Рентгенография органов грудной клетки

7. Рентгенография органов грудной клетки

8. Бронхоскопия

дыхание кровообращение сосуд пальпация

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови:

тест	результат
лейкоциты	21,0 тыс/мкл
эритроциты	4,68 млн/мкл
гемоглобин	129,00г/л
гематокрит	40,00%
тромбоциты	340,00 тыс/мкл
лимфоциты	2,50 тыс/мкл
моноциты	1,7 тыс/мкл
гранулоциты	16,8 тыс/мкл
СОЭ	6 мм/час

Общий анализ мочи:

Цвет - жёлтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность – 1,020

PH – 5

Белок – 1,5 г/л

Глюкоза - нет

Уробилин – 17 ммоль/л

Биллирубин – 17 ммоль/л

Лейкоциты – 500/мл

Эритроциты, неизменённые – 250/мл

Эпителий, плоский - немного

Слизь – +

Анализ крови на RW, ВИЧ, HbSAg:

Результаты отрицательны.

Анализ мокроты:

Цвет: серый

Характер: слизистая

Консистенция: вязкая

Эпителий: в большом количестве

Альвеолярные макрофаги: 0-1-2-3 в п/з

Лейкоциты: 4-8-15 в п/з

Эритроциты: 0-1 в п/з

Эозинофилы: 2-3-4 в п/з

Слизь: умеренно в п/з

Грибы: отсутствуют

Прочая флора: кокки мелкие

Микобактерии туберкулёза: отсутствуют

Спирали Куршмана: отсутствуют

Кристаллы Шарко-Лейдена: отсутствуют

Биохимический анализ крови:

Общий белок	79,9 г/л
Билирубин общий	7,9 мкМ/л
Глюкоза	6,5 мМ/л
Аспартатаминотрансфераза	22 ед/л
Аланинаминотрасфераза	23 ед/л
Щелочная фосфатаза	131 ед/л
Креатитнин	297 мкМ/л
Мочевина	19,7 мМ/л
Натрий	148 мМ/л
Калий	5,9 мМ/л

ЭКГ:

Заключение: ритм синусовый; полугоризонтальное положение ЭОС; увеличение левого предсердия; изменения в миокарде передней, верхушечной, боковой областей левого желудочка – признаки перегрузки и недостаточности кровообращения.

Рентгенография органов грудной клетки:

Инфильтрация над правым куполом диафрагмы. Фокус инфильтрации в нижней доли справа. Корни относительно структурны. Слева - без особенностей. Сердце – возростные изменения.

Заключение: полисегментарная правосторонняя плевропневмония.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония поставлен на основании:

1) жалоб на боли в правом подреберье, связанные с актом дыхания, инспираторную одышку, малопродуктивный кашель, повышение температуры до фебрильных цифр, общую слабость;

2) острого начала заболевания в анамнезе;

3) на основании данных объективного исследования: при пальпации грудной клетки голосовое дрожание над нижней долей правого легкого усилено (по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра), при аускультации над нижней долей справа выслушивается крепитация (по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра), бронхофония над нижней долей легкого справа усилена (linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра);

4) на основании лабораторных данных: лейкоцитоз 21,0 тыс/мкл;

5) на основании инструментальных методов исследования (рентгенография органов грудной клетки): инфильтрация над правым куполом диафрагмы. Фокус инфильтрации в нижней доли справа. Корни относительно структурны. Слева - без особенностей.

Диагноз хронический простой катаральный бронхит вне стадии обострения поставлен на основании:

1) жалоб на малопродуктивный кашель по утрам в течение длительного периода (с 30 лет), экспираторную одышку во время значительной физической нагрузке;

2) длительного курения в анамнезе: сигарета/год=120 – низкий риск, но пачка/лет=27,5 – установленный риск;

3) на основании объктивных данных за эмфизему легких: при аускультации ослабленное жесткое дыхание над всей поверхностью легких;

4) на основании лабораторных методов исследования:

в анализе мокроты:

Цвет: серый

Характер: слизистая

Консистенция: вязкая

Альвеолярные макрофаги: 0-1-2-3 в п/з

Лейкоциты: 4-8-15 в п/з

Диагноз эмфизема легких поставлен на основании:

1) основании данных объективного исследования: при осмотре цилиндрическая грудная клетка: сглаженные над- и подключичные ямки, соотношение переднезаднего и бокового размера- 1:1, при перкуссии коробочный звук над всей поверхностью легких.

Диагноз дыхательная недостаточность первой степени поставлен на основании:

1) появление экспираторной одышки во время значительной физической нагрузки;

2) ЧДД=18 в минуту (до 24);

3) вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

ЛЕЧЕНИЕ

 

1) Режим – постельный

2) Диета – стол №15

3) Антибиотикотерапия

Rp.: S. Cefotaximi 1.0g.

в/в струйно 2 раза в день в течении первых 10 дней

Rp.: S. Gentamicini 80mg.

в/м 2 раза в день, начиная с 11 дня

Rp.: Roxithromycini 0.15g.

внутрь 2 раза в день утром и вечером, до еды; начиная с 11 дня

4) Дезинтоксикационная терапия

Rp.: S. Glucosae 5% 500 ml. + S. Vit.C 5% 6ml.

в/в капельно два раза в день

Rp.: Lasicis 60 mg.

в/в струйно

5) Бронхолитическая терапия

Rp.: VerapamilI 40mg.

внутрь 3 раза в день

6) Улудшение дренажной функции легких

Rp.: Bromhexini 10mg.

внутрь 1 раз в день

7) Оксигенотерапия: 40-60% кислородо-воздушной смесью

8) Физиотерапия: массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

В данном случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с очаговой пневмонией. У данного пациента отмечается острое начало заболевания на фоне здоровья, имеются жалобы на боль в правой половине грудной клетки, связанную с актом дыхания, инспираторную одышку, малопродуктивный кашель; в общем анализе крови лейкоцитоз - 21,0 тыс/мкл., на рентгенограмме - инфильтрация над правым куполом диафрагмы. Все перечисленное свидетельствует в пользу крупозной (долевой) пневмонии. Тогда как при очаговой пневмонии отмечается переход от другого заболевания (нисходящая инфекция), больной не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке, одышку, кашель же продуктивный с отделением слизисто-гнойной мокроты; в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз, на рентгенограмме – очаги затемнения легочной ткани.