Індивідуальна робота з реабілітації мовлення на етапі потенціювання та стабілізації ефекту базується на попередній діагностиці і має певні особливості (залежно від форм рухових мовленнєвих порушень).

Комплексна програма логопедо-педагогічної роботи з подолання рухових мовленнєвих порушень розроблена нами для окремих форм дизартрій і чітко корелює з моторним синдромом, виходячи з топіки ураження мозку [7, 8]. Вона ґрунтується не лише на власній професійній практиці, а й на досвіді з реабілітації цих порушень, накопиченому як в нашій країні, так і за кордоном.

І. Спастична (псевдобульбарна) дизартрія

Логотерапію проводять у комплексі заходів, спрямованих на створення в організмі дитини нового функціонального стану через активацію внутрішніх захисних і компенсаторних можливостей. Нижче наведена узагальнена схема логопедичної реабілітації мовлення у дітей.

1. Нормалізація мовленнєвого дихання шляхом тренування:

·  збільшення об'єму повітря, що вдихається, і того, що видихається з наступною вокалізацією видиху;

·  формування диференціації носового вдиху та ротового видиху;

·  подовження ротового видиху;

·  вироблення ритмічності дихання в поєднанні зі спеціальними пасивно-активними рухами дитини.

Техніка виконання дихальних вправ: дитина лежить на кушетці, слухаючи спокійну релаксуючу музику. Після легкого погладжування тіла і кінцівок дитини логопед бере її за руки та робить вібруючі рухи кистями, розводячи руки в сторони та вгору, злегка піднімаючи при цьому грудну клітку – вдих, а потім, притискаючи руки до тулуба, легко натискаючи на грудну клітку – видих. Вправа проводиться протягом 1–1,5 хв. 2–3 рази щодня.

Нормалізація мовленнєвого дихання проводиться приблизно за такою схемою при всіх формах дизартрії.

2. Усунення спастичного тонусу м'язів язика, губ, мімічної та жувальної мускулатури. Оскільки нормалізація тонусу в СІНР досягається біомеханічною корекцією хребта за авторською методикою проф. В. Козявкіна, ми не застосовуємо медикаментів для зняття спастики. Варто пам'ятати, що медикаментозного лікування дитячого церебрального паралічу як полі-етіологічного захворювання не існує. Призначення медикаментів актуальне лише в перші місяці життя дитини в гострому періоді гіпоксично-ішемічного або травматичного ураження мозку. Після року призначення медикаментів має переважно симптоматичний характер. Лікарі в окремих випадках можуть призначати:

·  медикаментозну терапію (оральні міорелаксанти: толперізон, баклофен-ліорезал, сірдалут-тизанідін, дантролен, діазепам, мідокалм, доза яких добирається індивідуально. Препарати вживають за 50 – 60 хв. до логопедичного заняття);

·  холодовий вплив у вигляді локальної гіпотермії на оральну мускулатуру або дистальні зони домінантної руки;

·  восково-парафінові аплікації на обличчя, шию, кінцівки та трав'яні аплікації на язик,

·  розслаблюючий масаж для зниження тонусу мімічно-жувальної та язичної мускулатури (клінічно у хворих – язик твердий, відтягнутий назад у порожнину рота). Виправлення патологічного положення язика в роті досягається:

а) за допомогою логопедичних інструментів (кулькові масажні зонди, зонди Є. Новіковоі, зонди В. Богуцького). Особливість технології розслаблення м'язів язика – масажні рухи в напрямку від периферії до центру язика;

б) точковим масажем 3 – 5 разів щодня. Проводиться логопедом або вдома батьками: у ділянці підщелепової ямки, протягом 15 хв. вказівним пальцем вібруючими рухами; у ділянці кутів нижньої щелепи, упродовж 15 хв. вібруючими рухами двох вказівних пальців обох рук; легким поплескуванням, погладжуванням язика дерев'яним шпателем, який накладається на кінчик язика, –15 сек.

3. Пасивна гімнастика губ та язика має на меті вироблення кінестетичних відчуттів, необхідних для розвитку їх рухливості та активності із залученням свідомого опору м'язів дитини. Гімнастика проводиться руками логопеда або шпателем.

Вправи для губ:

·  логопед розминає губи дитини та розтягує їх пальцями у сторони (в напрямку до вух), поки не відчує опір; збирає з боків губи дитини в трубочку, поки вона не починає чинити опір такому рухові; складає уклади губ, які необхідні в подальшому для вимови звуків а, о, у, і;

·  вдома батьки стимулюють дитину тягнутися губами до смачної їжі (наприклад, до ложки з варенням або згущеним молоком), повторюючи це 3 – 5 разів щодня.

Вправи для язика:

·  логопед шпателем натискає на кінчик язика, викликаючи просування язика назад та підйом спинки язика:

·  логопед відхиляє язик шпателем або стерильними руками вправо та вліво від середньої лінії;

·  якщо у дитини спостерігається девіація язика від середини, то спочатку язик пасивно розтягують у бік відхилення і лише потім поступово починають розтягувати його у протилежний бік;

Домашні вправи спрямовані на вироблення стереотипу та схеми жування:

·  під час годування дитини з ложки пальці батьків розташовуються під підборіддям дитини і ритмічно підштовхують нижню щелепу вгору та вниз при спробі дитини до самостійного жування. Роблять 2 – 3 рази під час годування, досягаючи оформлення схеми руху жування.

4. Активна гімнастика має на меті – тренування сили, рухливості, симетрії м'язів, точності, швидкості, повноти амплітуди рухів. Проводиться дитиною перед дзеркалом із зоровим контролем під керівництвом логопеда. Комплекс вправ добирається індивідуально, залежно від того, яку фонетичну групу звуків треба опрацювати.

Рекомендації: закріплювати активні рухи язика можна за допомогою харчового підкріплення (сироп шипшини, варення, згущене молоко) На середину губи капають солодкий сироп, що стимулює висовування язика вперед для злизування краплі. Аналогічно подразнюють кути губ, що стимулює бокові рухи язика. Ці прийоми застосовують 2 – 3 рази щоденно перед годуванням для зміцнення м'язів язика.