Группа - полифиламентные материалы

1 группа - полифиламентные материалы.

(полисорб, дексон, викрил)

Все эти материалы характеризуются рядом общих свойств:

·  гораздо прочнее кетгута

·  вызывают незначительную тканевую реакцию

·  обладают строго определенными, близкими к оптимальным сроками потери прочности и рассасывания. Викрил, дексон и дар-вин теряют до 80% прочности за 2 недели, полисорб - за 3 недели. Как мы уже говорили, это один из наиболее важных показателей. Рассасываются все нити в сроки 2-3 месяца после операции.

Эта группа нитей за счет своих свойств, близких к оптимальным, наиболее широко применяется в хирургии. Внутри группы существуют различия. Так, наиболее выраженным «эффектом пилы» обладает викрил. Он же обладает наибольшей жесткостью, менее эластичен, чем другие материалы. Чтобы снизить "эффект пилы» викрил покрывают стеаратом кальция (coated vicryl). Пилящий эффект снижается, но снижается и прочность узла. Если непокрытый викрил можно вязать тремя узлами, то для надежного завязывания покрытого викрила следует вязать не менее 4-х узлов. Полимерное покрытие применяется для снижения пилящих свойств и в других нитях данной группы. За счет более высокой исходной прочности полисорб дольше сохраняет прочность в тканях (до 3 недель) и имеет за счет этого более широкие области применения.

2 группа - монофиламентные нити.

Две нити этой группы разработаны в 1980-81 годах. Это максон производства Дэвис и Гек и полидиоксанон (ПДС) производства Этикон. Обе эти нити схожи по своим свойствам:

Это монофиламентные нити, практически лишенные «эффекта пилы» при протягивании

Сроки рассасывания этих нитей более 6 месяцев

Нити длительное время сохраняют высокую прочность в тканях. Так, ПДС в первый месяц теряет лишь 30% своей прочности

Эти нити более эластичные и в определенных тканях менее реактогенные, чем полифиламентные. Так, профессор Лапкин К.В, рекомендует применять максон для шва поджелудочной железы.

Несмотря на перечисленные достоинства, эти нити не получили столь широкого распространения, как предыдущая группа. Это связано, по нашему мнению, с целым рядом причин.

·  Эти нити менее прочные, чем полифиламентные, причем они достаточно много прочности теряют в узле. Так, если полипропилен теряет в узле 8-15% прочности, то ПДС-40-50%. Это требует при прочих равных условиях применения нити большего диаметра.

·  Как и все монофиламентные нити, максон и ПДС требую узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности. Для надежного завязывания ПДС рекомендуют накладывать не менее 6 узлов. Почему мы так заостряем вопрос на диаметре нити и количестве узлов? Просто все это увеличивает массу шовного материала и соответственно реакцию тканей. Проведенные экспериментальные исследования показали, что при применении нити 4/0 вместо 2/0 реакция снижается в два раза, при завязывании 3 узлов вместо 5 реакция снижается в 1,5 раза. Так что, чем меньшим диаметром нити Вы сможете пользоваться и чем меньше узлов необходимо, чтобы нить удержать, тем меньше будет реакция тканей.

·  В целом эти нити дают менее выраженную реакцию, чем полифиламентные. Однако, если воспалительная реакция тканей все же возникает, она длится значительно дольше и доставляет больше неудобств как хирургу, так и больному.

·  Длительные сроки рассасывания приводят к тому, что в некоторых случаях эти нити могут служить источником лигатурных свищей или холедохолитиаза (уролитиаза). Необходимо отметить, что образования лигатурного холедохолитиаза не отмечено только на викрил и полисорб. В связи с этим, не смотря на видимые преимущества эти нити не получили широкого распространения и рекомендуются в тех областях, где применение полифиламентных рассасывающихся нитей нежелательно (например, для шва апоневроза).

В самые последние года появились еще две в этой группе, но уже с другими свойствами: биосин фирмы Ауто Сьюче и монокрил фирмы Этикон.

Это монофиламентные материалы, однако по своей прочности они превосходят или сравнимы с полифиламентными (биосин превосходит полисорб, а монокрил сравним с викрилом).

Биосин - единственная из всех рассасывающихся нитей, которую можно вязать двумя узлами (правда, мы рекомендуем накладывать не менее 4 узлов)

Сроки потери прочности и рассасывания у этих нитей сравнимы с нитями первой группы. Монокрил теряет 80% прочности в течение 2 недель, биосин - в течение

Сегодня срок потери прочности четыре недели считается идеальным и достаточным для подавляющего большинства тканей. Сроки рассасывания этих нитей - 3 месяца.

Таким образом, необходимо сказать, что нити типа биосин наиболее близко по своим характеристикам подошли к «идеальному шовному материалу» и могут применяться практически во всех областях хирургии. В настоящее время трудно оценить место этих нитей, так как еще не накоплен большой опыт их применения. В заключение этого раздела необходимо отметить, что синтетические рассасывающиеся шовные материалы удовлетворяют основному требованию хирургов - рассасываются после выполнения своей основной функции, и поэтому максимально широко применяются во всех областях хирургии. В настоящее время рассасывающиеся нити занимают более 80% всего арсенала нитей. Необходимо искать не показания для их применения, а лишь помнить о тех ограничениях, которые накладывает свойство рассасывания и грамотно отказываться от их применения в пользу нитей нерассасывающихся.

Материалы обладают преимуществом в отдельных областях хирургии

·  Желудочно-кишечный тракт.

Предпочтение следует отдавать таким рассасывающимся материалам, как биосин, полисорб, дексон, викрил. Возможно применение и нерассасывающихся материалов (полипропилен), особенно в тех областях, где максимально нежелательна реакция тканей (мы применяем полипропилен в хирургии толстой кишки). При операциях на толстой кишке и пищеводе возможно применение биосина, максона и ПДС. Хорошие результаты достигаются при применении скрепочного шва.

·  Поджелудочная железа.

Для шва железы рекомендуется применять полипропилены. Из рассасывающихся материалов возможно применение биосина, максона, PDS. Все полифиламентные материалы дают выраженную реакцию ткани железы.

·  Желчные протоки.

Лучшим материалов для шва желчных протоков можно считать биосин. Из других рассасывающихся материалов можно применять полисорб, дексон, викрил.

·  Хирургия сердечно-сосудистой системы.

При шве сосудов применяются как рассасывающиеся (биосин, максон, ПДС), так и нерассасывающиеся (полипропилен, корален, гор-текс) материалы. При протезировании используются только нерассасывающиеся материалы.

·  Мочевыводящая система.

Наиболее применяемые материалы - биосин, полисорб, дексон, максон, викрил, PDS, поскольку на нерассасывающиеся материалы (как и в хирургии желчных протоков) возможно образование мочевых камней. Следует с осторожностью относиться к применению максона и PDS, так как их длительные сроки рассасывания могут приводить к образованию мочевых камней.

Рекомендации по работе с нитями

 

·  Перед тем, как открыть упаковку, внимательно прочитайте все указания на упаковке, особенно это относится к диаметру нити и к характеристикам иглы. Никогда не открывайте упаковку до того, как в нити возникла необходимость. Если Вы открыли упаковку с рассасывающимися нитями, то имейте в виду, что их нельзя далее хранить в антисептических растворах или повторно стерилизовать.

·  Следите за сроками годности и не используйте нити после срока годности. Имейте в виду, что у рассасывающихся нитей к концу срока годности их прочность несколько снижается. Если срок годности рассасывающейся нити близок к окончанию, старайтесь использовать нить на один условный диаметр больше (например, не 5/0, а 4/0). Кроме того, прочность рассасывающихся нитей резко снижается, если нить даже короткое время находилась в условиях воздействия отрицательных температур. Мы получили две эвентрации после ушивания апоневроза полисорбом и лишь затем выяснили, что в складе, на котором хранились данные упаковки, в течение нескольких часов не было отопления.

·  Старайтесь приобретать такие упаковки, в которых реализован принцип «улитки», то есть нить в них расположена по спирали, без острых углов, и при вынимании нити она имеет строго прямолинейную форму, ее не надо «распрямлять». Если упаковка не такая и нить надо распрямлять, то делайте это путем осторожного потягивания за нить. Не тяните за иглу, это может нарушить прочность соединения нить-игла.

·  Ни в коем случае не используйте зажимы или пинцеты для удержания нити, особенно в области будущего узла. Это требование невыполнимо при эндохирургическом интракорпоральном завязывании узла, поэтому мы не рекомендуем применять в эндохирургии монофиламентные нити.

·  Четко следите за тем, чтобы применять именно тот материал, тот диаметр и ту иглу, которые необходимы для ушивания данной ткани. Нарушение любого из этих факторов приводит к ухудшению условий заживления раны.

 

Атравматические иглы

 

Игла является важной составной частью современного шовного материала. Век неатравматических игл давно прошел и сегодня во всех областях хирургии применяются атравматические иглы, которые отличаются тем, что нить является прямым продолжением иглы, причем игла используется лишь во время одной операции. Связано это с тем, что неатравматическая игла при своем прохождении через ткани создавала грубый раневой канал, который значительно превышал размеры нити. По этому каналу могло развиваться воспаление тканей. Кроме того, многократное применение неатравматических игл приводило к тому, что кончик иглы тупился, и прокалывал ткани, серьезно травмируя их.

Лучшим показателем считается, если диаметр нити не более чем на 20-25% тоньше, чем диаметр иглы (в ее поперечном срезе). При применении сверхтонких нитей иногда иглу получают путем напыления металла на нить. И, наконец, игла должна обладать идеально гладкой поверхностью для того, чтобы не травмировать ткань (для иглы также существует «эффект пилы»). Для придания игле идеально гладкой поверхности ее покрывают силиконом. При этом «гладкость» сохраняется лишь несколько вколов. Новая технология, при которой на игле оставляют микрошероховатости, которые заполняют силиконом, приводит к тому, что идеальная гладкость иглы сохраняется дольше.

Что касается классификации игл, то каждая игла, независимо от ее вида, имеет три основные части - обжатый конец, тело и острие. Параметры каждой из этих частей влияет на общую характеристику иглы. Для придания идеальной гладкости и прочности соединению игла-нить важно, как это соединение делать.

Раньше иглу разрезали, развальцовывали, помещали внутрь нить и иглу завальцовывали вокруг нити. В настоящее время отверстие для нити сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить, после чего иглу «обжимают» вокруг нити. Эта технология позволяет получить более прочное и более гладкое соединение. Что касается тела иглы, то оно должно легко проходить через ткань при прошивании и в то же время надежно удерживаться в иглодержателе. Для этого в иглах тело уплощают (даже в колющих), а иногда в области тела делают продольные борозды, которые улучшают захват иглы иглодержателем.

Создание колющего конца иглы - еще одна проблема, так как чем более острый кончик у иглы, тем меньше будет травма при проколе ткани. Сегодня форму острия расчитывают на компьютере с тем, чтобы игла сохраняла прочность и обладала максимальной остротой. Важным параметром является коэффициент суживания иглы. Этот коэффициент определяется путем соотношения длины остря к диаметру. У острых игл он составляет 1:12 и выше.

Следующий вопрос, который разрабатывается сегодня - из какого металла делать иглу. Дело в том, что при прокалывании твердых тканей тонкими иглами последние могут сгибаться или просто отламываться. При этом важным являются два параметра иглы: ее прочность и ее ковкость. Прочностью называют способность иглы противостоять деформации при прохождении через ткань. Чем прочнее игла, тем меньшим ее диаметром можно прокалывать прочную ткань без риска получить деформацию. Фирма Ауто Сьюче разработала иглы повышенной прочности и выпускает их под названием Surgalloy. Ковкость - способность иглы сгибаться без излома. Повышенной ковкостью обладают иглы с индексом L-300.

Все это усложняет технологию и в некоторых случаях стоимость иглы может превышать, причем значительно, стоимость самой нити.

Общее правило - хорошую нить можно испортить плохой иглой. Что касается классификации игл, то они делятся по длине, диаметру, форме. Диаметр (продольный) иглы определяется исходя из того, что иглу считают частью круга. При этом определяют, какую часть круга занимает игла.

По форме различают колющие, режущие (с прямой и обратной формой острия), колющие с режущим концом (часто применяются при необходимости прокалывать соединительную ткань), ланцетовидные, тупоконечные (для шва паренхиматозных органов).

Колющие иглы имеют преимущества при работе с внутренними органами. Эти иглы стандартно применяют для наложения анастомозов, шва мягких тканей и т.д. Для твердых тканей (апоневроз, сосуд с кальцификатами и т.д.) специально созданы иглы колющие с режущим концом. Колющие иглы наиболее распространены в хирургии.

Традиционные режущие иглы предназначены для прошивания жестких, твердых тканей без риска сломать или согнуть иглу. За счет третьей режущей кромки игла приобретает повышенную прочность в области острия и легче прокалывает твердые ткани. Эти иглы используются для шва апоневроза, для ушивания грыжевых ворот, для непрерывного шва кожи и т.д. При наложении узловых швов эти иглы менее предпочтительны.

Виды игл

 

·  Обратно-режущие иглы (reverse cutting) более предпочтительны для узлового шва за счет того, что основание иглы обращено к ране, и при затягивании шва меньше шансов его прорезать.

·  Шпателеобразные иглы или иглы с боковыми режущими кромками наиболее применимы в глазной хирургии. Такая игла проникает между тонкими слоями тканей, не повреждая их.

·  Тупоконечные иглы используют для прошивания хрупкой, паренхиматозной ткани без риска ее повредить. Такие иглы разрабатывались специально для прошивания ткани печени, почки, поджелудочной железы. В тех же случаях можно применять и колющие иглы.

Ряд фирм выпускают «отстегивающиеся» иглы «pop-off» или «control release», которые при резком рывке, произведенном по оси иглы, отделяются от нити. Это делается для того, чтобы не надо было отрезать иглу.

Глава 2. Хирургические швы

Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».

 

Кожный шов

При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности.

Второй по частоте кожный шов - металлические скобки. Металлические скобки обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).

Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти).

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца.

 

Шов апоневроза

В последние годы произошли серьезные изменения в технике ушивания апоневроза. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил.

Не менее часто используется узловой шов апоневроза с использованием нерассасывающихся материалов, таких как лавсан.

Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается образование прочного рубца, то есть предупреждается образование послеоперационных грыж.

Кишечный шов

Притом, что кишечный шов отличается большим разнообразием, наиболее широко используются только несколько видов шва, особенно однорядный непрерывный шов. Шов применяется для наложения анастомозов и ушивания разрезов желудочно-кишечного тракта. Из других видов швов используются однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозе.

Шов Матешука отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. При применении синтетических рассасывающихся нитей проблема расположения узла перестает быть принципиальной.

Еще один однорядный шов - шов Гамби используется в хирургии толстой кишки. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки, оба просвета кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании шва происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении.

 

Шов печени

В основном используются различные методики П- и 8-образных швов. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся шовные материалы (полисорб, викрил, дексон) больших диаметров с большими атравматическими тупоконечными иглами.

Сосудистый шов

Основное требование к сосудистому шву - его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов - возможность гофрирования стенки сосуда при завязывании нити.

 

Шов сухожилия

При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия отдельными швами с применением рассасывающихся. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

Глава 3. Хирургический узел

Завязывание узлов является одним из основных элементов любой операции. За время операции иногда приходится вязать 300-500 узлов. Ошибка в завязывании хотя бы одного из них может приводить к развитию послеоперационных осложнений, а иногда и к смерти пациента.

Первоначально сформулируем общие требования к хирургическому узлу:

·  Необходимо использовать столько узлов, сколько требуется для надежной фиксации нити

·  Нельзя стягивать ткани слишком сильно, это может вызвать их некроз.

·  Не следует натягивать нить слишком сильно, что не вызывать ее разрыва

·  Узел необходимо затягивать до тех пор, пока не прекратится скольжение нити.

·  Лучше избегать натяжения ткани при ее сшивании.

Исследования, показали, что реакция ткани возрастает при увеличении количества узлов с 3 до 5 примерно в 1,5 раза. Таким образом, следует вязать минимально необходимое количество узлов. Любой лишний узел не повышает надежность, а лишь приводит к увеличению количества инородного материала. Общие принципы таковы: для большинства полифиламентных нитей количество узлов составляет 4, для большинства монофиламентных – 6.

Почему монофиламентность нити ухудшает качество узла? Дело в том, что узел удерживается за счет трения между нитями. У монофиламентных нитей трение меньше. Кроме того, у монофиламентных нитей выше «память формы», то есть желание сохранить исходную форму нити, поэтому нить всегда стремится «выпрямиться». Некоторые монофиламентные нити (такие как полипропилен, биосин) при их завязывании «уплощаются», что повышает надежность узла. Наиболее склонны к развязыванию монофиламентные нити больших диаметров. Так, очень тщательно надо завязывать узел при ушивании апоневроза непрерывным швом монофиламентной нитью. При завязывании монофиламентной нити следует учитывать еще один фактор - как правило, больше всего снижается прочность нити при вязании 3-го - 4-го узла. Именно в этот момент наиболее часто нить рвется. Все нити теряют свою прочность в узле, однако все теряют ее по-разному. Из монофиламентных нитей меньше всего теряют прочность в узле биосин, полипропилен, полиамид, больше всего теряет прочность полидиоксанон. Это следует учитывать при выборе исходного диаметра нити, а также при выборе способа завязывании узла.

Что касается полифиламентных нитей, на прочность узла большое влияние оказывает полимерное покрытие, которое используют для уменьшения «пилящего эффекта». Так, непокрытый викрил можно вязать 3 узлами, однако покрытый - 4 узлами.

При использовании нитей малого диаметра и узлового шва основную массу инородного материала составляет уже не нить, а узел.

Какой длины оставлять кончики нитей - одна из проблем надежности узла. При использовании полифиламентных нитей мы оставляем кончики длиной 3мм, при использовании монофиламентных нитей - не менее 5мм. При этом слишком длинные кончики нитей нежелательны, так как лишь увеличивают массу инородного материала.

Использованная литература

 

1. www.laparoscopy.ru

2. www.lechebnik.info

3. Коновалов В.В.. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- М.: Медицина, 1985

Виды узлов.

а - двойной хирургический;

б - простой (женский); в - морской.

методы сухожильного шва

 

Методы сухожильного шва

а- Ланге;

б- Кюнео; в- Блоха и Бонне;

г- Казакова.

 

Виды хирургических швов.

а - узловой;

б - непрерывный;

в - обвивной Мульгановского;

г - матрацный

Двухряоныи кишечный шов.

а - в шов захвачена только брюшина:

б - захвачены брюшина и мышечная оболочка;

в - в шов захвачены брюшина, мышечная оболочка и иодслизистый слой.

Техника сосудистого шва по Каррелю.

а - края сосуда сближены тремя фиксационными швами; б - сшивание сосуда непрерывным швом; в -сшивание сосуда узловыми швами.

 

 

Методы наложения печеночного шва.

1- гемостатический шов Кузнецова- Пенского;

а – наложение двойного шва;

б – швы завязаны на верхней и нижней поверхности;

2 – шов Оппеля

 

 

 

 

 

 

 

Наложение гемостатического шва на культю желудка.

 

Пластика пахового канала по Жирару.

а - подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к иаховой связке;

б - подшивание верхнею (внутреннего) лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;

в - подшивание нижнего (наружного) лоскута апоневроза к верхнему;

г - схема операции

Резекция тонкой кишки. Энтероэнтероанастомоз по типу бок в бок (этапы операции)

а - обработка культи кишки: погружение перевязанной культи в кисетный шов;

б - обший вил анастомоза по типу бок в бок; наложение се-розно-мышечного шва;

в - сшивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом;

г - начальный момент наложения шва на передние губы анастомоза;

д - сшивание нередких губ анастомоза скорняжным швом;

е - наложение второго ряда узловых швов на передние губы анастомоза.