Ингибиторы рецепторов ангиотензина II

5. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II.

Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20

DS: по 1тав.´1раз в день.

Механизм действия:

- блокада рецепторов ангиотензина II предупреждает все фармакологические эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию, увеличение ОЦК, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона.

Противопоказания :

- индивидуальная непереносимость;

- пациенты с дегидратацией.

- двусторонний стеноз почечных

- беременность.

Кроме того из этой группы можно использовать:

- Гизаар ( Лозартан калия 0.05+Гидрохлортиазид 0.0125).

6. a-адреноблокаторы

I поколение.

Rp.: Tab. Prazozini 0,001 N 30 (Minipress, Pratisolum)

DS: по 1 таб. перед сном.

Механизм действия:

- снижают периферическое сопротивление ;

II поколение.

 -Chinrini 0,001, Doxazini 0,001

  Тактика медикаментозного лечения мягкой и умеренной гипертонии “Ступенчатая схема.”

I ступень: немедикаментозная терапия ( изменеие образа жизни ).

II ступень: если АД по-прежнему больше 140/90 мм рт.ст., добавить монотерапию препаратом “первого ряда”:

- ингибиторы АПФ;

- b-адреноблокаторы;

- диуретики;

- антогонисты кальция.

III ступень: в случае неэффективности или малой эффективности избранного препарата к нему присоединяют второй препарат из другой группы.

IV ступень: при необходимости усилить антигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов из разных групп.

V ступень: индивидуальный подбор комбинаций.

Комбинации гипотензивных препаратов ( В.И.Метелица,1996).

- диуретики +b-адреноблокаторы;

- диуретики+ингибиторы АПФ;

- b- адреноблокаторы+дигидропиридиновые антагонисты кальция;

- b-адреноблокаторы+a₁ адреноблокаторы;

- антагонисты кальция + ингибиторы АПФ;

- ингибиторы рецепторов ангиотензина II+ диуретики.

Нерациональные комбинации:

- антагонисты кальция + диуретики;

- b-адреноблокаторы + верапамил или дилтиазем;

- b-адреноблокаторы + ингибиторы АПФ;

- b-адреноблокаторы + агонисты центральных a₂-адренорецепторов;

- антагонисты кальция+a_1-адреноблокаторов;

- антагонисты кальция + прямые вазодилататоры;

-a_1-адреноблокаторы+ агонисты центральных a₂-адренорецепторов;

-a_1-адреноблокаторы+ прямые вазодилататоры;

- ингибиторы АПФ+ антагонисты АТ₁-рецепторов для ангиотензина II;

- верапамил или дилтиазем +дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Лечение тяжелой артериальной гипертензии и синдрома злокачественной артериальной гипертензии.

I этап: снижение АД не более чем на 25% от исходного;

II этап: если позволяет состояние снижение АД до нормального уровня.

Комбинация препаратов:

- b-адреноблокатор+диуретик+ингибитор АПФ;

- b-адреноблокатор+диуретик+антагонист кальция+a-блокатор;

С целью повышения эффективности лечения злокачественной гипертензии в терапию дополнительно включают:

- миноксидил 0.005´ 1-2 раза в сутки;

- простогландин Е2 внутривенно капельно с начальной скоростью 90-110 нг /кг в мин на фоне комбинированного лечения;

- нитропруссид натрия внутривенно капельно с начальной скоростью 0.5-1.5 мкг/кг в мин под контролем АД, противопоказанием является нарушение мозгового кровообрщения;

- экстракорпоральные методы очистки крови: 2-3 процедуры гемосорбции или плазмофереза ; при почечной недостаточности- гемодиализ или гемофильтраци.

Оптимальные комбинации препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Выраженная гипертрофия Ингибитор АПФ + антагонист кальция

левого желудочка

Стенокардия напряжения b-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция

Сердечная недостаточность Диуретик+ ингибитор АПФ

Ингибитор АПФ + амлодипин

Лозартан + диуретик

Сахарный диабет Ингибитор АПФ + антогонист кальция

Ингибитор АПФ + диуретик

a₁-адреноблокатор+b₁-адреноблокатор

b₁-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция

Поражения почек Ингибитор АПФ+ антагонист кальция.

 

Современные комбинированные антигипертензивные препараты.

b₁-адреноблокатор+ диуретик Tenoretic ( atenolol+ chlortalidonum)

Ziac (bisoprolol+ hydrochlorthiazid)

Ингибитор АПФ+ диуретик Capozide ( capoten+hydrochlorthiazid)

Enap-H ( enap+hydrochlorthiazid)

Антагонист ангеотензиновых Hyzaar (lozartan+hydrochlorthiazid)

рецепторов + диуретик

b₁-адреноблокатор+ антагонист кальция Logimax( metoprolol + phelodipin)

 Ингибитор АПФ+ антагонист кальция Lotrel (benazeprid+ amlodipin).

  Стандарт неотложной помощи при гипертензивных кризах.

1. Нейровегетативная форма криза.

1.1. При нетяжелом течении:

- нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин.

1.2. При тяжелом течении :

- клонидин 0.1 мг внутривенно медленно,

-либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД;

- либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно ;

- либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.

1.3. При выраженном эмоциональном напряжении дополнительно:

- диазепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривено;

- либо дропиридол 2.5-5 мг внутривенно медленно.

2. Водно-солевая форма криза.

2.1. При нетяжелом течении :

- фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или каплях каждые 30 мин до эффекта;

- либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и катоприл 6.25 мг под язык, а затем по 25 мг внурь каждые 30-60 мин до эффекта.

2.2. При тяжелом течеении :

- фуросемид 20-40 мг внутривенно;

- внутривенно лабеталол, либо пентамин , натрия нитропруссид (1.2).

 3. При судорожной форме криза:

- диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назночить магния сульфат 2.5 г внутривенно очень медленно;

- натрия нитропруссид, либо лабеталол, либо пентамин(1.2);

- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

4.Кризы при феохромоцитоне:

- поднять головной конец кровати на 45⁰;

- фентоламин по 5 мг внутривенно с интервалом в 5мин до достижения необходимого уровня АД;

- в качестве вспомогательного средства дроперидол 2.5-5 мг внутривенно.

5. Гипертензивный криз , осложненный отеком легких:

- нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно;

- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;

- оксигенотерапия.

6.Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

- нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно;

- промедол 2% - 1.0 внутривенно , повторить через 30 мин.

  Физиотерапевтическое лечение.

Принципы:

- воздействие на ЦНС;

- стимуляция периферических вазодепрессорных механизмов ;

- улучшение почечных механизмов ;

- воздействие на общую гемодинамику.

Зоны:

- задняя шейная, воротниковая зона ;

- поясничная область;

- синокаротидная область;

- области с большим кровоснабжением: брюшная и нижние конечности ( снижение ОЦК и нагрузки на сердце );

- область головы.

Показания:

- гипертоническая болезнь I-II стадии;

- в III стадии отдельные виды ФТЛ для профилактики осложнений.

Противопоказания:

- общие;

- гипертоническая болезнь III-IV стадии;

- частые гипертонические кризы ( более 5 раз в год );

- выраженные нарушения ритма и сердечной проводимости;

- наличие осложнений: нарушение мозгового кровообращения, ИБС III-IV ФК,

инфаркт миокарда.

-Центральная электроаналгезия : 4-6 сеансов ежедневно по 40-60 мин с использованием импульсного тока ( I=0.5-1.2мА, n=800-1000Гц, Тимп=0.15-0.2мс в режиме переменной скважности).

-Электросон : используются импульсные токи по седативной методике, с частотой импульсов 5-20 Гц, через день, курс 10-15 сеансов ( I стадия ); 80-100 Гц (II стадия ).

-Электрофорез воротниковой зоны: сульфат магния, дибазол, папаверин, аминазин, седуксен. Для седатирования рекомендуется положительный полюс на шее, отрицательный на пояснице, для стимуляции наоборот.

-УВЧ на воротниковую область №7, продолжительность воздействия 7-10 мин.

-ДМВ-терапия на область почек , мощность излучения 35-40 Вт ,длительность 10 мин, курс 10-15 мин.

-Гальванический воротник по Щербаку.

-УЗ на область почек в непрерывном режиме с интенсивностью 0.4-0.6 Вт/см², длительность 3-5 мин, курс 10-15 процедур ежедневно.

-Индуктотермия области почек диск-индуктором в слаботепловой дозе по 10-12 мин еждневно , курс 10-12 процедур.

-Массаж воротниковой области.

-Циркулярный душ: умеренно-тепловой режим в течении 10 мин, желательно в

17.00-19.00 ч.

- Аэроионотерапия.

- Влажное укутывание.

- Магнитотерапия на уровень Сv-Thlv, 15 мин ,курс 15-18 , ежедневно.

-Хвойные и минеральные ванны.

- Сауна: температура 80⁰ C, влажность 20-25%, время не более 15 мин внесколько заходов.

- Криомассаж области живота: медленное поглаживание живота кусочком льда по часовой стрелке 2 раза по 5-7 мин с перерывом.

- Иглорефлексотерапия с использованием традиционных корпоральных точек, а также аурикулярных точек сердца, гипотензивной канавки, надпочечников и симпатическую точку гипертонии.

 

Санаторно-курортное лечение.

Показания:

I и II стадии заболевания с медленно пргрессирующим течением при отсутствии сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек, расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше II стадии. Этим группам больных проводится лечение на климатических, бальнеологических курортах и в местных кардиосанаториях.

III стадия заболевания в фазе компенсации без тяжелых сосудистых кризов, при отсутствии значительных нарушений коронарного кровообращения и функции почек, при недостаточности кровообращения не выше Iiстадии. Указанным группам больных разрешается лечение только в местных кардиосанаториях.

Рекомендуются следующие санатории и курорты.

 Бальнеологические:

- с радоновыми водами ( Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Белая Церковь );

- с сероводородными водами (Кемери, Пятигорск, Сергиевские Минеральные Воды, Сочи);

- с хлоридными натриевыми водами (Друскининкай, Летцы, Нарочь);

- с иодобромными и сульфатными водами (Усть-Качка);

- с углекислыми ваннами (Арзни, Боржоми, Кисловодск).

Климатические и бальнеологические:

- Алушта;

- калининградская группа курортов (Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск);

- ленинградский курортный район (Репино, Сестрорецк);

- Новый Афон;

- Одесса;

- Феодоссия;

- Южный Берег Крыма;

- Юрмала.

 

Основные лечебные факторы:

- климат;

- бальнеолечение;

- физиолечение;

 - ЛФК и физические тренировки;

- массаж;

- фитотерапия;

- лечебное питание.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:

- IIIстадия с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с выраженным нефроангиосклерозом, НК II-III стадии, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, выраженной ретинопатией;

- сопутствующая ИБС, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности;

- тромбоэмболические состояния.

Экспертиза трудоспособности

Временная утрата трудоспособности при гипертонической болезни возникает при:

- гипертонических кризах в любой стадии заболевания;

- появлении признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности;

- нарушениях моэгового кровообращеня;

- присодинении других заболеваний.

Кризовое течение:

I стадия - освобождение от работы на 5-7 дней;

II стадия - освобождение от работы на 12-14 дней, а при выраженной степени - на 16- 20 дней;

III стадия -не менее 4-6 недель.

При развитии недостаточности кровообращения, левожелудочковой, коронарной недостаточности и нарушении моэгового кровообращения ( инфаркт, инсульт ) больные нетрудоспособны и нуждаются в лечении в условиях стационара не менее 1,5-2 месяцев.

Стойкая утрата трудоспособности:

I стадия - подавляющее большинство больных трудоспособны, противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, в ночные смены, в горячих цехах и при резких колебаниях температуры, в условиях повышенного атмосферного давления, контакт с аноксемическими ядами.

II стадия - трудоспособность существенно снижается, но полностью не утрачивается.

должно быть исключено все то, что в I стадии, продолжительность рабочего дня не более 6 часов. Если трудоустройство в этих случаях сязано с уменьшением квалификации, объемом производительной деятельности, сокращением продолжительности рабочего дня, больному устанавливают III группу инвалидности.

Причинами стойкой утраты трудоспособности и установления II группы инвалидности являются частые, тяжелые гипертонические кризы, значительные нарушения мозгового кровообращения, сочетание гипертонии скоронаросклерозом, с частыми присупами стенкардии, стенозом аорты и перпферических сосудов.

III стадия - способность к труду в профессиональных условиях нарушена полностью.При декомпенсации сердечной деятельности, выраженных явлениях коронарной недостаточности, тяжелых нарушениях функции почек, последствиях мозгового инсульта больные нуждаются в постоянном постороннем уходе с установлением I группы инвалидности.

  Диспансеризация.

Периодичность осмотров:

- пограничная артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь I стадии - 1 раз в год;

-гипертоническая болезнь II стадии - 2 раза в год.

Лабораторные исследования:

- общий анализ крови, мочи;

- анализ крови на содержание глюкозы, триглицеридов, креатинина, мочевины;

- ЭКГ;

- осмотр окулистом.

Контроль за эффективностью лечения:

- I стадия: 1 раз в год;

- при подборе поддерживающей дозы для лечения II-III стадии: каждые 2 недели;

- при стабилизации АД и хорошей переносимости препаратов: в первые 6 месяцев- 1 раз в месяц, в последующем- 1 раз в 2 месяца.

Диспансеризацию осуществляет терапевт. Кардиолог, офтальмолог, психоневролог осматривают больного не реже 1 раза в год, а эндокринолог и уролог- по показаниям.

 

Литература:

-      Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. // Клиническая фармакология и фармакотерапия // М., 1997, стр.89-163.

-      ВеденееваИ.А. // Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии и хронической недостсточности кровообращения // Ч., 1998 , стр 26.

-      Веденеева И.А., Головина О.В. // Артериальная гипертония : классификация и лечение // Ч., 1998, стр23.

-      Комаров Ф. И. // Диагностика и лечение внутренних болезней// М., 1996, т. I, стр.21-110.

-      Кушаковский М.С. // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии // М., 1982, стр 285.

-      Машковский Окороков А.Н. // Лечение болезней внутренних органов // М., 1997, т.3, стр.43-75.

-      Руксин В.В. // Неотложная кардиология // М., 1997, стр 347-384.

-      Русский медицинский журнал // Кардиология: артериальная гипертония // Т.5, № 9, май, 1997, стр 547-609.

-      Седоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Краткий справочник по лечению гипертонической болезни // М., 1997, стр 93.

-      Фрид М., Грйнс С. // Кардиология в таблицах и схемах // Lennart Hansson // Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания // 1998, стр 59.

-      Лекционный материал.