Навигация
У этап – формулировка клинического диагноза
32675
знаков
1
таблица
0
изображений
5. У этап – формулировка клинического диагноза
В клинический диагноз включаются название основного заболевания, его стадии, фаза, этиология, осложнение заболевания, функциональное состояние пораженного органа или системы и сопутствующее заболевание. На этом этапе подробно разбираются вопросы этиологии и патогенетические механизмы, вызвавшие заболевание. При постановке клинического диагноза дается подробное обоснование осложнений заболеваний и степени нарушения функции пораженного органа (или системы). С учетом всех особенностей течения болезни у исследуемого больного формируется развернутый клинический диагноз. После постановки клинического диагноза врач должен убедиться в том, что, во-первых, выставленный диагноз достаточно обоснован фактами, во-вторых, все факты получили объяснение, в-третьих, ни один факт не опровергает выставленный диагноз.
В. ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
В листе назначений (см. табл.) указывается дата назначения и отмена лекарств. Наименование препаратов дается в латинской транскрипции с указанием дозы, концентрации растворов, способа введения (внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно), время введения или приема лекарств (утром, днем, вечером, до еды, после еды – за сколько минут).
В назначении указывается режим (диета, номер стола по Певзнеру), назначаются физиотерапевтические процедуры.
Таблица| Назначение лекарства, доза | Дата назначения | Дата отмены | Роспись врача |
|
|
|
|
|
В листе назначений на анализы указывается дата назначения, название анализа и дата выполнения.
Г. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО
Дневник больного – это ежедневная краткая, исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. Дневник пишется ежедневно и каждым студентом самостоятельно. В дневнике вначале отмечаются жалобы больного на момент осмотра, общее самочувствие больного, динамика течения болезни, т.е. все изменения, происшедшие в субъективном состоянии больного за истекшие сутки, а затем подробно дается клиническая оценка объективного состояния, проведенных лабораторных и инструментальных исследований и назначается дополнительное обследование.
В температурном листе отмечается температура утром и вечером, динамика АД и пульса, числа сердечных сокращений, числа дыханий. Количество выпитой жидкости и диурез, количество мокроты (по показаниям). Указываются основные лечебные средства.
В дневнике также отмечается каждое изменение в ходе клинического диагноза, лечении, указывается переносимость физической нагрузки, лекарств, обосновывается физическая и психическая реабилитация больного.
Один раз в неделю студенты вместо дневника пишут этапный эпикриз, в котором вкратце оценивается течение болезни за прошедшие 7 дней и эффективность терапии, а также обозначаются изменения в диагнозе, ставятся задачи на будущее в обследовании и лечении больного, определяется прогноз болезни.
Д. ЭПИКРИЗ
Эпикриз – это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные:
1. Фамилия И.О. больного.
2. Возраст.
3. Профессия больного.
4. Время нахождения в стационаре.
5. Жалобы больного при поступлении (основные, ведущие)
6. Анамнез (только то, что имеет отношение к диагностике).
7. Объективное исследование (то, что подтверждает диагноз).
8. Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования (указать отклонения).
9. Фиксируется внимание на заболеваниях, с которыми дифференциация затруднена.
10. Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания.
11. Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз.
12. Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК.
13. Динамика заболевания за время нахождения в больнице.
14. Оценка эффективности лечения: выздоровление, улучшение – в чем выразились, без изменений. Ухудшение.
15. Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
16. Рекомендации участковому врачу. Трудоустройство, режим, диета, медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, диспансеризация.
ЛИТЕРАТУРА
Дается список используемых монографий и журнальных статей для курации больного и написания истории болезни
Похожие работы
... , доступная с нескольких сотен терминалов, расставленных по всей больнице или даже за ее пределами, на дому у врачей или кабинетах частнопрактикующих специалистов. 2.2 Недостатки Автоматизированные системы ведения истории болезни имеют и некоторые недостатки. Они требуют больших начальных вложений по сравнению с бумажными эквивалентами из-за высокой стоимости компьютеров, программного обеспечения ...
... внутривенная урография. Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек (обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляется клинически болевым синдромом. Таким образом, окончательный диагноз: Основной: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, ...
... , тиролибериновый тесты, определение соматотропного гормона в крови, компьютерную томографию черепа для установления факта микро- или макроаденомы для подтверждения диагноза акромегалии.Необходимость в дифференциальной диагностике с болезнью Лайма определяет факт наличия в анамнезе укуса клеща в 1996 г. Пациентка отметила характерную для этой патологии гиперемию вокруг места укуса. Исследования ...
... 3. Не переваренные клетки "+" 4. Крахмал "+" Лейкоциты 0-1-2 Простейшие не обнаружены Яйца глист не обнаружены Диастаза мочи: 9 . 01 . 2002 16 ед. Консультация хирурга: 8 . 01 . 2002 Заключение: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, обострение. Клинический диагноз. На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога, ...
0 комментариев