Года, финансирование которой свыше 60 биллионов долларов. Корнем

2015 года, финансирование которой свыше 60 биллионов долларов. Корнем

этой программы является построение информационного superhighway,

который имеет много приложений. Для того, чтобы протестировать и

продвинуть программу, предложено реализовать разные проекты, включая

дистанционное обучение, телемедицину.Известные достоинства

телемедицины, однако, никто не подтверждал цифрами: хотя известно много

разных методик, в них учитывались только прямые, непосредственные

выгоды от применения средств телемедицины, но не такой главный фактор,

как улучшение здоровья. Более эффективен подход “информационной

экономики” (ИЭ) предложенный в 1988 году Паркером, и развитый другими

экономистами, где удалось измерить такое размытое понятие как улучшение

здоровья пациентов. ИЭ – метод опирается на 3 понятия - величина

ускорения (улучшение деятельности организации в связи с ускорением

информационных потоков); величина коммуникативности, - близка по

смыслу к величине ускорения, но описывает возможности выхода данного

центра на другие, что связано, например, с быстротой установления

теледиагноза. И, наконец, величина реструктуризации, - есть улучшенное

исполнение функций организации благодаря тому, что в ней работает

информационная система.

Подсчет затрат и прибыли

Оценка затрат

1.Затраты на лечение

Предполагается, что вероятность поступления больных увеличилась с

0.5 до 0.9, а вероятность выписки тех, кто завершил лечение, - выросла

с 0.6 до 0.8.

2.Амортизация и моральный износ оборудования и аппаратуры

определялась прямым линейным методом, т.е. первоначальная

стоимость минус величина износа. Износ для оборудования, - 5 лет,

аппаратуры, - 10 лет. Моральный износ рассчитывался равным 10 %

от общей стоимости.

3.Затраты на обслуживание состоят из 4 типов: затраты на обслуживание

оборудования, затраты на электричество, телефонные линии и

коммуникации.

4.Затраты на персонал. Четыре типа персонала задействованы в

телемедицине: врач общей практики, радиолог, техник-рентгенолог и

техник по телемедицине. Затраты на врача центра известны и могут

меняться; затраты на техников-рентгенологов фиксированы.

Врач-радиолог может не входить в штат отдаленного госпиталя при

наличии услуг телемедицины и потому его зарплата, - это экономия.

Оценка прибыли

1.Увеличение годового дохода от телемедицины как для госпиталя,

так и для центра происходит за счет роста годового дохода от

услуг телемедицины.

2.Экономия дорожных затрат и зарплаты реализуется благодаря

уменьшению времени на переезды.

Телемедицина может сэкономить затраты на поездки больных,

поскольку приходится ездить реже. Но сохраняются также рабочие

дни как для самих больных, так и для их родственников.

Соответственно эти сэкономленные рабочие дни можно считать

прибылью телемедицины. Эта величина может считаться

величиной ускорения.

3.Экономия от раннего диагностирования. В рассматриваемом

примере 714 больных, из которых 62 тяжелых (рак, туберкулез,

язва, опухоли) были проведены через услуги телемедицины. В

течение 10,5 месяцев. Предполагается, что 625 $/месяц для

тяжелых и 125 $/месяц для среднетяжелых больных может быть

сэкономлено. Поскольку раннее выявление сочетается со

скринингом и лечением, эта экономия может рассматриваться как

величина коммуникативности. Приведем таблицу результатов

расчета.

Таблица результатов (единица = 1 U.S.)

Затраты и прибыли

Позиции

Пациент

 Центр

Госпиталь

Чистая прибыль

(Отношение П/З)

Затраты

Лечение

56,5

Амортизация

8984,5

5412,5

Обслуживание

5777,8

128,75

Зарплата персонала

2439,5

Прямая прибыль

Экономия на зарплате

радиолога

3225,87

Увелида Увеличение

годового дохода

до

 1498

561,75

-17457,4

*)П/З=0,23

Величина

Ускорения

Экономия транспортных

расходов & зарплата за

рабочие дни

9587,2

-7870,5

П/З= 0,65

Величина

коммуникативности

Экономия медицинских

расходов от раннего

диагностирования

11452,3

3582,15

П/З=1,15

*) П/З отношение прибыли/затратам.

Из нее следует, что затраты на телемедицину для центра и госпиталя

составляют 14762,3 $ и 7980,75 $ соответственно. С другой стороны, прямая

прибыль для них была только 4723,87 $ - для центра и 561,75 $– для

госпиталя в месяц. Для больных учитывались затраты на лечение с помощью

телесервиса, в результате чистая прибыль была – 17457,4 $ (отношение П/З

= 0,23). Очевидно, что традиционный анализ по такой прибыли

квалифицировал бы телемедицину как очень невыгодный проект. Однако

учет затрат на транспортные расходы и сохраненную зарплату сразу

улучшает соотношение П/З в 3 раза. Прибыль же от учета ранней

диагностики делает это важное соотношение переломным в пользу

телемедицины (П/З=1,15).Анализ специфичности факторов, влияющих на

соотношение П/З показал, что число пациентов, стоимость оборудования и

коммуникаций являются ключевыми факторами. Так при увеличении числа

пациентов вдвое, отношение П./З растет в 1,8 раза, а при снижении вдвое

стоимости оборудования увеличивается с 0.00 до 1.0. Следовательно, для

того, чтобы продвигать проекты по телемедицине, клинические центры

должны увеличивать число пациентов, а это, в свою очередь, требует его

реструктуризации, Правительство же должно активизироваться в

направлении снижения стоимости оборудования и коммуникаций.

VII. Направления развития и совершенствования ИС.

Данный раздел концепции подготовлен на основе доклада

“Отделение неотложной медицины в 2005 году” Американского центра

по информатике в экстренной медицине. Врач экстренной помощи в

2005 году увидит в отделении все то же самое, что было 15 лет назад:

доминирует и управляет отделением информационное табло, которое

владеет всей ключевой информацией о пациенте: фамилия, где

лежит, диагноз, кто ведет, назначения и т.д., и т.п. Но табло это

отличается от прежнего тем, что имеет два дополнительных поля:

информацию о страховке пациента, о его персональном враче. Есть отличия

в оборудовании отделения: мониторы стоят в каждой комнате,

компьютерные томографы как обычный прибор, а в коридорах стоят

сканнеры для ввода томограмм. Все анализы, включая ЭКГ записываются

только электронным образом. Врачи отделения делают процедуры, для

которых раньше приглашали специалистов (быстрые последовательные

интубации), используют новые типы лекарств и доверяют новым

диагностическим тестам (СК-МВ). В этом сценарии могут быть нюансы, но

все-таки два фактора прогресса, - компьютерная томография и лечение

острого инфаркта миокарда, являются главными в будущем.Требования

внешнего по отношению к центру мира, где главным движущим фактором

является экономика, будут влиять на развитие центра через пациентов,

страховые компании, государственные организации. Практика экстренной

помощи будет характеризоваться факторами:

контроль над ресурсами (делать все как можно более дешевым способом);

продуктивность (делать все более рационально, более умело);

качество (делать все лучше).

Самое главное, - персонал должен все уметь считать: сколько стоит диагностика,

лечение, сколько больных пропустили, насколько хорошие результаты, какие

отзывы пациентов.

Чтобы добиться всего этого, надо иметь лучше данные и оптимальный способ их

анализа через компьютерные системы. И здесь важно совпадение интересов

администрации центра, которые хочет иметь экономический эффект и врачей,

которые хотят иметь лучший клинический результат и спокойный режим работы.

Достижения в информатике,- управление, организация, запись, поиск,

интерпретация, понимание информации – будут наиболее важными достижениями

в медицине, в частности, в неотложной медицине. Достижения в информатике

сделают больше в практике неотложной медицины, чем любой новый метод

диагностики или лечения.

Среднестатистический врач отделения экстренной помощи большую часть

времени тратит на сбор данных, чем их анализ. Фотографии поминутной траты

времени врача показывает, что он, в основном, ищет информацию (снизился ли

калий?), перемещает больного в лаборатории (проведите больного через

компьютерный томограф), записывает данные в историю болезни) и ищет

(где карта? Где пациент ?).

Информация отделения неотложной медицины изменит все это.

Потенциальный успех применения информационных технологий в практике

неотложной медицины огромен, но фактически ни одно из них не

реализовано. Почему?

Анализ примера применения компьютерных систем принятия решений в

реанимации указывает на основные факторы неудач:

1.Предвзятость, обусловленная выбором техники и программного

обеспечения.

Схема механизма внедрения таких систем:

Если выбор сделан неверно, то полученные решения будут далеки от

реальных клинических проблем и сама компьютерная система остается

невостребованной.

1.Взаимопонимание между разработчиками и пользователями, с учетом

того, что врачи, как правило, плохо формализуют свою логику

рассуждений. Поэтому надо работать на некотором прототипе (“фаза

0”, - см.выше).

2.Успешному завершению внедрения компьютерной системы

способствует разрешение организационных вопросов. Здесь важно,

чтобы разработчики (поставщики) хорошо знали свою систему, могли

помочь ею пользоваться; короткие (по времени) контракты

разработчиков не дают возможность пользователям как следует усвоить

систему, и это также есть причина игнорирования внедряемой системы.

Приведем в качестве примера неудачную попытку внедрения системы

ACORN, которая предназначалась для снижения числа и объема процедур

обследования пациентов с болью в груди, поступающих в отделение

экстренной помощи. Когда стало известно, что тестов на самом деле

немного, поставили задачу отбирать пациентов, которых можно не

направлять в реанимационное отделение. Были подобраны методы, собрана

необходимая для обучения машины база данных. Выяснили, что такая

проблема существует, есть много проектов такого рода в США,

Великобритании, других странах. Но потом выяснили, что случаи возврата

пациентов были ошибочны. Цель проекта снова сменили и назначили

ACORN быть сигнализатором пациентов с высоким риском. Прошло время,

решили оценить влияние ACORN на жизнь отделения, для чего

предварительно пронаблюдали за поведением врачей в отделении.

Результаты удивили, - в отделении были выявлены сильные задержки в

осмотре и распределении пациентов. Снова цели ACORN были

скорректированы, но влияние программы на снижения запаздывания было

несущественным, правда, число “ложных” больных, выявленных ACORN,

возросло.

Основные причины провала:

интерфейс ACORN был примитивным, что приводило к ошибкам при

вводе данных;

ACORN был медленным для отделения экстренной помощи; программа

часто использовалась врачами post factum;

Советы ACORN были слишком детальными, расходились с критериями

врачей при сортировке больных и поэтому игнорировались;

Но главная проблема была в дефиците коек в кардиологической

реанимации, поэтому даже когда надо было принять больного, не было мест

из-за задержки с переводом пациентов из реанимации в палаты.

Описанный пример неудачи ещё раз подтверждает исходную позицию настоящей

концепции, - надо начинать с хорошего прототипа.

Причины провалов также и в том, что медицина по сравнению с другими

отраслями хозяйства сильно отстает в использовании ИТ где-то лет на двадцать,

поэтому в ближайшие 5 лет необходимо вместить эти 20 лет. Даже если удастся

внедрить то, что уже есть в банковской системе или системе воздушных

сообщений, не включая последних новшеств, это даст значительное улучшение в

экстренной медицине.

Информационные картины в отделении будут характеризоваться

доминированием:

полной компьютеризацией. Компьютеры как бы будут находиться за сценой,

но всегда двигать жизнь отделения (как топливо для двигателя автомобиля);

неинвазивного мониторинга над инвазивным;

автоматического съема информации над ручным;

меньше людей будет занято в генерации и сопровождении информации;

разовых процедур ввода данных ;

универсального характера процесса ведения больного;

параллельного приема и ведения пациентов.

Единственный способ построить отделение экстренной медицины будущего,

- это начать с чистого листа и добавлять только те вещи, которые

обслуживают сущностные потребности экстренной медицины.

Вероятно, 50-75 % времени врач экстренной медицины тратит на задачи,

которые лучше решаются автоматически и электронным способом. В

отделении –2005 г. задачи должны выполняться лучше, быстрее,

автоматически и тогда врач будет свободен для своего прямого

предназначения: ставить диагноз, делать назначения, оценивать исход,

говорить с больным. Однако, в новом, полностью компьютеризованном

отделении экстренной помощи 2005 возникают новые проблемы, -

доступность информации и вопрос её защиты. Но сейчас эти проблемы

изучаются, разрабатываемые новые информационные системы обязательно

имеют системы защиты информации от несанкционированного доступа.

Сегодня “компьютерно-распределенный” виртуальный больной находится в

разных точках отделения, за пределом больницы, возможно, за пределами

страны сразу. Для этого есть гипертекстовые линки и WWW-технологии.

Интернет изменил и изменяет всю медицину. Что такое интернет, - можно

дать много разных определений. Однако важно понимать сущность

интернета, - это есть возможность дать другим людям информацию, которой

мы владеем, и получить информацию, которой владеют они, независимо от

расстояния, нас разделяющего.

Просто иметь взаимосвязь через компьютер, - это не ключ к революционным

изменениям в экстренной медицине. И раньше были соединены

компьютеры, врачи могли обмениваться документами и даже снимками. Но,

во-первых, это было доступно очень немногим из-за дороговизны, из-за

необходимости иметь серьезные знания по компьютеру, из-за отсутствия

стандартов на сообщения, что приводило часто к невозможности прочитать

рентгеновский снимок или ЭКГ. Интернет снимает все эти трудности, -

достаточно через модем подключиться к компьютеру и иметь желание

научиться работать .

Сегодня соединиться с кем-то через компьютер легче, чем по телефону,

когда нужно знать коды, язык, чтобы разговаривать, надо платить за

секунды и т.п. По интернету достаточно кликнуть на иконку, соединение

обеспечено. Оплата здесь также значительно ниже, чем за телефонные

разговоры.

Сегодня врач в любом месте отделения, которое подключено к интернету,

дома, в другой организации, может пополнить свои знания о последних

экспериментах в лечении рака, или о последних рекомендациях ВОЗ по

иммунизации людей, отъезжающих в далекую Бухару или Тимбукту.

Очень важно, какого вида информация может передаваться через интернет:

можно просматривать несколько раз клипы по катетеризации сердца при

этом снимать, раскрывать, изменять контраст и менять угол зрения.

Многие клиницисты никогда не умели читать ЭКГ, поскольку их

расшифровывал и записывал специалист. Точно также ординаторы не

умеют читать томограммы, рентгеновские снимки, данные УЗИ, данные с

исследований методом магнитно-ядерного резонанса. Сегодня и в будущем

это станет возможным, когда в режиме реального времени можно

проконсультировать эти результаты с кардиологом, рентгено-радиологом,

находящим ся за много сотен километров.

Сценарий использования интернета в ежедневной клинической практике

может быть следующим. Пациент направляется своим лечащим врачом в

центр неврологии, где ему сделают ЭКГ, анализы крови, сканирование мозга

на томографе. В центре неврологии пациенту дадут карту с WWW-адресом

центра и специальным идентификационным номером пациента. Больной

копию этой карты отдает своему лечащему врачу, а оригинал хранит у себя с

другими аналогичными картами, например, с данными о катетеризации

сердца, которую он прошел два года назад. Предположим, через неделю

данный человек едет в столицу, где у него случается сильный приступ

головной боли. Он направляется в центр экстренной помощи, и

представляет все свои медкарты с WWW-адресами и номерами. Врач в

приемном покое получает доступ к: прошлой истории болезни, ЭКГ,

назначениями, данным томографии, катетеризации и т.д. Ему становится

ясна картина и он назначает только необходимое обследование, и таким

образом, пребывание пациента в центре экстренной помощи становится

продуктивным. Другое влияние интернета на общество, и на экстренную

медицину, - через возможность общения людей из разных частей света так,

как если бы они жили в одном маленьком городке. Для этого есть так

называемые почтовые листы экстренной медицины. Там обсуждаются самые

разные вопросы экстренной помощи: лекарства, процедуры,

организационные вопросы, методология исследований, история и т.д., и т.п.

Такой опыт имеется на интернет-узле Института кибернетики в

лаборатории “Медкибернетика” в Ташкенте, где можно реально это

посмотреть.

Выше, в тексте концепции, было указано на интеллектуализацию медицины

в связи с развитием коммуникаций. Интеллект необходим при принятии

решений по: назначению лекарственных средств, дополнительных

обследований, и т.д., когда персональный компьютер реально становится

советчиком, которому врач может доверять. Например, если компьютер на

запрос врача о состоянии конкретного пациента, проанализировав все

анализы, до и после лечения, отвечает, что, анализы нормальные, врач сразу

освобождается от рутинной работы проверять каждый анализ по каждому

больному.

Заключение

Социальная, медицинская и экономическая эффективность от реализации

предложенной концепции ожидается по следующим основным

направлениям:

соблюдение непрерывности и этапности оказания медицинской помощи;

смещение акцента оказания диагностической и консультативной помощи на

амбулаторно-поликлиническое звено,сокращение числа койко-дней и

количества коек, преодоление тенденции к формированию сверхзатратной

модели здравоохранения за счет дублирования узко-профильных

клинико-диагностических структур в регионах;

расширение перечня платных услуг;

апробация и отработка экономической основы эффективности применения

телемедицинских методов;

снижение транспортной составляющей при оказании

консультативно-диагностической помощи, снижение затрат на санитарную

авиацию, повышение эффективности врача и медицинских бригад по

“вызову”;

внедрение экономичных медицинских технологий, совместимых

информационных систем в управление и лечебно-диагностический процесс;

ускорения внедрения в практику новых методов диагностики и лечения;

закрепление медицинских кадров областных и районных центров;

создание баз данных по различным аспектам медицины и

здаравоохранения, использование информационно-телекоммуникационной

среды в интересах управления;

прорыв системы здравоохранения на современный технологический

уровень и её интеграция с зарубежными системами.

© Copyright 1999 Dilshod Mukhtarov,

Institute of Cybernetics (UZBEKISTAN)