Острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра факультетской терапии и профболезней.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

Сопутствующие заболевания:

хронический обструктивно - катаральный бронхит вне стадии обострения эмфизема легких ДН I хронический пиелонефрит, коралловидный нефролитиаз слева.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

Фамилия, имя, отчество больного: Шиленкин Валерий Петрович

Возраст: 70 лет

Семейное положение: женат

Образование: средне - техническое

Профессия, должность, место работы: пенсионер

Место жительства: Москва, ВАО Магнитогорская 25-94

Время поступления в клинику: 4.05.2010, 12:05

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Боли в правой половине грудной клетки, связанные с актом дыхания, инспираторную одышку, малопродуктивный кашель, повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS МОRBI)

Считает себя заболевшим 2.05.2010, когда появилась боль в правой половине грудной клетки при дыхании, малопродуктивный кашель, отметил повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость. К врачу не обращался. В связи с ухудшением состояния: усиление боли в правой половине грудной клетки, сохранение температуры, нарастание слабости и потливости, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемное отделение ГКБ №70 в 12:05.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

 

Краткие биографические данные: родился в поселке Тума Рязанской области, в неполной семье (нет отца), единственный ребенок в семье

Семейно-половой анамнез: женат, один ребенок (дочь)

Трудовой анамнез: по окончании техникума работал токарем

Проф. вредности: вдыхание пылевых частиц, металлической стружки

Климатические условия: благоприятные

Вредные привычки: курит в течение 55 лет (с 10 лет) по 10 сигарет в день

Перенесенные и сопутствующие заболевания: В течение жизни болела гриппом и ОРВИ. Хронический пиелонефрит, коралловидный нефролитиаз слева. Перенес аппендектомию, удаление аденомы предстательной железы.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность: мать болела подагрой. Причины смерти родителей не помнит.

 

НАСТОЯЩЕГО СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Общее состояние больной: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: астеническая

температура тела - 36,7*С

Рост: 170см

Вес: 70 кг

Осмотр лица:

Выражение лица: спокойное

Патологическая маска отсутствует

Форма носа правильная

Носогубные складки симметричные, не сглажены

Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски, птоза век не отмечено; экзофтальма, энофтальма - не обнаружено; окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая; окраска склер белая, сосудистый рисунок выражен умеренно; форма зрачков правильная, симметричная; реакция на свет сохранена; пульсации зрачков, колец Кайзера-Флейшнера, липоидных колец вокруг зрачков не выявлено.

Осмотр головы и шеи:

Изменений движения головы не обнаружено

Изменений размера и формы головы не обнаружено

Искривления и деформации шеи не обнаружено

Пульсация сонных артерий умеренная

Пульсации яремных вен не обнаружено

Воротника Стокса не обнаружено

Кожные покровы:

Кожные покровы бледно-розовые

Влажность кожи умеренная

Тургор кожи снижен

Пигментации и депигментации кожи, сыпи не обнаружено

Сосудистых изменений не обнаружено

Кровоизлияний на коже, трофических изменений не обнаружено

Видимых опухолей не обнаружено

Послеоперационные рубцы: в левой подвздошной области длинной 6см., бледно-розового цвета, подвижен, безболезненный

Придатки кожи:

Оволосение по мужскому типу.

Форма ногтей правильная, цвет бледно-розовый, поперечной исчерченности нет, не ломкие.

Видимые слизистые:

Розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развита умеренно

Толщина кожной складки на животе 2,5 см., на спине под углом лопатки 2 см.

Отеки не обнаружены

Лимфатические узлы:

1. Затылочные - не пальпируются

2. Околоушные - не пальпируются

3. Подчелюстные - не пальпируются

4. Подбородочные - не пальпируются

5. Шейные - не пальпируются

6. Надключичные - не пальпируются

7. Подключичные - не пальпируются

8. Подмышечные - не пальпируются

9. Локтевые - не пальпируются

10. Паховые - не пальпируются

11. Подколенные - не пальпируются

Мышечная система:

Симметрично развита

Степень развития мышц - удовлетворительная

Мышечный тонус сохранен, симметричен

Сила мышц достаточна, симметрична

Болезненности и уплотнений при пальпации не отмечено

Костная система симметричная.

Деформаций и изменений костной системы не отмечено.

Болезненности при ощупывании и поколачивании костей скелета отмечено не было.

Форма кистей и стоп: патологической формы не обнаружено, симптом “барабанных палочек” не отмечен, фаланги и суставы не изменены, узелков Гебердена не отмечено, симптома печеночных ладоней не выявлено.

Суставы симметричны.

Конфигурация суставов правильная, припухлости нет.

Болезненности при ощупывании суставов нет. Движения в полном объеме.

Кожные покровы над суставами не изменены, местная температура кожи над суставами не повышена.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

Грудная клетка:

Развита симметрично.

Форма грудной клетки: цилиндрическая, грудина - килевидная. Надключичные и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки – умеренные, эпигастральный угол – тупой, лопатки и ключицы не выступают, соотношение переднезаднего и бокового размера- 1:1.

Экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра:

на высоте вдоха 2 см.,

на глубине выдоха 2 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 см.

Дыхание:

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания в дыхании одной половины грудной клетки не наблюдается. Участия в дыхании вспомогательной мускулатуры не наблюдается. Частота дыхания: 18 раз в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. Соотношение: вдох больше выдоха.

Пальпация:

При пальпации болезненных участков нет. Грудная клетка – ригидна.

Голосовое дрожание над нижней долей правого легкого усилено: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра.

Перкуссия легких:

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

Верхняя граница легких: справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4,0 см (от ключицы) 4,0 см

Высота стояния верхушек сзади На уровне 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига 5,0 см 5,0 см

Нижняя граница легких:

Linea parasternalis 5 межреб. ---

Linea clavicularis medianus 6 реб. ---

Linea acsillaris anterior 7 реб. 7 реб.

Linea acsillaris medius 8 реб. 8 реб.

Linea acsillaris posterior 9 реб. 9 реб.

Linea scapularis 10 реб. 10 реб.

Linea paravertebralis На уровне остистого отростка ХI гр. позвонка

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

Над всей поверхностью легких коробочный звук, но над нижней долей правого легкого: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра определяется укорочение перкуторного звука.

Аускультация:

Над всей поверхностью легких в симметричных участках выслушивается ослабленное жесткое дыхание.

Над нижней долей справа: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра выслушивается крепитация на фоне ослабленного жесткого дыхания.

Бронхофония над нижней долей легкого справа: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра усилена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца:

Выпячивания области сердца (Yibbus cordis) нет. Верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во втором межреберье около грудины визуально не выявлено. Пульсации артерий и вен нет. Патологической прекардильной пульсации нет. Эпигастральной пульсации не выявлено. Вены в области шеи не расширины.

Пальпация:

Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не пальпируется. Дрожания в области сердца нет.

Перкуссия:

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:

Границы:

правая – у правого края грудины в 4 межреберье

левая–на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье

верхняя - на уровне 3 ребра

Поперечник:

правый - 3 см.

левый-8 см.

общий – 11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье: 5см.

Конфигурация сердца – нормальная.

АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:

Границы:

правая - по правой грудинной линии в IV межреберье.

левая-1 см кнутри от правой среднеключичной линии в V межреберье.

верхняя-IV ребро по грудинной линии.

Аускультация:

Сердечные сокращения ритмичны, ЧСС = 88 уд/мин.

Дыхательной аритмии, мерцательной аритмии, экстрасистолии, выпадения

сердечных сокращений не наблюдается.

1 точка(V межреберье по левой среднеключичной линии): I тон громче II но не более, чем в 2 раза.

2 точка (II межреберье по правой грудинной линии): II тон громче I, но не более чем в 2 раза.

3 точка (II межреберье по левой грудинной линии): II тон громче I, но не более,чем в два раза.

Акцента II тона ни над аортой, ни над легочной артерией не выявлено.

4 точка (основание мечевидного отростка справа): I тон громче II, но не более, чем 2 раза.

Дополнительных тонов и шумов не выявлено. Ритма галопа, ритма перепела не наблюдается.

Исследование сосудов:

Видимой патологии при осмотре артерий не обнаружено.

Шумы над артериями не определяются. Пульсация артерий не выявлена. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, достаточного напряжения, наполнения, величины,скорости.

ЧСС=88 уд/мин, умеренной величины, скорости, наполнения, напряжения. Артериальное давление (по методу Короткова)- 120 / 80 мм.

Видимой патологии вен при осмотре не обнаружено. «Шум волчка» при аускультации яремных вен не выявлен. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье при аускультации сонных и бедренных артерий не выявлено.

Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено.

Уплотнения и болезненности вен нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

Полость рта: язык влажный, обложен серо-желтым налетом у корня. Трещин, язв нет.

Состояние зубов: десны, мягкое твердое небо бледно-розового цвета, налетов, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот: правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует.

Видимой перистальтики кишечника и желудка нет, венозных коллатералей нет; пупочное кольцо не расширено; послеоперационный рубец (в левой подвздошной области) бледно-розового цвета, не спаян, безболезненный.

Перкуссия:

Перкуторный звук - тимпанический. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация живота:

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:

Болезненности нет. Мышечной защиты не выявленно. Расхождения прямых мышц живота, наличия грыжи белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не выявлено.

МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:

Cигмовидная кишка: пальпируется в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра, под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3 см.

Слепая кишка: пальпируется в виде безболезненного, мягкоэластичного цилиндра шириной в 2-3 см., обладает умеренной подвижностью, урчит под рукой.

Восходящий отдел толстой кишки: пальпируется в виде безболезненного цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см., легко перемещается в сторону, не урчит.

Поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно безболезненного цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см, перемещается вверх, не урчит.

Нисходящий отдел толстой кишки: пальпируется в виде продольно идущего безболезненного цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см., легко перемещающегося в сторону, не урчит.

Большая кривизна желудка: пальпируется в виде мягкого, безболезненного, гладкого валика.

Аускультация:

Умеренно выраженная перистальтика в виде урчания и переливания. Шум трения брюшины отсутствует. Сосудистые шумы в области брюшной аорты отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации симптомы Захарьина, Василенко, Курвуазье, Ортнера, Мерфи, Мюсси – отрицательные.

Перкуторно:

ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

Верхняя: VI ребро правой срединно-ключичной линии,

Нижняя: край реберной дуги по правой срединно-ключичной линии,

По передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,

По левой реберной дуге: VII-VIII ребро.

РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

По правой срединно-ключичной линии: 9 см.

По передней срединной линии: 8 см.

По левой реберной дуге: 7 см.

Селезенка не пальпируются, перкуторно длина (по Х ребру) 7 см., поперечник 5 см.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

 

Дизурические расстройства:

Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания нет; никтурия 2-3 раза в сутки.

Осмотр:

Поясничная область: выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

Надлобковая область: выбухания над лобковой областью нет.

Перкуссия:

Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук.

Пальпация:

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести хронический обструктивно-катаральный бронхит вне стадии обострения эмфизема легких ДН I

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg

4. Анализ мокроты общий, на ВК.

5. Б/Х крови:

Общий белок и белковые фракции

С-реактивный белок

Серомукойд

Фибриноген

Сиаловые кислоты

Билирубин общий

Глюкоза

Креатитнин

Мочевина

Натрий

Калий

6. ЭКГ