Хірургічна анатомія органу чи ділянки

4. Хірургічна анатомія органу чи ділянки.

Ілеоцекальний кут – кінцевий відділ клубової кишки, сліпк кишка з ченрвоподібним паростком, початок висхідної кишки, - як правило проектуються на черевну стінку у правій здухвинній ділянці.

Мал.2. Анатомія ілеоцекального кута.

Черевна стінка у здухвинній ділянці складається із наступних шарів:

1)   Шкіра і підшкірна жирова клтковина з сткою кровоносних судин і шкірних нервів.

2)   Поверхнева фасція, є продовженням поверхневої фасції живота, прикріплюється до гребеня клубової кістки і пупартової зв’язки, ділиться на два листки – поверхневий глибокий. Останній – фасція Томпсона, - достатньо виражений, міцний, іноді помилково може бути прийнятий за апоневроз.

3)   Власна фасція, безпосередньо біля опаневрозу, тонка.

4)   Апоневроз зовнішнього косого м’язу живота.

5)   М’язевий шар – внутршній косий і поперечний м’язи живота, між якими, пронизуючи їх, проходять два головних нервових стовбури nn. ileoinguinalis, ileohypogatricus.

6)   Поперечна фасція живота.

7)   Передочеревинна клітковина.

8)   Парієтальна очеревина.

Кровопостачання цієї ділянки здійснюється за рахунок вказаних поверхневих і глибоких (aa. Epigastrica inf., circumflexa ilei profunda) судин. Лімфовідтік відбувається в основному у пахові і, частково, підпахвові лімфатичні вузли поверхнево і у міжреберні, поперекові, клубові глибоко.

9) Важливо, що у зв'язку з інервацією черевної стінки у клубовій ділянці за рахунок нижніх міжреберних, поперекових, клубовопідчеревного і клубовопідпахового нервів, можлива поява напруження черевних м’язів не тільки як ознака запального процесу у черевній порожнині, а і в результаті базального плевриту, нижньодольової пневмонії.

Оскільки хід вказаних нервів навскісний (зверху вниз і ззовні досередини), то більш раціональн у цій ділянц кос і косопоперечні лапаротомні доступи.

Сліпа кишка і червоподібний паросток у більшості випадків розміщуються у правій клубовй ямці. Але її положення разом з паростком, положення самого паростка значно варабельні, що є пдставою для розумння особливостей клнічних проявів гострого апендициту і його ускладнень.

Мал.3. Варіанти розміщення сліпої кишки.

Найбільш частими і важливими у практичному відношенні відхиленнями від нормального положення сліпої кишки є наступні:

1)   Високе, або печінкове положення – 2-11%.

2)   Низьке, або тазове положення – 16-30%.

3)   Рідкі положення: лівостороннє, посередині живота, у лівому підребер’ї, у мішку кили та ін.

Мал.4. Лівостороннє розміщення червоподібного паростка.

Червоподібний паросток, як правило, відходить від задньовнутрішнього сегменту купола сліпої кишки на 2-3 см донизу від ілеоцекального переходу в місц сходження трьох teniae. Розрізняють п’ять основних положень розмщення червоподібного паростка по відношенню до сліпої кишки:

1)   Низхідне (каудальне) положення – 40-50%.

2)   Бокове (латеральне) положення – 25%.

3)   Внутрішнє (медіальне) положення – 17-20%. Топографічна близькість паростка до тонкої кишки і органів малого тазу нердко визначає те, що гострий аппендицит симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентерит). Таке положення обумовлює утворення відмежованих “бокових” інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно гострий аппендицит при цьому положенні симулює ентерит, а при деструктивних формах створює благоприємні обставини для виникнення розлитого перитоніту, міжпетлевих інфільтратів (абсцесів).

4)   Переднє (вентральне) положення – 8-15%. Для нього характерне утворення передніх пристінкових інфільтратів (абсцесів).

5)   Заднє (ретроцекальне, дорзальне) положення – 9-13%. При цьому паросток направляється у висхідному напрямку, інколи дсягаючи правої нирки, навіть печінки, гострий аппендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. Заднє положення буває:

5.1. Внутріочеревинне

5.2. Внутрістінкове (інтрамуральне)

5.3. Позаочеревинне

Мал.6. Ретроцекальне розміщення червоподібного паростка.

Мал.7. Ретроперитонеальне розміщення червоподібного паростка.

5. Етіологія гострого апендициту.

Кожна із загальновідомих у минулому теорій виникнення гострого апендициту: застою і закритих порожнин Дьелафуа, глистної інвазії Рейндорфа, ангіоневротична Ріккера, інфакційна Ашофа, “мигдалика черевної порожнини” Г.А.Давидовського, функціональної залежності від баугінівої заслінки пілоруса І.І.Грекова, фазового розвитку запального процесу І.Д.Анікіна – не може пояснити виникнення і розвиток патологічного процесу у конкретному випадку гострого апендициту.

На сьогоднішній день більшістю хірургів прийнято вважати, що гострий апендицит є неспецифічне інфекційне запальне захворювання червоподібного паростка, яке виникає на фоні зміненої загальної і місцевої реактивності організму у тих зонах паростка, в яких наявнідистрофічні зміни тканин. Останні, як правило, є результатом порушення кровопостачання – ішемії – відповідних зон чи цілого паростка у відповідь на нервово-регуляторні кортико-вісцерального, вісцеро-вісцерального чи аутовісцерального походження спазми апендикулярної артерії чи її тромбозу.

Кортико-вісцеральні Вісцеро-вісцеральні Аутовісцеральні (самого паростка) нейро-регуляторні порушення				Судинні і м’язеві спазми, тромбоз, емболія гілок апендикулярної артерії
		Гострий апендицит		Порушення загальної і місцевої реактивності
Активізація неспецифічної інфекції (кишкова паличка, ентерокок тощо)				Ішемія і трофічні порушення зон чи самого паростка

6. Патогенез гострого апендициту.

Наявний запальний процес у червоподібному паростку може розвиватись наступними напрямками:

1.   Запальний процес (з чи, частіше, без лікування) не переходить у деструктивну (незворотню) стадію і регресує або без наслідків, або з трансформацією у вторинний хронічний аппендицит.

2.   Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної (незворотньої) стадії. І, якщо не виконується апендектомія, з появою ускладнень:

2.1.     Апендикулярного інфільтрату різних локалізацій, який (з чи без лікування) може регресувати з трансформацією у кишклву норицю и вторинний хронічний аппендицит чи прогресуватиз трансформацієюв апендикулярниі абсцесс.

2.2.     Останній трансформується у вторинний хронічний аппендицит або перфорує у вільну черевну порожнину з трансформацією в розлитий гнійний перитоніт чи перфорує у порожнину кишківника – самовилікування (або теж вторинний хронічний апендицит).

2.3.     Перфорації паростка і виникнення розлитого гнійного перитоніту (чи відмежованого абсцесу).

2.4.     Пілефлебіту (при апендикулярному абсцесі чи перитоніті, частіше емпіємі), який, прогресуючи, трансформується у гнійний тромбофлебіт, поодинокі чи множинні абсцеси печінки, сепсис.

7. Класифікація гострого апендициту.

7.1. Клінічна класифікація (В.І.Колесов, 1959):

І. Гострий, простий (поверховий) апендицит:

а) без загально-клінічних ознак і з вираженими, швидко зникаючими, місцевими проявами;

б) з незначними загально-клінічними ознаками і вираженими, місцевими проявами захворювання;

ІІ. Деструктивний аппендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний)

а) з клінічною картиною захворювання середньої важкості і ознаками місцевого перитоніту;

б) з важкою клінічною картиною і ознаками місцевого перитоніту.

ІІІ. Ускладнений апендицит:

а) з апендикулярним інфільтратом;

б) з апендикулярним гнояком (абсцесом);

в) з розлитим перитонітом;

г) з іншими ускладненнями (пілефлебіт, сепсис) –

є базовою, - у послідуючому багато разів дискутувалась і зараз в клінічній практиці набула коротшої, загальновживаної форми:

І. Гострий простий апендицит. ІІ. Гострий деструктивний апендицит: