Болезни накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика)

5. Болезни накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика)

6. Реакции на лекарственные и химические вещества (сывороточная болезнь, медикаментозная аллергия, поллиноз)

7.Другие заболевания

 

Лечение лимфаденитов

лимфаденит этиология лечение диагностика

Лечение острого серозного и хронического лимфаденитов должно быть консервативным только тогда, когда врач не может установить источник (входных ворот) инфекции в полости рта, зубах, челюстях, лице, ЛОР-органах и т. д. В таких случаях применяются: сухое тепло, УВЧ-терапия, короткие новокаино-антибиотиковые блокады. А.А. Тимофеев (1989) для лечения острых серозных лимфаденитов и воспалительных инфильтратов рекомендует производить ежедневно на стороне поражения в течение 5 дней новокаиновые блокады верхнего шейного и звездчатого симпатического ганглиев, а после вскрытия гнойных лимфаденитов — внутримышечное введение лизоцима (200 мг 2 раза в сут. первые три дня, 100 мг 2 раза в сут. в последующие 3 дня) без сочетания его с антибиотикотерапией. Блокады полезны, т. к. симпатические волокна шейных ганглиев иннервируют гладкомышечные элементы, находящиеся в капсуле и трабекулах лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи, что обеспечивает сокращение последних и способствует проталкиванию лимфы в отводящие сосуды. В воспалительном очаге нервные волокна находятся в состоянии парабиоза, степень которого зависит от тяжести воспалительного процесса. Антипарабиотическим свойством обладает новокаин.

Блокада верхнею шейного симпатического ганглия выполняется следующим образом: на границе верхней и средней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по заднему ее краю, делается вкол иглы длиной 5-7 см (в зависимости от индивидуальных особенностей шеи), последняя продвигается до боковых отростков II—III шейных позвонков, вводится 3-5 мл 1-2% раствора новокаина.

Блокаду звездчатого ганглия осуществляют следующим образом: определяют точку, где находится середина линии, соединяющей перстневидный хрящ и грудино-ключичное соединение, в проекции этой точки, на переднем крае грудино-ключично-сосковой мышцы, делают вкол иглы и продвигают ее к поперечному отростку шестого шейного позвонка (здесь располагается звездчатый ганглий, который объединяет нижний шейный и первый грудной симпатические узлы), вводят 3-5 мл 1-2% раствора новокаина. Об эффективности проведенной блокады шейных симпатических узлов судят по появлению на соответствующей стороне симптомо-комплекса, именуемого синдромом Бернара-Горнера: сужение зрачка (миоз), западение глазного яблока (энофтальм), опущение верхнего века (птоз), покраснение кожи лица, увеличение слюноотделения). Очень хорошее действие оказывают и повязки-компрессы по Дубровину (смазывание кожи 4% желтой ртутной мазью и покрытие салфетками, смоченными в насыщенном растворе калия перманганата, вощеной бумагой, ватой и бинтом). Необходимо помнить, что до и после повязки нельзя применять УВЧ и смазывать кожу спиртовым раствором йода (возможно раздражение кожи!). Очень полезно применять согревающие компрессы с 30% раствором димексида. Если источник инфекции не установлен и произошло нагноение узла (или пакета узлов), необходимо вскрыть образовавшийся абсцесс и дренировать его. В отдельных случаях удается обойтись отсасыванием гноя и заполнением полости гнойника раствором антибиотиков. Если источник инфекции определенно установлен, необходимо его устранить применением антибактериальных препаратов или хирургического вмешательства (удаление периодонтитного зуба, вылущивание нагноившейся кисты, ликвидация нависающего воспаленного капюшона над прорезывающимся зубом, лечение гайморита, остеомиелита, периостита и т. д.). При наличии связи между нагноившимся лимфоузлом и одонтогенным источником инфекции обычно достаточно устранить последний, чтобы лимфаденит или перилимфаденит прекратился. Однако в ряде случаев помимо вмешательства на зубе (удаление его, реплантация, резекция верхушки корня и др.) еще необходимо произвести разрез по переходной складке, чтобы рассечь грануляционно-воспалительный тяж, идущий от зуба к очагу нагноения в мягких тканях. Разрез по переходной складке дренируют йодоформной марлевой полоской. В результате полностью прекращается поступление новых порций инфекции из зубочелюстной системы. Если нагноение лимфоузла привело к разрушению и рубцовой деформации кожи, нужно иссечь рубцово изменённые ткани, удалить всю грануляционную ткань, как в глубине очага поражения, так и на внутренней поверхности рассеченной кожи, промыть рану и послойно ее ушить. Специфические туберкулезные лимфадениты необходимо лечить в специализированных лечебных учреждениях. При этом санация полости рта обязательна. Аденоактиномикоз, как и подкожная форма актиномикотических поражений лица и шеи, успешно поддается иммунотерапии; в случае нагноения лимфоузлов показано вскрытие очага, выскабливание грануляций и введение антибиотиков (местно и внутримышечно). Однако следует помнить, что источником специфической инфекции нередко является гангренозный зуб. Поэтому лечение специфического лимфаденита нужно начинать с санации полости рта. Лечение лимфаденитов, развившихся на фоне лейкоза, должно проводиться стоматологом в гематологической клинике с использованием современных цитостатических препаратов (например, винкристина, метотрсксата, меркаптопурина, преднизолона) на фоне возможно раннего обязательного устранения источника одонтогенной инфекции (удаление периодонтитного «виновного» зуба, вскрытие субпериостальных абсцессов, терапия и дренирование верхнечелюстной пазухи, цистэктомия и т. д.). Если перилимфаденит осложнился флегмоной, ее необходимо вскрыть, не дожидаясь флюктуации, чтобы возможно раньше уменьшить интоксикацию организма больного и предупредить развитие вторичных некрозов в различных отделах. Рану тщательно дренируют и проводят ее диализ с помощью антибиотиков и антисептиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры к ним.

Выводы

Профилактика острых и хронических лимфаденитов состоит из общих и местных противокариозных мероприятий: своевременного лечения кариеса зубов и его осложнений, устранения неодонтогенных источников инфекции (лечение стоматитов, ринитов, гингивитов, глосситов, отитов, фурункулов, карбункулов и т. д.), лечения травматических повреждений слизистой оболочки рта и кожи лица, повышения резистентности организма людей и т.д.

В детском возрасте имеются более благоприятные условия для развития одонтогенных и неодонтогенных околочелюстных лимфаденитов: богато развитая лимфатическая сеть, широкие лимфатические пути, большая восприимчивость лимфатического аппарата к инфекции. Причиной острого околочелюстного лимфаденита у детей могут быть ангина, хронический тонзиллит, гнойничковые заболевания кожи, периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, различные общие инфекционные заболевания. С. Н. Лютиков (1992) считает, что причиной острых неспецифических лимфаденитов челюстно-лицевой локализации у детей от 3 месяцев до 12 лет может быть ОРВИ, протекающая без выраженных поражений верхних дыхательных путей. Применив обычную серологическую диагностику и экспресс-метод диагностики ОРВИ с помощью флюоресцирующих антител, автор установил, что в патогенезе этой формы лимфаденита главную роль играет микст-инфекция, причем на первоначальном этапе ведущей является респираторно-вирусная инфекция, постепенно приводящая лимфоидную ткань к истощению; это благоприятствует развитию бактериальной флоры и гнойному расплавлению лимфоузла. Поэтому лечение детей с острым лимфаденитом этой формы должно быть комплексным, включающим санацию первичного очага инфекции, находящегося в носоглотке. Как показали исследования (Л. В. Харьков, И. Л. Чехова, 1996), для определения стадий развития лимфаденитов у детей являются такие неинвазивные методы: термография, индексы соотношения нейтрофилов и лимфоцитов крови (ИСНЛ), нейтрофилов и эозинофилов (ИСНЭ), нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ), моноцитов и эозинофилов (ИСМЭ); они же имеют и прогностическое значение (у детей в возрасте 6—15 лет), а еще другую, весьма углубленную дифференциально-диагностическую исследовательскую работу по отношению к многочисленным поражениям лимфатических узлов (у больных в возрасте от 15 до 77 лет), провел В.В. Процык (1997), который пришел к следующим выводам:

1. Компьютерная эхотомография позволяет визуализировать как поверхностные, так и глубокие лимфатические узлы головы и шеи, определить их структуру, размеры, взаимоотношение с прилегающими тканями, а также проводить прицельную пункционную аспирационную биопсию.

2. Диагностическая чувствительность цитологического метода в установлении характера патологии лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи составила 93.0%, диагностическая специфичность — 93.2% и диагностическая эффективность — 93.1%. Высокие показатели диагностической эффективности позволяют рекомендовать данный метод как обязательный диагностический тест, при обследовании больных с лимфаденопатиями челюстно-лицевой области и шеи.

3. Применение цитохимических методов может быть рекомендовано в сложных для дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний (реактивных гиперплазии, ЛГМ, НЗЛ, метастатических (злокачественных) поражениях).

4. Применение таких цитохимических реакций как кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза позволяют дифференцировать лимфоидные новообразования Т-клеточной, В-клеточной и гистиоцитарной природы.

5. Цитологический и цитохимический методы не заменяют гистологический метод исследования, который должен быть основным в дифференциальной диагностике лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи.

Начинается острый лимфаденит у ребенка с общего недомогания, повышения температуры тела; появляется различной величины припухлость в подчелюстной, подбородочной или другой области, где кожа сохраняет свою обычную окраску. Границы припухлости четкие, то есть узлы подвижные, не спаянные с окружающими тканями. При пальпации эта припухлость длительное время остается безболезненной. При прогрессировании поражения лимфоузел становится малоподвижным, появляется отек окружающих тканей, распространяющийся на веки и шею. Однако общее состояние остается удовлетворительным: температура тела повышается обычно не выше 38 °С, высокий лейкоцитоз отмечается только у некоторых больных. Довольно часто серозное воспаление быстро переходит в гнойный лимфаденит, перилимфаденит и в аденофлегмону.

Лимфоаденограмма - цитологическое исследование ЛУ. Клеточный состав ЛУ исследуется как в мазках, так и в отпечатках биопсированных ЛУ. После окрашивания производится подсчет на 100 или 500 клеток.

Лимфоаденограмма в норме:

Клетки лимфатического ряда:

1.Лимфобласты 0,1-0,5%

2.Пролимфоциты 68-80%

3.Лимфоциты 20-35%

Клетки ретикулоэндотелиального ряда:

1.Лимфоидные ретикулярные клетки 0-0,8%

2.Плазматические клетки 0,2-0,6%

3.Макрофаги 0,1-0,5%

4.Тучные тканевые клетки 0-0,1%

5.Липофаги 0-0,1%

Клетки крови миелоидного ряда:

(аспирация при пункции)

9.Нейтрофилы 3-10%

10.Эозинофилы 0-0,5%

Лимфоаденограмма при реактивных ЛАП:

1. Лимфобласты 3,0 %

2. Пролимфоциты 15,2%

3. Лимфоциты 75,0%

4.Недифферинцированные бласты 1,6%

5.Ретикулярные клетки 1,6%

6.Макрофаги 0,5%

7.Моноциты 0,1%

8.Иммунобласты 1,3%

9.Плазматические клетки 0,7%

10.Тканевые базофилы 0,1%

11.Эозинофилы 0,4%

12.Нейтрофилы 0,3

 

Список литературы

1.  Тимофеев А.А. - Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – издание 4-е, К.: "Червона Рута-Турс", 2004. – 1062 с.

2.  Робустова Т.Г. - Хирургическая стоматология. – издание 3-е, М.: Медицина, 2003. — 504 с.

3.  Бернадский Ю.И. - Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – издание 3-е, М.: "Медицинская литература", 2003. – 416 с.

4.  Кравченко В.В., Лещенко И.Г. - Диагностика и лечение гнойной стоматологической инфекции. – Самара: "Перспектива", 2003. - 248 с.

5.  Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. – Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста. – Харьков: "Книга плюс", 2005 – 488 c.

6.  Рогинский В.В. - Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей. – М.: "Детстомиздат", - 1998 – 272с.

7.  Шаргородский А.Г. - Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. – ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 273 с.