Лечение

6. Лечение

Организационные аспекты детско-подростковой наркологической помощи подробно описаны в работе О.В.Зыкова (1997). Медикаментозное и иное лечение рассмотривается в ряде работ (Гулямов М.Г., Захаров В.В., 1988; Адылов Д.У., 1988; Дурандина А.И., Токсомбаев Т.Н., 1988; Чудин А.С., Епифанова Н.М., 1989; Соколова Е.П., 1995; Л.Ф.Панченко и др., 2000. А.В.Надеждин и Е.Ю.Тетенова,2000; Пособии для врачей (Злоупотребление кетамином …). А.Л.Игонин (1992) отмечает следующие особенности медикаментозного лечения подростков, страдающих алкоголизмом, по сравнению со взрослыми: укороченные курсы, редкость применения сенсибилизации, частое применение малых нейролептиков и ноотропов, но редкое - антидепрессантов, ограниченное применение транквилизаторов. Важнейшим элементом эффективного лечения зависимых подростков многие авторы считают воздействие на аффект тревоги (Franken I.H., Hendriks V.M., Haffmans P.M., Van-der-Meer C.W. , 2000; O'Leary T.A., Rohsenow. D.J., Martin R., Colby S.M., Eaton C.A., Monti P.M. 2000). В.В.Дьяченко (1989) предлагает применять условнорефлекторную терапию при лечении подростковой токсикомании, резистентной к другим методам. Рекомендуется также применение музыкотерапии (Корнюш Л., 2001)

По мнению В.Ю.Завьялова (1988) лечение больного алкоголизмом является длительным процессом и напоминает больше перевоспитание с лечебной целью, а не лечение в обычном смысле слова. В еще большей степени это относится к подросткам, больным наркоманией (Stiksrud, 1988). Их лечение должно включать в себя выявление и решение более глубоких проблем, а не только связанных непосредственно с наркоманией (Ларионов А.В., 1997; Демарина Н.П. и др., 2000; Tarter R.E., 1990), с анонимным их обсуждением (В.С.Битенский и др., 1989). Продолжительность курсового лечения от опиатной зависимости должна составлять не менее 6 месяцев (Aszalos R., McDuff D.R., WeintraubE., Montoya I., Schwartz R., 1999).

Ряд авторов отмечают низкую эффективность лечения подростков, страдающих зависимостями (Никифоров И.А., 1988; Зефиров С.Ю., 1994), особенно склонных к делинквентному поведению (Henggeler S.W., Pickrel S.G. Brondino M.J., 2000). Видимо это и повлекло за собой значительное смягчение критериев эффективности лечения: так, хорошим считается результат лечения, если пациент воздерживался от героина 3 месяца и больше (Яковлева В.А. и Кутушев О.Т., 1999) или даже 2 месяца (Бикчентаева А.Б., Гришко И.Н., Гилемханов М.С., 2000), в то время как традиционно для такой оценки требовался срок воздержания минимально 1 год.

Эффективность лечения во многом зависит от вида употребляемого ПАВ. Полное прекращение приема на длительный срок (до 30% обследованных) удавалось добиться при злоупотреблении седативными препаратами (Чирко В.В., 1989).

Применение медикаментозной терапии является основным в период купирования абстинентного синдрома. В дальнейшем на первый план выступают психотерапевтические методики (Кондрашенко В.Т., 1988). Однако, до последнего десятилетия в научных работах отечественных авторов описывалась в основном только групповая и рациональная психотерапия (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991).

Несмотря на всплеск различных направлений психотерапии в последние годы, основные принципы, предложенные В.М.Бехтеревым для лечения больных алкоголизмом, не устарели до настоящего времени, хотя и получили свое развитие и дополнение. Так, А.Л.Игонин, Е.Ю.Иконникова (1993) выделяют 4 этапа психотерапии подростков с зависимостями: 1) индивидуальная рациональная с учетом типа личности; 2) групповая психотерапия дискуссионного направления; 3) ситуационный тренинг; 4) аутогенная тренировка. Н.В.Негериш (1999) предлагает три этапа лечения: 1)познавательный раздел (лекции, семинары о био-психосоциальных корнях заболевания и путях его преодоления); 2)психотерапевтическое (психокоррекционное) воздействие в малых группах, обычно по 6-9 человек; 3) привлечение и адаптация пациентов к использованию помощи и поддержки, которые представляет сообщество “АА”, в том числе с использованием идеологии “12 Шагов”. Последнее рекомендует также и Chatlos J.C. (1989), отмечая, что для эффективности данной программы необходимо участие не реже одного раза в неделю. Г.М.Энтин и Е.Г.Энтина (2001) возражают против применения системы “12 шагов” у подростков, страждающих наркоманией, поскольку в группе могут найтись люди, способные их соблазнить, и делают ставку на индивидуальную эмоционально-стрессовую психотерапию и строгий контроль родителей.

Ряд работ посвящен проблеме групповой психотерапии зависимостей, как одному из наиболее эффективных методов. Е.И.Зенченко (1983) предлагает формировать группы больных алкоголизмом для психотерапии в зависимости от изменений личности (синтонные, астенические, истеровозбудимые, стеничные), с чем не согласен С.А.Бадмаев С.А. (1997) настаивая на гетерогенном принципе.

Групповая работа с подростками имеет свои особенности. Так, С.А.Кулаков (1988) предлагает следующие правила групповой психотерапии подростков с нарко-токсикоманией. В группе должно быть не более 8 человек, разного пола и возраста (но с разницей не более 2 лет). Занятия 3-5 раз в неделю, в амбулаторных условиях - реже, продолжительностью не более 1,5 часов. Наиболее эффективна закрытая группа, поскольку новые пациенты плохо усваивают групповые нормы. Подростки легче соглашаются на краткосрочный вариант групповой психотерапии (С.А.Кулаков, 2000). В групповом процессе можно наблюдать регресс в поведении на инфантильные стадии. Рекомендуется сосредоточть внимание на поведенческом тренинге с использованием ролевых игр. На закрытой группе настаивают также А.Л.Игонин, Р.Н.Караев (1988).

Вопреки этому мнению, А.А.Александров (1988) считает, что психотерапевтическая группа делинквентных подростков должна быть открытой и формироваться с тщательным отбором участников поэтапно, последними вводятся имеющие агрессивно-защитный тип поведения. Группа рекомендуется гетерогенная, делинквентные подростки должны составлять меньшинство. Не должны включаться подростки с неустойчивой, органической и эпилептоидной психопатией. Общее число занятий, по мнению В.С.Битенского (1994) должно составлять от 14 до 30.

Ц.П.Короленко Ц.П., В.Ю. Завьялов В.Ю. (1988) обращают внимание на роль игр и видеозаписей, а О.А.Овсянник (2001) - на применение НЛП (метамодели и рефрейминга) в психотерапии зависимостей.

Установление контакта с подростками встречает значительные трудности (Селедцов А.М. и др. 2000), которые по мнению А.И.Покоева (1998) связаны с анозогнозией и сильным влиянием семьи на позицию ребенка. Стержнем психотерапии у всех подростков должен быть личностно-реконструктивный подход. Известный педагог Я.Корчак (1989) предостерегал от смешения понятий “хороший” и “удобный” ребенок. Психотерапевта подстерегает опасность объединения против ребенка с теми кто играет роль преследователя (Психотерапия детей и подростков/ Под ред. Х.Ремшмидта, 2000).

Н.В.Князева, Н.П.Медведев (2000) обращают внимание, что больной наркоманией находится на доэдипальной стадии, в связи с чем ему необходимо помочь повзрослеть. Т.Н.Дмитриева (1997) рекомендуют в процессе психотерапии зависимых подростков использовать методы психологических защит (обучение сублимации) и свойственные им нарциссические тенденции.

Хотя большинство авторов акцентируют внимание на недирективном принципе групповой психотерапии, в рамках ее С.А.Бадмаев (1997) рекомендует проводить авторитарно-директивный сеанс эмоционально-стрессовой терапии (по аналогии с лечением заикающихся по В.М.Шкловскому и лечению взрослых больных алкоголизмом по Довженко).

Точкой приложения психотерапевтического воздействия должны быть семейные и социальные отношения (Э.Г.Эйдемиллер и др., 1989; Волина Т.С., 2000; Концептуальные основы…, 2001; Stanton M.D., Landau-Stanton J., 1989). Т.В.Смольникова, С.Ф.Шнель, Л.Л.Кульков (1998) в семейной психотерапии для проработки проблем родителей и детей использовали техники гештальт-терапии, элементы психодрамы (сюжетно-ролевая игра), арттерапию, НЛП, трансактный анализ Берна, телесно ориентированную терапию. Наиболее целесообразна такая работа в виде тренингов родительской эффективности (Кулаков С.А., 2000; Городнова М.Ю., Ваисов С.Б., 2001).

Низкая выявляемость наркологических больных среди подростков заставляет рассмотреть вопрос создания альтернативной наркологический службы - информационно-консультативного кабинета, где работают кроме врачей психологи, юрист, и др. специалисты (Теркулов Р.И.).