К легким несчастным случаям на производстве относятся повреждения, не входящие в пункт 3 настоящей Схемы

4. К легким несчастным случаям на производстве относятся повреждения, не входящие в пункт 3 настоящей Схемы.

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

ВрИО начальника Голицынского

пограничного института ФСБ России

Печать

АКТ №

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 12 января 2010 года , 08 час. 10 мин.(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший в\ч 2567 143043 Московская область, Одинцовский район, г.Голицыно, Можайское шоссе д.75, (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая ФСБ России, 1130001, принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя —физического лица)

Наименование структурного подразделения

3. Организация, направившая работника (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: начальник учебно-методического отдела полковник Будник В.В., техник МТО служащая Григорьева Е.С., инженер 1-й категории Лысенко Н.П. (фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Петрова Мария Александровна

пол (мужской, женский) женский

дата рождения 12 июля 1959 года

профессиональный статус преподаватель

профессия (должность) доцент кафедры

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 30 лет ,(число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации 12 лет (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 18 февраля 2008 года (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 сентября 2009 года (число, месяц, год)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай.

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай крыльцо административного здания, покрыто керамической плиткой (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю нет (наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая 12 января 2010 года Петрова Мария Александровна направлялась на работу. Около 08 часов 10 минут на крыльце штаба поскользнулась и, потеряв равновесие, упала с упором на левую руку. В результате падения она почувствовала сильную боль в области запястья левой руки. После она обратилась в медицинскую службу института за медицинской помощью. Меня осмотрел полковник Родионов М.А. и направил в ГКВГ ФСБ России на рентгенологическое исследование. По результатам исследования был поставлен диагноз «тройной перелом лучезапястного сустава без смещения». 13 января 2010 года в Голицынской поликлинике ей был выдан листок нетрудоспособности серия ВЦ 8229744 №39842494, который был закрыт 20 февраля 2010 года. 21 февраля 2010 года она приступила к выполнению трудовых обязанностей. О факте получения травмы она доложила заведующей кафедрой Тюриной Т.Н. 12 января 2010 года в 8 часов 40 минут. Очевидцев получения травмы нет.

Намерений причинить вред своему здоровью с целью уклонения от исполнения трудовых обязанностей не имела, претензий ни к кому не имеет (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия несчастный случай

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья диагноз «закрытый перелом лучевой кости лучезапястного сустава со смещением отломков». листок нетрудоспособности серия ВЦ 8229744 №39842494

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет (нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая нет (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая погодные условия, личная неосторожность (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица (наименование, адрес)