Гестозы

К гестозам относят ряд патологических состояний, которые

возникают при беременности, осложняют ее течение и исчезают после

ее окончания.

Гестозы разделяют на две большие группы:

- ранние (рвота беременных, чрезмерная рвота, птиализм) воз-

никают обычно в 4 - 12 недель беременности;

- поздние (водянка беременных, нефропатия, преэклапсия и эк-

лапсия) - возникают в последние 2-3 месяца.

Этилогия.

Современные исследования позволяют считать, что основным

этиологическим фактором является несостоятельность механизмов

адаптации к возникшей беременности. Известно, что почти во всех

системах организма беременной возникают физиологические измене-

ния, способствующие нормальному течению беременности и правильно-

му развитию плода. Развитие этих изменений, имеющих приспособи-

тельный характер, регульруется нервной системой при активном

участии гормонов, образующихся в железах внутренней секреции и в

плаценте. Возникновению гестозов предрасполагают врожденная и

приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции

приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, ги-

потрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т.д.).

Возникновению гестозов способствует также влияние патогенных фак-

торов, ведущих к нарушению адаптационных процессов. Это происхо-

дит при заболеваниях сердечно¦сосудистой системы (гипертоническая

болезнь, ревматические пороки сердца), гарушение деятельности же-

лез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз), почек (нефрит, пи-

елонефрит), гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит), нару-

шение обмена веществ (ожирение), выраженные стрессовые ситуации,

интоксикации (курение и др.), аллергические и иммунологические

реакции.

Патогенез.

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ рассматривает поздние гестозы как

проявление иммунологического конфликта, возникающего на основе

генетически обусловленной антигенной неоднородности организма ма-

- 3 -

тери и плода. При нормальном развитии беременности антигенная не-

однородность не проявляется вследствие сложных иммунобиологичес-

ких связей между организмом матери, плода и плацентой. Гестозы

могут возникнуть при изменениях в плаценте, определяющих проник-

новение антигенов плода в кровь матери, при наличии факторов,

обуславливающих продукцию антител, в ее организме возникают реак-

ции антиген - антитело. Иммунологические сдвиги, возникающие при

указанных условиях, рассматриваются как пусковой механизм, вызы-

вающий изменения в нервной, сосудистой, эндокринной и других сис-

темах.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ гестозов беременных получила значитель-

ное развитие. Причиной их возникновения одни авторы считали нару-

шении функции коры надпочечников, другие - изменение секреции

эстрогенных гормонов, третьи - недостаточную гормональную актив-

ность плаценты. Нарушение функции желез внутренней секреции имеет

важное значение в патогенезе гестозов беременных, но не является

главным фактором. Эндокринные нарушения, по-видимому, возникают

при токсикозе беременных вторично.

ПОЧЕЧНАЯ ТЕОРИЯ. Растущая матка может вызывать сдавление и

ишемизацию почек, при этом в почках образуется ренин, который,

поступая в кровь, связывается с гамма-глобулинами и образует ги-

пертензин, обуславливающий повышение артериального давления. Од-

нако известно возникновение токсикозов беременных при величине

матки, исключающей сдавление почек.

РАННИЕ ГЕСТОЗЫ

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ сопровождается изменением вкусовых и обоня-

тельных ощущений, понижением аппетита, бывает не только по утрам,

а повторяется несколько раз в день. В соответствии с тяжестью и

степенью возникших изменений в организме беременной различают

следующие степени:

- легкая рвота;

- умеренная (средней тяжести);

- чрезмерная рвота (тяжелая форма).

Легкая рвота - повторяется несколько раз (2-4) в день, преи-

мущественно после еды. Общее состояние обычно не нарушается, тем-

пература нормальная, пульс может быть несколько учащен (90 уд. в

- 4 -

минуту), АД в пределах нормы, диурез достаточный. Лечению подда-

ется легко, или же проходит самопроизвольно. В некоторых случаях

переходит в следующую фазу.

Умеренная рвота - возникает независимо от приема пищи, до 10

раз в день. Нередко сопровождается слюнотечением. Беременная ху-

деет, наступает истощение. Температура субфебрильная (до 37.5 С),

пульс со склонностью к тахикардии (100 уд. в минуту). Кожа сухо-

ватая. Возникает значительная слабость и апатия. Диурез понижает-

ся, может быть преходящая ацетонурия.

Чрезмерная рвота. Повторятся до 20 и более раз в сутки, не

только днем, но и ночью. Состояние беременной тяжелое, адинамия,

резкий упадок сил, резкое отвращение к пище, чрезмерная разрдра-

жительность. Нередко к рвоте присоединятся слюнотечение, что отя-

гощает состояние. Характерно истощение, кожа становится сухой и

дряблой, язык густо обложен, изо рта отмечается запах ацетона.

Живот болезненный при пальпации, подкожно-жировой слой истончен.

Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 С и вы-

ше. Возникают выраженная тахикардия (120 и более уд. в минуту) и

гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается ацетон,

появляются белок и цилиндры. В крови нарастает содержание оста-

точного азота, снижается количество хлоридов, нарастает метаболи-

ческий ацидоз. Возможен смертельный исход.

ЛЕЧЕНИЕ. Необходимо создать условия полного эмоционального и

физического покоя, хороший уход, тишина и длительный сон. С успе-

хом применяется психотерапия, иглоукалывание. Седативная терапия

включает назначение натрия бромида. Также назначают кофеин (если

больная удерживает пищу, можно внутрь). Из противорвотных препа-

ратов назначают нейролептики (аминазин, этаперазин, дроперидол).

Проводят борьбу с голоданием и дегидратацией. Больной дают разно-

образную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. Если пища не

усваивается, назначают глюкозу внутривенно (20-40% раствор) или

же вместе с натрия хлоридом вводят посредством клизм. Для устра-

нения метаболического ацидоза рекомендуется вводит натрия гидро-

карбонат внутривенно или в клизме. При значительном истощении -

переливание крови и плазмы.

После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляю-

щее лечение.

ПТИАЛИЗМ (слюнотечение). Может наблюдаться как при рвоте бе-

ременных, так и самостоятельно. Суточная саливация может дости-

- 5 -

гать 1 л и более. При выраженном слюнотечении возникает мацерация

кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувс-

твие. Беременная худеет, нарушается сон. Вследствие значительной

потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение в ос-

новном аналогично таковому при рвоте. Рекомендуется полоскание

рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. Для предупрежде-

ния мацерации кожу лица смазывают вазелином. Обычно хорошо подда-

ется лечению и после прекращения слюнотечения беременность разви-

вается нормально.

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ

ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ характеризуется возникновением отечности,

имеющей стойкий характер. Начинается во второй половине беремен-

ности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем

отечность стоп и голеней; при дальнейшем развитии отекают бедра,

гаружные половые органы, живот. В тяжелых случаях возникает общая

отечность. Жидкость накапливается главным образом в подкожно-жи-

ровой клетчатке, скопление жидкости в серозных полостях обычно не

бывает. АД нормальное. Белок в моче отсутствует. При неправильном

режиме водянка может перейти в следующую форму - нефропатию.

Лечение заключается в ограничении жидкости (700-800 мл в

день) и солей (3-5 г). При значительных отеках необходимы пос-

тельный режим, строгое ограничение жидкости (до 500 мл), "разгру-

зочные" дни, назначают дихлотиазид (также хлорид калия для пре-

дотвращения гипокалийемии), внутривенно глюкозу, внутрь хлорид

аммония. Рекомендуются препараты валерианы, пустырника и седатив-

ные средства (по показаниям).

НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ развиватся на фоне водянки. Характерна

триада: отеки, повышение АД, протеинурия. Различают три степени

тяжести нефропатии.

Первая степень характеризуется небольшими отеками, умеренной

гипертензией (систоличское АД не выше 150 мм. Hg) и наличием бел-

ка в моче до 1 г/л.

Вторая степень тяжести: выраженные отеки, АД повышается на

40 % от исходных цифр (систолическое АД до 170 мм. Hg), белок в

моче до 2-3 г/л.

Третья степень: резко выраженные отеки, АД повышается более

170 мм. Hg, выраженная протеинурия (свыше 3 г/л), цилиндрурия и

- 6 -

олигоурия.

Течение родов у больных с нефропатией может быть осложнено

асфиксией плода, аномалией родовых сил, кровотечением и др. Во

время родов увеличивается угроза перехода в следующую стадию -

преэклампсию.

Лечение: гипохлоридная и растительно-молочная диета, реко-

мендуются разгрузочные дин. Для улучшения белкового метаболизма

назначают метионин, а также парентеральное введение белковых пре-

паратов. Седативная терапия. При наличии выраженных отеков - мо-

чегонные (дихлотиазид). Применяют сульфат магния (гипотензивное,

седативное, мочегонное действие). Назначают витамины.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ. К клинической картине присоединяются признаки,

связанные с нарушением функций ЦНС: головная боль, ощущение тя-

жести в области лба и затылка, пелена перед глазами, мелькание

мушек. Преэклампсия может в любой момент перейти в эклапсию. Мо-

гут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложне-

ния, опасные для беременности и плода.

Лечение основано на принципах, принятых для терапии экламп-

сии (см).

ЭКЛАМПСИЯ. Высшая стадия развития позднего гестоза. Самый

яркий симптомой - судороги с потерей зрения (кома). Чаще возника-

ет во время родо, реже - во время беременности и после родов. Пе-

ред началом припадков нередко наблюдаются усиление головной боли,

ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение АД. Каждый

припадок продолжается 1-2 мин и слагается из последовательных пе-

риодов.

1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания

мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз. Длится

20-30 сек.

2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокра-

щение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращает-

ся, цианоз лица. Продолжительность такая же. Наиболее опасен для

матери и плода.

3. Период клонических судорог. Бурные судорожные подергива-

ния мышц лица, туловища, конечностей. Продолжительность 20-30

сек. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание,

из рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикуса язы-

ка.

4. Период разрешения припадка. Больная некоторое время нахо-

- 7 -

дится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о

случившемся ничего не помнит. Этот период может длиться несколько

часов.

Главными причинами смертельных исходов являются кровоизлия-

ния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек лег-

ких. После припадка может быть аспирационная пневмония, нарушение

функции почек (вплоть до ОПН), возможны психозы.

Принципы лечения эклапсии по Строганову:

1. Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражите-

лей.

2. Купирование припадков (нарк. анальгетик + хлоралгидрат)

3. Ускоренное, но не форсированное родоразрешение.

4. Поддержание правильной деятельности легких, почек и др.

органов.

5. Кровопускание.

Исходя их принципов, больную помещают в отдельную затемнен-

ную, хорошо проветриваемую палату, где не допускается шум и лиш-

ние движения персонала. Внутримышечно вводят 25% р-р сульфата

магния по 20 мл каждые 6 часов в течении суток. Клинические исс-

ледования, манипуляции и проч. проводят под легким ингаляционным

наркозом. Применяют нейролептики, для устранения сосудистого

спазма - эуфиллин. Дегидратационная и инфузионная терапия.

Необходимо соблюдать принцип умеренных доз медикаментозных

препаратов в оперделенной последовательности. Первоочередной при-

оритет отдаются нейротропной терапии, а также снижению АД и повы-

шению диуреза. Кровопускание в настоящее время не применяют в ви-

ду возможности развития сосудистого шока.