Локальная

1. Локальная

Диафиз трубчатой кости:

—кюретаж;

—кюретаж + пломбировка;

—кюретаж + постоянное орошение;

—краевая резекция + кожно-фасциальная пластика;

—секвестрэктомия + мышечная пластика.

2. Распространенная

—секвестрэктомия + мышечная пластика (от 1 до 3 лоскутов);

—секвестрэктомия + комбинированная пластика: мышечная пластика +

пломбировка (для выравнивания сложного рельефа костной полости);

секвестрэктомия + костная пластика;

—резекция пораженного участка кости на протяжении.

Метаэпифиз

Дистальный метаэпифиз большеберцовой кости:

—секвестрэктомия + мышечная пластика сгибателем I пальца по В.Н.

Борисенко;

—секвестрэктомия + итальянская мышечная пластика;

—секвестрэктомия + костная пластика;

—секвестрэктомия + мышечная пластика свободным лоскутом на

сосудистой ножке.

Суставы Тазобедренный:

—артротомия + резекция головки (и шейки ) + орошение и активное

дренирование полости;

—артротомия + резекция головки (шейки, части вертлужной впадины) + мышечная пластика + активное дренирование.

Коленный:

—артротомия + орошение и дренирование полости;

—артротомия + резекции:

а)при поражении суставного хряща — артродезирование

компрессионно-дистракционного аппарата;

б)при поражении эпифизов:

Iэтап — одномоментная компрессия резецированных концов отломков компрессионно-дистракционным аппаратом,

IIэтап — после заживления раны — удлинение конечности за счет образующейся первичной костной мозоли. Голеностопный:

—артротомия + субхондральная резекция + внеочаговая фиксация;

—артротомия + астрагалэктомия + резекция суставного конца большеберцовой кости, лодыжек +внеочаговая фиксация;

—артротомия + резекция таранной и большеберцовой костей + костная пластика + внеочаговая фиксация.

Плечевой, локтевой, лучезапястный:

—артротомия + орошение раны и дренирование;

—артротомия + резекция пораженных суставных поверхностей + внеочаговая фиксация (для плечевого сустава — торакобрахиальная гипсовая повязка).

Плоские кости:

—секторальная резекция (экстирпация).

Классификация. Повреждения мягких тканей

По виду повреждений: открытые (раны, отслойка кожи, раздавливание, разрушение); закрытые (ушибы, разрывы связок, вывихи).

По локализации: плечо, предплечье, таз, бедро, голень, стопа.

С наличием сопутствующего повреждения сосудов, нервов.

Переломы костей конечностей.

По механизму травмы: прямая, непрямая.

По характеру перелома: внутрисуставные (Т- и V-образные, импрессионные); метадиафизарные (вколоченные, поперечные, косые, оскольчатые, раздробленные).

По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья, кисти, бедренная кость, кости голени и стопы.

По виду перелома: открытые, закрытые.

По уровню: верхняя, средняя, нижняя треть.

По сопутствующим повреждениям: сосуды, нервы (без пов¬реждения, с повреждением).

Повреждения суставов.

По виду повреждения: закрытые, открытые (проникающее, непроникающее).

По характеру повреждения мягких тканей: ушибы и повреж-дения внутренних элементов (с гемартрозом и без гемартроза).

По характеру повреждений суставной поверхности: без пов-реждения, ограниченные, обширные разрушения.

По локализации: плечевой, локтевой, лучезапястный, тазо-бедренный, коленный, голеностопный.

По сопутствующим повреждениям: сосуды (разрыв, тромбоз), нервы (изолированные повреждения стволов, сплетений).

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключается в иммобилизации конечности подручными средствами, табельными шинами. При отсутствии шин руку прибинтовывают к туловищу, поврежденную ногу — к здоровой. Вводят анальгетики.

Первая врачебная помощь включает:

—переливание кровезаменителей при значительной кровопотере и признаках шока;

—обезболивание в гематому или футлярную анестезию при закрытых переломах;

—околораневую инфильтрацию раствором новокаина с антибиотиками при открытых повреждениях;

—иммобилизацию табельными шинами, их исправление и

укрепление;

—контроль жгута при повреждениях магистральных артерий;

—внутримышечное введение наркотических анальгетиков истолбнячного анатоксина при открытых переломах.

Квалифицированная медицинская помощь

В интенсивном лечении нуждается не более 2% пострадавших, в основном с переломами бедренной кости. На данном этапе проводят:

—инфузионное лечение раненым со значительной кровопотерей и находящимся в состоянии шока;

—рентгенологическое обследование;

—первичную хирургическую обработку обширных ран мягких тканей и открытых переломов;

—подкожные фасциотомии костно-фасциальных футляров

при выраженном или нарастающем отеке сегмента;

—пункции крупных суставов при повреждениях;

—вправление вывихов;

Остеосинтез отломков костей на данном этапе выполнять запрещается. Иммобилизацию конечностей осуществляют гипсовыми лангетными повязками или табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

Специализированная медицинская помощь

На данном этапе при лечении переломов неогнестрельного происхождения используют все современные методы фиксации костей. Применяют первичный, отсроченный и поздний остеосинтез. При выборе метода фиксации отломков руководствуются общим состоянием, сроком, прошедшим после травмы, видом раны, перелома, их локализацией, а также стремятся к наименьшей травматичности и возможности соблюсти механические принципы (сопоставить отломки и создать между ними прочный контакт на весь период сращения).

К первичному внутреннему, или погружному, или внеочаговому остеосинтезу прибегают только при неэффективности гипсовой иммобилизации или невозможности ее использования. При закрытых переломах бедренной, плечевой кости, костей предплечья чаще используют внутренний остеосинтез, костей голени — чрескостный остеосинтез аппаратами.

Гипсовая повязка остается наиболее целесообразным способом обездвиживания отломков при открытых переломах длинных костей без смещения отломков или при их незначительном смещении, не требующем репозиции, после одномоментной репозиции переломов плечевой кости и костей предплечья с любым характером излома, после поперечных и близких к ним переломов костей голени. Противопоказанием к наложению гипсовой повязки является неблагоприятное состояние мягких тканей, требующее постоянного наблюдения.

Скелетное вытяжение применяют чаще как временный метод лечения.

При открытых переломах целесообразен отсроченный внутренний остеосинтез, проводимый по показаниям после заживления ран мягких тканей и нормализации показателей периферической крови. Наружный чрескостный остеосинтез аппаратами применяют при лечении любого оскольчатого диафизарного перелома длинной кости, особенно при неблагоприятном состоянии мягких тканей, требующем постоянного наблюдения.

К резекции кости на протяжении с одновременной несвободной костной пластикой прибегают при тотальном гнойном поражении. Хирургическая тактика при лечении пострадавших с множественными переломами заключается в одновременном решении задач по спасению их жизни, предупреждению осложнений и лечению переломов. В первую очередь проводят противошоковые мероприятия: останавливают кровотечение и восполняют кровопотерю, нормализуют кровообращение, устраняют причины расстройства дыхания. В этот период оперативные вмешательства можно проводить только по жизненным показаниям (кровотечение, размозжение конечностей). Обездвиживание отломков костей осуществляют простыми малотравматичными методами, в частности чрескостной фиксацией отломков стержневыми аппаратами одноплоскостного действия.

Хирургическую обработку раны, репозицию отломков костей и их фиксацию выполняют после стабилизации гемодинамических показателей.

Лечение раненых с взрывными травмами конечностей на этапах медицинской эвакуации

Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных травм. Клиника взрывных травм бывает пестрой из-за множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Основным признаком множественных и сочетанных травм остается тяжелое общее состояние (бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый нитевидный пульс, низкое АД и другие признаки травматического шока). Иногда это стояние не объясняется видимыми повреждениями, поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при доставке раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, так как внешний вид местных изменений и выполненные мероприятия упрощают общую картину и демобилизуют внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммобилизации можно начать планомерное изучение анамнеза, причин и обстоятельств травмы, которые могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, но и общих нарушений.

Поскольку многие пострадавшие доставляются без сознания, следует начинать с выявления жизненно опасных нарушений дыхательной и сердечнососудистой систем. Чаще всего выявляются нарушения, связанные с острой анемией, поражением головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств травмы и детальное изучение жалоб.

Последовательное и возможно полное обследование всех без исключения частей тела совершенно необходимо. Это позволяет установить все повреждения и предварительно оценить их тяжесть.

Множественные и многофакторные повреждения требуют комплексного обследования с участием многих специалистов. Кроме хирурга и травматолога, в осмотре обязательно должны участвовать анестезиолог, реаниматолог, офтальмолог, отоларинголог, невропатолог, нейрохирург, терапевт, уролог и специалист по функциональной диагностике под руководством ведущего хирурга.

Опыт показал, что итогом такой работы обычно становится сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, указанием степени шока приводится перечень многих повреждений. При относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует возможно полного обследования.

При получении сведений (из анамнеза, со слов сопровождающих) о причастности раненого к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду наиболее типичный комплекс поражений — общая контузия + другие травмы. Крайне важно выяснить детали обстоятельств взрывной травмы, но в условиях массового оказания помощи, острого недостатка времени нельзя уделять этому чрезмерное внимание. Следует проводить обследование по определенной схеме. При взрывной травме, которая имеет особую тяжесть и множественные повреждения, целесообразно выделить ведущие, т.е. наиболее опасные для жизни в данный момент. Это тем более необходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, операции по поводу внутреннего, наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Во всех случаях следует установить характер и тяжесть повреждений головного мозга (они бывают практически всегда!), органа зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, если они имеются.

Основой диагностики должны служить результаты объективного обследования, направленного на выявление всех повреждений. Его начинают с оценки гемодинамики и последовательно проводят тщательный осмотр, пальпацию и другие тесты, применяемые в общехирургической диагностике. Особое внимание уделяют диагностике повреждений опорно-двигательной системы. В необходимых случаях, даже при подозрении на повреждение, следует проводить рентгенологическое обследование. При множественной и сочетанной травме осуществляют экстренную обзорную рентгенографию всего тела или наиболее подверженных травме областей — черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей.

Экстренное лабораторное обследование должно включать уточнение величины кровопотери по показателям гемоглобина, гематокрита, шоковому индексу, при возможности ОЦК, ЦВД, кислотно-основному состоянию крови.

Раненым, находящимся в тяжелом состоянии, следует сразу же выполнить катетеризацию мочевого пузыря для постоянного контроля за количеством и качеством мочи. Поскольку данные ЭКГ могут объективно свидетельствовать не только о деятельности сердца, но и о состоянии гомеостаза в целом, очень желательно записывать ЭКГ повторно.

Необходимо тщательное исследование состояния крупных сосудов, при показаниях — при помощи ангиографии, поскольку даже точечное ранение или наружная гематома в проекции сосуда могут означать повреждение крупной артерии с последующим возникновением массивных кровотечений.

Приведенный перечень исследований можно дополнить и расширить в соответствии с рекомендациями консультантов. Обследование пострадавших с взрывной травмой продолжается во время хирургической обработки. Здесь выявляют характер и протяженность первичного некроза, а также границы жизнеспособных тканей в зонах первичных и отдаленных повреждений.

Принципы лечения пострадавших с взрывными травмами. Лечение проводят комплексно с учетом тяжести общего состояния раненого и местных повреждений. Следует прогнозировать возможность Микитовых поражений, в частности инфекционные заболевания у раненых. При лечении следует выделять периоды шока, ранних и поздних осложнений и выздоровления (табл. 3.3). В I периоде проводят противошоковую терапию, направленную на устранение нарушений жизненно важных функций и нормализацию гомеостаза. В этот период выполняют минимальные оперативные вмешательства по жизненным показаниям.

Во II периоде продолжают интенсивную терапию с целью ликвидации сохраняющихся расстройств основных жизненно важных функций, их стабилизации и поддержания параметров гомеостаза, профилактики и лечения осложнений, возникающих в процессе развития травматической болезни.

III период включает выполнение реконструктивно-восстановительных операций, общеукрепляющее лечение, физиотерапию, трудотерапию, протезирование, а также лечение отдаленных последствий.

Среднестатистическая потребность в переливании крови и жидкостей в I периоде составляет около 3 л крови и 3-4 л кровезамещающих жидкостей, что обычно обеспечивает восполнение кровопотери (обычно в пропорции 1:1). В дальнейшем переливание крови и жидкостей определяют в зависимости от состояния раненых и успешности хирургического лечения.

Техника оперативных вмешательств при взрывной травме отличается некоторыми особенностями, однако решающее значение приобретает их очередность.

Первоочередными следует считать операции на органах грудной и брюшной полости, черепе и головном мозге, а также конечностях по остановке продолжающегося внутреннего и наружного кровотечения. Перечень и объем оперативных вмешательств для каждого раненого могут меняться, но дают представление о задачах и содержании восстановительных операций практически на всех областях тела при всех основных видах хирургической патологии.

Особенности ампутаций при минно-взрывных ранениях и травмах

Оперативные вмешательства при отрывах и разрушениях конечностей проводят после выведения раненых из состояния шока, при сочетанных ранениях — после остановки внутреннего кровотечения и стабилизации основных гемодинамических показателей, при сопутствующих ранениях магистральных сосудов — после их временного протезирования. Основной принцип ампутаций остается неизменным — выполнять их по возможности дистальное, но в пределах жизнеспособных тканей. В этом отношении выбор уровня остается сложным вопросом, требующим совершенствования. Чаще всего его определяют во время операции путем диагностических разрезов. Если на предполагаемом уровне усечения наблюдаются выраженный отек мышц, изменение их окраски до темно-вишневого цвета, нет кровотечения и сокращения при раздражении, определяются расслоение мышц и их отслоение от кости, то уровень ампутации выбирают проксимальнее в пределах жизнеспособных тканей (рис. 3.39). При выполнении ампутации на уровне верхней трети голени иногда на фоне неизмененных мышц задней группы отчетливо выделяются ушибленные мышцы передней группы, удаление которых сопровождается вычленением малоберцовой кости. На этапе специализированной помощи при выборе метода ампутации применяют ангиографию, а также современные неинвазивные методы оценки микрососудистого русла.

Техника ампутации также имеет особенности. Оперативные вмешательства выполняют под наркозом в сочетании с проводниковой анестезией, под жгутом, с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации ран, с обязательной декомпрессией путем фасциотомии пораженного сегмента, при необходимости и проксимального. Элементы техники усечения, перевязки сосудов изменений не претерпели. Раны культи после взрывных ранений зашивать категорически запрещается, как правило, их тампонируют салфетками, смоченными раствором перекиси водорода. В салфетки помещают различные гидрофильные препараты, при их отсутствии — присыпку Житнюка. Для предотвращения ретракции кожных лоскутов их края сближают с помощью 2-3 швов, обеспечивают иммобилизацию конечности лонгетной гипсовой повязкой. Положительное развитие раневого процесса, отсутствие некроза тканей позволяют закрыть рану культи отсроченными первичными швами и готовить культю к лечебно-тренировочному протезированию.

Особенности хирургической обработки взрывных ранений кисти и стопы. Квалифицированная хирургическая помощь заключается в остановке наружного кровотечения, сохранении важных анатомических образований, несмотря на кажущуюся нежизнеспособность тканей, проведении декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки (рис. 3.40), туалете раневой поверхности и иммобилизации сегмента.

Первичная хирургическая обработка ран стопы включает рассечение тканей, по возможности полное иссечение нежизнеспособных тканей, пассивное дренирование карманов, декомпрессивную фасциотомию путем пересечения сухожильного растяжения по передней поверхности голеностопного сустава, иммобилизацию сегмента.

Специализированная медицинская помощь. Реконструктивно-восстановительные операции проводит травматолог, прошедший специализацию по хирургии кисти и владеющий техникой пластических операций.

Восстановительные операции на структурах стопы возможны после заживления ран, а также при отграничении гнойного про¬цесса. Ведущая роль в восстановлении свода стопы и удержании отломков костей принадлежит аппаратам внешней фиксации.

Современные возможности хирургии, включающие вмешательства на магистральных сосудах, остеосинтез, особенно внеочаговый, шов, пластику нервов, восстановление сосудов малого калибра и сухожилий с применением микрохирургической техники, различные виды кожной пластики, обеспечивают максимальное восстановление повреждений, вызванных взрывной травмой.

 

Реабилитация раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей

 Основные принципы восстановительного лечения

Восстановительное лечение раненых с боевыми повреждениями конечностей включает в себя медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию (схема 4.1).

Медицинская реабилитация объединяет хирургические и медикаментозные методы, бальнеотерапию, климатотерапию, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и диетотерапию.

Основной задачей сочетания хирургической реабилитации с лечебной физкультурой, физиотерапией и курортными факторами является повышение эффективности и сокращение сроков этапной и заключительной реабилитации. Система восстановительного лечения при заключительной реабилитации, в частности лечебная физкультура, планомерно перерастает в физическую подготовку военнослужащих.

Социальная реабилитация включает занятия, направленные на выработку и закрепление навыков самообслуживания, выполнение ранеными коллективных заданий, а также индивидуальные беседы с целью эмоционально-психологической реадаптации.

Профессиональная реабилитация включает занятия по строевой и физической подготовке (с элементами боевой подготовки).

Основные цели и принципы реабилитации:

—возможно раннее начало реабилитационных мероприятий, предупреждающих стойкие нарушения функции;

—преемственность реабилитации, дополняющей лечебные мероприятия, в том числе хирургические вмешательства;

—непрерывность реабилитации до функционального восстановления;

—комплексный характер реабилитационных мероприятий

под руководством травматолога-ортопеда;

—индивидуализация программы реабилитационных мероприятий в зависимости от особенностей раненого и патологического процесса;

—осуществление реабилитации в коллективе раненых для ускорения восстановления функций;

—возвращение реабилитанта к общественно полезному труду, восстановление трудо- и боеспособности.

Эффективность реабилитационных мероприятий во многом зависит от правильности определения показаний, периода и схемы их использования в общем процессе лечения.

Выделяют группы раненых, поступивших в реабилитационный центр для этапной или заключительной реабилитации с повреждениями верхних или нижних конечностей. Течение патологического процесса и реабилитационные мероприятия у раненых подразделяются на 5 периодов.

К 1-му периоду относят стадию травматического воспаления при ранениях мягких тканей и переломах костей длительностью 10-15 дней. Основными задачами реабилитации 1-го периода являются обезболивание, ликвидация отека, рассасывание кровоизлияний и выпотов, организация гематом, заживление ран мягких тканей. Лечение проводится в госпитале.

2-й период — перестройка мягкотканного рубца и образование первичной костной мозоли при переломах, он продолжается с 15-го до 30-60-го дня. Задачами реабилитации являются обезболивание, стимуляция образования костной мозоли, профилактика функциональных нарушений, тутоподвижности, атрофии мышц.

3-й период — образование костной мозоли, он продолжается с 30-го до 90-120-го дня. Задачи реабилитации: усиление процессов минерализации костной мозоли, улучшение трофики ткани, предупреждение осложнений, тугоподвижности и мышечных атрофии, анатомическое и функциональное восстановление поврежденной конечности.

4-й период — этап остаточных явлений, последствий ранений при перестроившейся костной мозоли после перелома костей и выраженных функциональных нарушениях конечностей. Реабилитационные мероприятия в этом периоде направлены на восстановление функции мышц, опорной функции конечности и движений в суставах.

5-й период определяется последствиями травм — ложными суставами, дефектами костей и другими состояниями, требующими длительного специализированного травматолого-ортопедического лечения. Задачами реабилитации в этом периоде являются стимуляция общих защитных сил организма, улучшение местного лимфообразования и микроциркуляции, профилактика отеков, мышечных атрофии и контрактур, остеопороза, стимуляция репаративных про¬цессов в поврежденных тканях.

В 1-м периоде реабилитации восстановительные мероприятия осуществляются при иммобилизации поврежденной конечности несъемными гипсовыми повязками или аппаратами внешней фиксации. Во 2-м и 5-м периодах используют съемные средства иммобилизации или аппараты внешней фиксации. В 3-м и 4-м периодах иммобилизацию конечности не применяют. Это определяет объем и интенсивность восстановительного лечения.

Медицинская реабилитация организуется на базе подразделений, развернутых в составе лечебного учреждения или реабилитационного центра. Ее осуществляют силами и средствами медицинского состава под руководством и непосредственным контролем лечащих врачей и начальников госпиталей, санаториев или реабилитационных центров. Социальная и профессиональная реабилитация организуется в виде групповых и индивидуальных занятий под руководством командиров рот и назначенных командиров взводов и отделений. Эти занятия проводят в соответствии с распорядком дня в специально оборудованных помещениях лечебных учреждений, при благоприятной погоде — на открытом воздухе, а также организуют коллективные экскурсии, посещения исторических мест и культурных центров. При проведении хирургической реабилитации начальник и лечащие врачи лечебных учреждений руководствуются данными обследования и наблюдения за ранеными, «Инструкцией по лечению переломов костей в лечебных учреждениях Министерства обороны СССР» (М., 1980).

Лечебная физкультура в системе реабилитации осуществляется в форме утренней гигиенической гимнастики; лечебной гимнастики, в том числе в бассейне; механотерапии; спортивных игр; прогулок.

При решении конкретных задач в комплексной реабилитации военнослужащих с последствиями боевых повреждений конечностей можно применять: гальванизацию и электрофорез лекарственных веществ; диаминомотерапию; электростимуляцию; многоканальную координационную электромиостимуляцию; ультразвуковую терапию и фонофорез лекарственных веществ, светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение), гидротерапию (местные с добавлением лекарственных веществ и рапные ванны), теплолечение (грязе-, парафине- и озокеритолечение); солнце- и воздухолечение (гелиотерапия ран, солнечные и воздушные ванны), бальнеотерапию; морские купания. Методы физиотерапии выбирают с учетом местного раневого процесса и периодом реабилитации.

Применение лечебно-тренировочных протезов в комплексной реабилитации раненых и пострадавших с культями конечностей обеспечивает раннее восполнение утраченного сегмента конечности и выработку стереотипа ходьбы без помощи костылей, а также более быстрое формирование культи с перестройкой мягких тканей, что в итоге существенно сокращает сроки постоянного протезирования и ускоряет возвращение инвалидов к общественно полезному труду.

Подготовка к лечебно-тренировочному протезированию включает ряд последовательных мероприятий, направленных на нормализацию общего состояния раненых и пострадавших, заживление ран культей и их перестройку посредством физиотерапии и лечебной физкультуры.

Оперативные вмешательства показаны при обширных рубцах, спаянных с подлежащими тканями и костью в зонах нагрузки, длительно не заживающих ранах, трофических язвах, болезненных невромах, неправильно выполненных опилах культи, остеомиелите концов берцовых или бедренной костей, гнойно-некротических ранах и лигатурных свищах, а также при множественных остеофитах и конической культе с опилом кости, выстоящим под кожу. По показаниям следует проводить пластические операции, преимущественно с использованием местных тканей. При обширных ранах, дефектах кожных покровов целесообразно применять итальянскую кожно-фасциальную пластику, пластику Филатовским стеблем или свободную пластику кожно-фасциальными лоскутами с применением микрохирургической техники. Реампутации выполняют при концевых остеомиелитах, гнойно-некротических ранах в стадии отграничения воспалительного процесса, а также при длительно не заживающих ранах (язвах) достаточно длинных культей. Короткие культи голени (менее 4 см) и стопы (после усечения проксимальнее сустава Лисфранка) удлиняют методом несвободной костной пластики с помощью аппаратов внешней фиксации. При отклонении малоберцовой кости кнаружи выполняют операцию по созданию костного блока берцовых костей.

Для уменьшения отечности мягких тканей культи в ранний период после ампутации проводят физиотерапию, направленную на улучшение периферического кровообращения (световые ванны, кварц, соллюкс, магнитотерапия, электромиостимуляция, озокеритовые и парафиновые аппликации, электро- и фонофорез лекарственных веществ и др.) В более поздние сроки после ампутации конечности (12-15 мес с момента операции) развивается атрофия мягких тканей культи. Постоянный протез до стабилизации размеров культи не назначают, так как в процессе ходьбы ткани культи быстро атрофируются и протез оказывается непригодным. Тугое бинтование культи в настоящее время не применяется, так как не обеспечивает улучшения функциональных характеристик культи. В период формирования культи назначают массаж и лечебную физкультуру, в том числе активно-пассивную и фантомно-импульсную гимнастику, лучше в сочетании с методами механического закаливания и гидропроцедурами, продолжают физиотерапию (электростимуляция мышц, лазеротерапия, ультразвуковая обработка ран).

Временные протезы нижних конечностей бывают индивидуальными и стандартными. К индивидуальным временным протезам относится лечебный гипсовый протез (так называемая «козья ножка»). Он состоит из индивидуально изготовленной гипсовой приемной гильзы и деревянной стойки с металлическими шинами, предназначенными для надежного крепления гипсовой приемной гильзы. Опыт показал, что при применении лечебных гипсовых протезов быстро формируется культя, ее размеры и форма также быстро стабилизируется. Больные рано начинают ходить без кос¬тылей. Лечебные гипсовые протезы применяют в случаях сложного и атипичного протезирования, в том числе на согнутое колено даже при обширных ранах культей.

В настоящее время широкое применение получили универсальные лечебно-тренировочные протезы бедра (ПН6-41) и голени (ПНЗ-46), предназначенные для обучения больных ходьбе и формирования культи в период подготовки их к первичному протезированию.

При первичном протезировании, формировании культи и обучении больного ходьбе применение лечебно-тренировочных протезов может быть ограничено 1 мес, т.е. сроком изготовления постоянного протеза. За этот период, по мере атрофии тканей культи и изнашивания гипсового приемника можно провести 1 или 2 смены приемных гильз. Если атрофия тканей развивается быстро, а приемная гильза сохраняет размеры и форму, можно использовать дополнительные хлопчатобумажные или шерстяные чехлы.