Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ

2.2 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ

 

Медицинское страхование в России начало свое существование еще в 1894 году. В этом году было издано положение о Земских учреждениях, на которые была возложена обязанность попечения о народном здоровье. До этого времени врачебная помощь существовала только исключительно в городах. Крестьяне видели врачей крайне редко лишь при рекрутских наборах или при выездах на вскрытие. Позже регулярно стали проводиться съезды земских врачей. Первый съезд такого рода был проведен в Твери, затем в Самаре и Рязани (1872 год). С течением времени забота врачей о здоровье населения стала выходить на первый план. В 1912-1914 гг. начали создавать больничные кассы, которые представляли собой систему медицинских мероприятий, направленных на предупреждение и лечение заболеваний. За 1912 год в качестве опыта удалось открыть приблизительно 8 больничных касс в Санкт-Петербурге. Говоря современным языком, это были своего рода первые территориальные фонды медицинского страхования.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, способом реализации гражданами своего конституционного права на медицинскую помощь.

Современное медицинское страхование создается с целью гарантирования гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий, которые осуществляются за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

Фонд обязательного медицинского страхования РФ (ФОМС) образованный в соответствии с Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (от 28 июня 1991 г), является правовой, экономической и организационной основой медицинского страхования, направленного на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников.

Фонд медицинского страхования делится на федеральный и территориальный, является юридическим лицом, самостоятельной финансово-кредитной системой.

Основными задачами фонда медицинского страхования являются:

• обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

• обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

• достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

• участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования;

• разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой на всей территории РФ;

• обеспечение всеобщности ОМС граждан;

• обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Функции фонда медицинского страхования:

• осуществление выравнивания условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;

• проведение финансирования целевых программ в рамках ОМС

• утверждение Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан;

• организация разработки нормативно- методических документов, обеспечивающих реализацию Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ »;

• совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями принятие участия в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

• внесение в установленном порядке предложений о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

• осуществление сбора и анализа информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;

• организация подготовки специалистов для системы ОМС;

• участие в создании территориальных фондов ОМС;

• осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования;

• внесение предложений по совершенствованию законодательных и нормативных актов по вопросам медицинского страхования;

• изучение и обобщение практики применения нормативных актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

• осуществление международного сотрудничества по вопросам ОМС;

• обеспечение организации научно - исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

• осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;

• осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

• выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;

• предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

• накапливание финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

• разработка правил обязательного медицинского страхования на соответствующей территории;

• осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан;

• осуществление других мероприятий по организации обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.[7]

Обязательное медицинское страхование является частью государственного медицинского страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи и предоставлении ее за счет средств обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование строится на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программой обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет средств предприятий и личных средств граждан путем заключения договора между страхователем и медицинским учреждением, в котором устанавливается размер страховых взносов. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Коллективное медицинское страхование осуществляется в соответствии с социальными программами развития предприятий и является дополнительным к обязательному государственному медицинскому страхованию.

Субъектами медицинского страхования выступают: страхователь, страховая медицинская организация и само медицинское учреждение.

Страхователями являются:

•  при обязательном медицинском страховании для неработающих граждан — исполнительные органы власти субъекта РФ и местная администрация, а для работающих граждан — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий;

•  при добровольном медицинском страховании — отдельные граждане или предприятия представляющие интересы граждан.

В качестве страховых медицинских организаций выступают юридические лица, имеющие соответствующую лицензию и осуществляющие медицинское страхование. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские, медицинские институты, другие учреждения и отдельные лица, имеющие соответствующую лицензию и оказывающие медицинскую помощь.

Медицинское страхование осуществляется на основе договора, заключаемого между страхователем и медицинским учреждением. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор или который заключил договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Гражданин РФ имеет право на следующее:

•  выбор медицинской страховой организации, медицинского учреждения и врача;

•  получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

•  получение медицинских услуг в соответствии с условиями договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

•  предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это договором или нет;

•  возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Граждане, не имеющие гражданства РФ, и иностранные граждане, проживающие на территории РФ, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ. Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан РФ.

Источниками финансирования медицинского страхования являются:

•  часть страховых взносов хозяйствующих субъектов и других организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральным законодательством;

•  средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и бюджетов местного самоуправления, выделяемые на выполнение целевых программ;

•  средства государственных и общественных организаций, предприятий;

•  личные средства граждан;

•  безвозмездные и благотворительные вносы и пожертвования физических и юридических лиц;

•  доходы от ценных бумаг, находящихся в распоряжении фонда медицинского страхования;

•  кредиты банков и других кредиторов;

•  другие источники дохода.

Фонд имеет право временно разместить на банковских счетах свободные финансовые средства с целью получения доходов или приобретения на них государственных ценных бумаг.

Средства фонда медицинского страхования используются на следующие цели:

•  финансовое обеспечение медицинской помощи гражданам в соответствии с законодательными актами РФ;

•  обеспечение финансовой устойчивости системы медицинского страхования;

•  финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ;

•  обеспечение профессиональной подготовки кадров сферы медицинского страхования;

•  финансирование НИР и развитие материально-технической базы учреждений медицинского страхования;

•  субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

•  оплату особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

•  финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

•  оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф;

•  финансирование иных мероприятий в области медицинской помощи населению.

Фонд медицинского страхования ежегодно разрабатывает бюджет и готовит отчет о его использовании, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом в Государственной Думе РФ.

Финансовые средства фонда, не израсходованные в истекшем отчетном году, изъятию из фонда не подлежат, не учитываются при утверждении бюджета на очередной финансовый год и являются резервом фонда медицинского страхования.

Управление федеральным фондом медицинского страхования осуществляется коллективным органом — правлением фонда и постоянно действующим исполнительным органом — директором фонда медицинского страхования. Управление финансами фонда заключается в том, чтобы наряду с финансированием целевых программ медицинского страхования вы-равнять условия деятельности территориальных фондов медицинского страхования не только в объемах, но и в качественном отношении оказания медицинской помощи регионам.

Анализ системы фонда медицинского страхования РФ свидетельствует, что она не отвечает потребностям населения в плане медицинского обеспечения и в обязательном порядке подлежит реорганизации, которая должна идти в направлении реализации следующих мероприятий:

•  совершенствование законодательной базы с определением простого и понятного механизма финансирования обязательного и дополнительного медицинского страхования с передачей функций местным органам власти по формированию и расходованию средств медицинского страхования непосредственно через местные бюджеты и расширением функций предприятий в сфере обеспечения денежными выплатами работникам за счет страховых взносов;

•  упрощение организационной структуры системы государственного медицинского страхования за счет расширения сети страховых компаний и гарантий со стороны государства;

•  разработка единой системы оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках медицинского страхования;

•  переход к финансированию основной части медицинских услуг лицам пенсионного возраста за счет обязательных сбережений целевого характера по принципу накопительной системы;

•  сужение сферы прямого бюджетного финансирования системы обязательного медицинского страхования;

•  создание механизмов финансового взаимодействия взносов юридических и физических лиц в системе обязательного медицинского страхования с усилением роли местных бюджетов;

•  разработка механизмов выравнивания финансовых возможностей регионов по финансированию медицинского страхования за счет средств бюджетов вышестоящих уровней;

•  уменьшение тарифов на медицинское страхование за счет сокращения организационно-штатных структур всех уровней системы медицинского страхования;

•  разработка механизмов участия юридических и физических лиц в затратах на оказание медицинской помощи в сочетании с реализацией механизмов адресности социальной защиты отдельных групп граждан;

•  обеспечение прозрачности финансовых потоков в системе медицинского страхования.[8]