3.6. Перечислите показания к назначению андрогенов женщинам, страдающим патологическим климаксом
3.7. Перечислите противопоказания к назначению эстрогенов при патологическом климаксе у женщин.
4. Больной P., 56 лет. Жалуется на периодическую ноющую, временами сильную, боль в сердце, не зависящую от внешних факторов (иногда боль отмечается ночью), ощущение сердцебиения и недостатка воздуха. При физической нагрузке чувствует себя хорошо. Боль в сердце уменьшается спустя 15—20 мин после приема нитроглицерина или самостоятельно. Считает себя больным около года. В начале боль наблюдалась редко: 1 раз в одну-две недели, затем участилась и возникает почти ежедневно. Половая функция нормальная.
Объективно. Рост—171 см, масса тела—79 кг. Кожа обычной влажности. Отеков нет. Пульс—72 в 1 ми», ритмичный. АД—20,7/12 кПа (155/90 мм рт. ст.). Границы сердца в норме. Тоны несколько ослаблены. Дыхание везикулярное. Печень не увеличена. Другие данные без отклонений от нормы. Дополнительные исследования. На электрокардиограмме, снятой месяц тому назад—синусовый ритм, снижение сегмента .S—Т во всех стандартных отведениях, уплощение зубца T1, v1_v2.
Вопросы и задания:
4.1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз
4.2. Объясните, как оценить влияние нитроглицерина на кардиалгию у больного.
4.3. Определите, можно ли расценить боль в сердце в ночное время как проявление стенокардии покоя; обоснуйте ответ.
4.4. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести в первую очередь для подтверждения диагноза.
4.5. Определите, показана ли больному функциональная проба с велоэргометрией.
4.6. Укажите, какие из препаратов следует назначить бельному для дифференциации причины кардалгии.
5. Больной С., 52 лет. Жалуется на ощущение тяжести, давления в груди, временами сердцебиение, потливость (более выражены ночью). Указанные явления возникают без какой-либо связи с физической нагрузкой, успокаиваются после приема валокордина. Болеет несколько месяцев. Отмечает снижение либидо и потенции, что связывает с переутомлением на работе.
Объективно. Рост—174 см, масса тела—92 кг. Кожа обычной влажности. В области правой доли щитовидной железы пальпируется подвижный узел размером 2,5*2 см. АД—19,3//12,7 кПа (145/95 мм рт. ст.). Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Дополнительные исследования. Электрокардиография: отклонение электрической оси влево, единичные левожелудочковые экстрасистолы, смещение интервала S—Т v1- v2 ниже изолинии. После физической нагрузки показатели ЭКГ существенно не изменились. На сканограмме в правой доле щитовидной железы обнаружен узел, не накапливающий 1311.
Вопросы и задания:
5.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
5.2. Определите, какие пробы следует произвести больному для дифференциации стенокардической (коронарогениой) боли от боли в области сердца другого генеза.
5.3. Укажите, при каких состояниях мужские половые гормоны оказывают благоприятное влияние на кардиалгию.
5.4. Перечислите противопоказания к назначению мужчинам андрогенов и анаболических стероидов
5.5. Определите тактику лечения аденомы щитовидной железы у больного.
6. Больная 40 лет, нервозная, легко возбудима, плаксива, на момент осмотра – тахикардия (100 в 1 минуту), влажный кожный покров, крупноразмашистый тремор. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (толстая шея).
Из перенесенных заболеваний: 1. Хронический гастродуоденит
2. Хронический бронхит
Гинекологический анамнез: цикл установился в 13 лет, 28 дней, регулярный. Две беременности и двое родов.
В течение 6-ти последних месяцев – не регулярный.
Вопросы и задания:
6.1. Предварительный диагноз
6.2 Дополнительное обследование.
6.3. Лечебная тактика.
Литература:
1. П.Н. Бондар, Б.А. Зелинский «Руководство к практическим занятиям по эндокринологии», стр. 229-243.,Киев, 1989
2. Е. А. Холодова «Справочник по клинической эндокринологии», стр. 334-352, Минск, Беларусь, 1996
3. Майкл Т. Макдермотт Секреты эндокринологии. Стр. 342-346., Москва, «Издательство Бином», 1998
4. Е.М. Вихляева «Руководство по эндокринной гинекологии», Стр. 603-650., Москва, 1997
5. А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов», том 2, стр. 443-453, Минск, 1996
Эталоны ответов к программированному контролю.
1. Климакс наступает в возрасте 45 – 50 лет.
2. Нет, Но менопауза начинается раньше у курильщиц.
3. Сердечно-сосудистые заболевания.
4. Наиболее частым показанием является необходимость устранения тяжелых вазомоторных симптомов или атрофия мочеполовой системы.
5. Депрессия, анемия, болезни щитовидной железы, гиперпаратиреоз, заболевания женских половых органов, нейроциркуляторной дистонией, ИБС.
6. а), в), г), е), ж).
7. Интервал S – T при климактерической кардиопатии чаще всего смещается книзу , отрицательный зубец Т.
8. опухолях матки, яичников и молочных желез, а также раке предстательной железы
маточных кровотечениях неясного генеза
остром тромбофлебите
острой тромэмболической болезни
тромбэмболических расстройствах, связанных с приемов эстрогенов
почечной и печеночной недостаточности
тяжелых формах сахарного диабета.
1.1. Климактерический синдром, средней степени тяжести
Диагноз ставится на основании возраста и клинических проявлений. Тяжесть заболевания обусловлена нарушением общего самочувствия и нарушением работоспособности
1.2. Диффузное увеличение щитовидной железы III ст.
1.3. На основание анамнеза и клинических данных можно поставить субклинический гипотиреоз.
1.4. У больной климактерический синдром средней степени тяжести, что не является показанием к гормональной терапии, но с целью лечения субклинического гипотиреоза показаны тиреоидные гормоны.
1.5. Основные противопоказания к назначению эстрогенов
злокачественные и доброкачественные новообразования половых органов, молочных желез
дисфункциональные маточные кровотечения
острый тромбофлебит
почечная и печеночная недостаточность
тяжелые формы сахарного диабета
1.6. а), в), д).
2.1. Климактерический синдром, легкая форма.
Диагноз ставится на основании возраста и клинических данных. Легкая форма – т.к. общее состояние больной не нарушено, работоспособность сохранена, количество «приливов» относительно не велико.
2.2. Стенокардия, заболевания щитовидной железы.
2.3. УЗИ щитовидной железы, ТТГ, Т3, Т4; ЭКГ, для подтверждения климакса уровень ФСГ и ЛГ в сыворотки крови и моче.
2.4. а), в), е), з), и).
2.5. В норме поглощаемость 131I через 24 часа до 35% а) эутиреоз.
2.6. В данный момент йодистые препараты и пища богатая йодом, в дальнейшем определиться с тактикой по уровню тиреоидных гормонов.
3.1. Пременопауза, климактерическая кардиопатия.
Диагноз ставится на основании анамнеза и клинических проявлений.
3.2. НК0
3.3. Снижение S – T, зубец Т отрицательный, однако Т может углубиться, стать вновь положительным.
3.4. В отличие от климактерической кардиомиопатии при ИБС – конкордантное смещение S – T вниз, отрицательный зубец Т во время приступа, после приступа нормализуется.
Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия) – отрицательная (отсутствие на ЭКГ изменений, свойственных ишемической болезни сердца или улучшение показателей ЭКГ)
Проба с нитроглицерином – прекращение боли спустя 2 – 5 мин, положительная динамика ЭКГ, а при климактерической кардиомиопатии – отсутствие изменений. При сочетании ИБС и климактерической кардиомиопатии – уменьшение боли, отсутствие существенной положительной динамики ЭКГ.
Проба с обзиданом – при ИБС – меняется мало, а при климактерической кардиомиопатии ЭКГ нормализуется.
3.5. а), б), д).
3.6. При нарушении менструальной функции, возникшем на фоне гиперэстрогении
3.7. . Основные противопоказания к назначению эстрогенов
злокачественные и доброкачественные новообразования половых органов, молочных желез
дисфункциональные маточные кровотечения
острый тромбофлебит
почечная и печеночная недостаточность
тяжелые формы сахарного диабета
4.1. Сочетание климактерической кардиопатии и ИБС.
Диагноз ставится на основании возраста, анамнеза и клинических данных.
4.2. При сочетании ИБС и климактерической кардиопатии нитроглицерин уменьшает боли
4.3. Нет т.к. при физической нагрузке чувствует себя хорошо.
4.4. ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ и пальпация предстательной железы, уровень тестостерона.
4.5. Да показана.
4.6. Введение половых гормонов.
5.1. Патологический климакс с сердечно-сосудистыми нарушениями. Узловой зоб.
5.2. Проба с нитроглицерином, обзиданом, велоэргометрия, введение половых гормонов.
5.3. При введении половых гормонов происходит улучшение состояния при климактерической кардиопатии, а не при ИБС.
5.4. Противопоказания к назначению андрогенов и анаболических стероидов.
Рак предстательной железы
Заболевания печени и почек
Отечные формы гломерулонефрита, пиелонефрит
Злокачественные формы артериальной гипертензии
Синдром гиперфункции половых желез
Старческий возраст.
5.5. Лечение тиреоидными гормонами по уровню ТТГ, Т4, Т3.
... к средневременным, появляются в среднем через 4 - 5 лет после менопаузы. Поздневременные проявления синдрома - заболевания сердечно-сосудистой системы и остеопороз. В настоящее время климактерический синдром более чем у половины женщин протекает тяжело и лишь у трети - с умеренно выраженными проявлениями. Только у незначительного числа женщин проявления климактерического синдрома устраняются в ...
... . Все женщины более раздражительны, плаксивы, более эмоциональны перед менструацией, но это не значит у них предменструальный синдром. В это понятие включают целый симптомокомплекс нейроэндокринного характера, в котором сочетаются не менее 3-4 симптомов, и которые появляются за 2-14 дней до менструации и снижают трудоспособность. Чаще встречается в возрасте 25-40 лет. Возникновение связано у ...
... Моносимптомная гениталгия возникает в результате образования патологического условного рефлекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, половой акт при наличии гинекологической патологии и т. д.). В основе такой гениталгии лежат механизмы невротической фиксации. Подобные гениталгии чаще всего являются проявлением моносимптомного истерического невроза. Клиническая ...
0 комментариев