История болезни

Министерство Здравоохранения и медицинской промышленности РФ

 

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет им. ак.

И. П. Павлова

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой проф., д.м.н. Е.Н. Шляхто. .

Фамилия, имя, отчество больного: Вишнякова В.В.

Год рождения (возраст): 1932 (69 г.)

 

Клинический диагноз: Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.

ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II кл.(NYHA).

Студент: Мазуренко О. В.

Группа: 421

Преподаватель: доцент Е.Н. Семернин.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ:

 Жалобы на боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодически возникают головные боли в затылочной области, которые больная связывает с подъемом артериального давления. На момент осмотра больная предъявляла жалобы на ощущение сердцебиения.

ANAMNESIS MORBI:

Больная длительное время, с 20-ти летнего возраста, ощущает сердцебиения и перебои в работе сердца. С 30-ти летнего возраста отмечает сильные, продолжительные головные боли, во время которых принимала анальгин и баралгин с кратковременным положительным эффектом. Периодически наблюдала повышения артериального давления 130/80 мл. рт.ст. Максимальные цифры артериального давления: 190/нижних цифр давления больная не помнит.

В 1975 году после перенесенного гриппа у больной был приступ тахикардии (после физической нагрузки). По словам больной «сердце выскакивало из груди» в течение 0.5 часа. Для купирования приступа больная села на стул и через 15 минут приступ прекратился без использования препаратов.

Приблизительно с 55-ти летнего возраста беспокоят загрудинные боли и боли в области сердца сжимающего характера при физической нагрузке, выходе на улицу в зимнее время, которые купируются в покое и после приема нитратов.

В 1957 году перед родами был поставлен диагноз недостаточность митрального клапана.

В 1992 году диагносцирован врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки.

На последнем ЭХОкг от XII/99 года: выраженная дилятация правых отделов сердца. Ствол легочной артерии расширен. В области средней и нижней трети межпредсердной перегородки лоцируется дефект размером-2.5 см. Лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст. В проекции дефекта лоцируется сброс слева направо. Было отмечено нарастание легочной гипертензии в сравнении с1995 годом с 50 mm.Hg. до 65mm.Hg.

Последний раз была госпитализирована на I терапевтическое отделение СПбГМУ им.ак. И.П.Павлова в декабре 1995 года с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., атеросклеротический кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. Врожденный дефект межпредсердной перегородки. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II-А ст.

Киста правой почки.

Больной было рекомендовано: капотен 25 мг/в день, кардикет-ретард 60 мг/в день, кардарон, панангин, триампур, фуросемид 40 мг/вдень 2 раза в неделю. Данная терапия имела положительный эффект.

По данным суточного мониторирования от XII/99 года: синусовый ритм, желудочковые экстрасистолы. В ночное время-участки тригеминиит.

В последнее время получает: кардикет 80 мг/в день, сиднофарм, дигоксин, кардарон 1/6 табл. в день.

На данный момент поступила в клинику для обследования, подбора более адекватной терапии и лечения.

ANAMNESIS VITAE:

Родилась в Ленинграде 31 октября 1932 года. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Получила высшее образование. Начала трудовую деятельность в 23 года, на данный момент пенсионер.

Перенесенные заболевания: в детстве-корь, скарлатина, ветряная оспа. В 1940-бронхоаденит.

1972-экзема; 1973-остеохондроз шейно-грудного отдела; 1995-киста правой почки.

Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллин по типу отека Квинке.

Эпиданамнез: гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Контакта с инфекционными больными за последние 6 месяцев не было. Гематотрансфузий, внутримышечных, внутривенных инъекций не было. За пределы Ленинградской области в течение ½ года не выезжала.

Опрос о родственниках: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 54 года от инсульта. Отец страдал гипертонической болезнью, умер в 70 лет от инфаркта миокарда.

Хронические интоксикации: курение и употребление алкоголя отрицает.

Семейно-половой анамнез: менструации с 14-ти лет(28 дней, безболезненные, средней кровопотери). Было 2 беременности, 1 роды, аборт 1. Менопауза с 52-х лет. Климактерический период протекал с умеренными вегето-сосудистыми изменениями. С 1999 года опущение стенок влагалища.

Социально-бытовой анамнез: пенсионер, инвалид II группы (с1973 года смещение дисков грудного отдела позвоночника). Живет в отдельной 4-х комнатной квартире на 3-м этаже. Питается регулярно, качественно.

Страховой анамнез: инвалид II группы с 1973 года.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ:

ЦНС: общая работоспособность больной снижена. Периодически больная страдает бессонницей, снотворные не принимает. Общая продолжительность сна 5-7 часов. Галлюцинации отрицает. Головные боли в затылочной области, которые она связывает с подъемом АД. Близорукость, коррекция зрения –7.5 диоптрии. Слух хороший.

Сердечно-сосудистая система:

 Боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодически возникают головные боли в затылочной области, которые больная связывает с подъемом артериального давления. Отеки отрицает.

Система органов дыхания: боли в грудной клетке при дыхании отрицает. Периодически бывает кашель. Отхождение мокроты, кровохарканье отрицает.

Система органов пищеварения: аппетит хороший. Дисфагических явлений не бывает. Болей в животе нет. Диспептических явлений (отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты) нет. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, обычного цвета.

Мочевыделительная система: мочеиспускание 4 раза в сутки, безболезненное. Соотношение дневного к ночному 4:0. Цвет мочи светло-желтый, прозрачная. Боли в пояснице одно- и-двухсоронние отрицает. Отеки отрицает.

Опорно-двигательная система: боли в поясничной области возникающие после физической нагрузки. Длительность болей от 0.5 часа до 2-х, которые проходят после прекращения физической нагрузки в покое через 2-2.5 часа. Боли в суставах конечностей (верхних и нижних). Деформированные суставы пальцев обеих кистей.

STATUS PREASENS:

Состояние больной относительно удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Контактна, адекватна, ориентирована в пространстве и времени. Возраст по внешнему виду не соответствует паспортному. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 160 см., вес 50 кг.

Кожные покровы цианотичны. Видимые слизистые обычной окраски. Кожа умеренно влажная, средней эластичности. Сыпи и расчесов нет. Волосяные покровы развиты по женскому типу. Шелушения нет. Состояние ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита плохо (пупочная складка 1.5 см.). Отеков нет.

Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и возбудимость удовлетворительная. Атрофий и болезненности нет.

На левой нижней конечности признаки тромбофлебита поверхностных вен. Деформированные суставы пальцев обоих кистей.

Щитовидная железа в размерах не увеличена, мягко-эластичной консистенции. Зрачки d=s, реакция зрачков на свет живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Дермографизм бело-розовый, стойкий.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс симметричный, ритмичный, 64 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции.

Патологических периферических пульсаций нет. Сохранена удовлетворительная пульсация на сосудах обеих стоп.

Сердечного горба нет. Видимого сердечного толчка нет. Имеется видимый, разлитой, приподнимающий верхушечный толчок в VI межреберье на 3 см кнаружи от linea mediaclavicularis sinistra. Сердечный толчок в III межреберье справа. Эпигастральная пульсация в кончики пальцев. Определяется ретростернальная пульсация.

Границы относительной сердечной тупости:

Справа	Слева
I м/р lin. sternalis dex.	I м/р lin. sternalis sin.
II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis dex.	II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis sin
Ш м/р 1 см кнаружи от lin. sternalis dex.	III м/р 0.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin.
IV м/р 1.5 см кнаружи от lin. sternalis dex	IV м/р 2.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin.
V м/р относительная печеночная тупость	V м/р 3 см кнаружи от lin. mediaclavicularis sin.

Вывод: границы относительной сердечной тупости увеличены за счет левого предсердия и левого желудочка. Это свидетельствует о гипертрофии с дилятацией левых камер сердца: гипертрофии с дилятацией левого предсердия и левого желудочка.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя: верхний край третьего ребра

Правая: 0.5 кнутри от lin. sternalis sin.

Левая: lin. mediaclavicularis sin.

Вывод: границы абсолютной сердечной тупости изменены. Дилятация правого желудочка.

Аускультация: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба.

Артериальное давление 140/90 мл.рт.ст.

Система органов дыхания:

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Симптомы Штернберга-Потенджера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание без локальных изменений. Над легкими ясный легочный звук, локального изменения звука нет. Дыхание в легких жесткое, в нижних отделах ослабленное. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.

Система органов пищеварения:

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, в размерах не увеличен, вздутия нет. Участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, асцита нет. Симптомы висцероптоза отрицательные.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка 2 см., плотная, безболезненная;

Слепая кишка 2 см., плотная безболезненная.

Верхняя граница печеночной тупости в V м/р по lin. mediaclavicularis dex. Печень выступает из под края реберной дуги по lin. mediaclavicularis dex. на 2 см., край плотный, неровный, гладкий, закругленный, безболезненный. Верхняя граница селезенки с IX по XI ребро, не пальпируется. Точки желчного пузыря безболезненные.

Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Система крови:

Надавливание, покалывание над плоскими костями безболезненное.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОЙ:

Больная Вишнякова Валентина Викторовна 1932 года рождения (69 лет).

Поступила в клинику 23 апреля 2001 года в плановом порядке. У больной имеется отягощенная наследственность: мать и отец страдали гипертонической болезнью, мать умерла от инсульта, а отец от инфаркта миокарда. Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования возможно поставить следующий диагноз:

 Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.

ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II кл.(NYHA).

Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки был диагностирован в 1992 году в I ЛМИ им. ак. И.П.Павлова в клинике госпитальной хирургии. Диагноз подтверждается на ЭхоКГ от XII/99 года. Заключение по ЭхоКГ: выраженная дилятация правых отделов сердца. Ствол легочной артерии расширен. В области средней и нижней трети межпредсердной перегородки лоцируется дефект размером-2.5 см. Лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст. В проекции дефекта лоцируется сброс слева направо. Было отмечено нарастание легочной гипертензии в сравнении с1995 годом с 50 mm.Hg. до 65mm.Hg. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.

Аускультативно при этом пороке сердца у больной обнаружено: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба. На основании жалоб больной: боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодическое стойкое повышение АД до 190/нижние границы АД больная не помнит, учитывая отягощенную наследственность можно поставить диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., гипертоническая болезнь II ст. Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с вторичными артериальными гипертензиями, наиболее частой причиной, которых являются заболевания почек или сужение почечных артерий. Учитывая клиническую картину заболевания и отсутствие данных о заболеваниях почек или суженных почечных артериях, наличие отягощенной наследственности, возможно, поставить диагноз гипертоническая болезнь. Характер и генез нарушения ритма (экстрасистолы) требует уточнения.

Дифференциальный диагноз ДМПП необходимо проводить с: комбинированным митральным пороком сердца у этого порока ревматическмй анамнез, склонность к респираторной инфекции, позднее появление одышки. Аускультативные данные: систолический шум над легочной артерией; систолический шум на верхушке сердца (СШ регургитации с иррадиацией в аксилярную область); диастолический шум в области верхушки после звука открытия митрального клапана; тоны сердца: I тон громкий, звук открытия митрального клапана, акцент II тона без расщепления. ЭКГ: гипертрофия правого и левого желудочков. ФКГ: шум регургитации на верхушке и диастолический шум после щелчка открытия митрального клапана. Рентгенологические данные: увеличение левого предсердия и обоих желудочков. ЭхоКГ: частое сращение передней и задней створок и неполное открытие митрального клапана. Увеличение левого предсердия. Повышение давления в легочной артерии. Определение соотношения митрального стеноза и недостаточности.

С синдромом Лютамбаше, который представляет собой ревматический митральный стеноз, присоединившийся к маленькому врожденному ДМПП. На верхушке сердца-аускультативные признаки митрального стеноза, на легочной артерии-широкое, фиксированное расщепление II тона, не характерное для митрального стеноза. Рентгенологически-кальциноз створок митрального клапана.

Диагноз сердечной недостаточности можно поставить на основании клинической картины (снижение толерантности к физической нагрузке, усиливающаяся одышка, нарастающая слабость, быстрая утомляемость). Дифференциальный диагноз необходимо провести с неврозом, при котором тоже имеется одышка, быстрая утомляемость, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке.

Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования: ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭхоКГ, клинический анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, доплерографическое исследование, суточное мониторирование, узи органов брюшной полости.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

Для лечения ИБС данной больной учитывая ее возраст и показания к применению можно назначить нитраты, например, изосорбид динитрат( кардикет). Показания к применению: купирование и профилактика приступов стенокардии, терапия СН ( без гипотонии). Бета-адреноблокаторы, показания к применению: стенокардия напряжения, сочетание ИБС с артериальной гипертензией (кардарон). Активаторы калиевых каналов, чувствительные к АТФ и активаторы гуанилатциклазы(никорандил): по хим. формуле-нитрат; обладает нитратоподобным эффектом, после сублингвального приема 10 мг-коронародилятирующий эффект через 30 мин., антиангинальный эффект 20 мг сравним с эффектом 100 мг атенолола. Высоко эффективен при стенокардии напряжения по 10-20 мг 2 раза в день. Обладает выраженным гипотензивным эффектом, повышает ЧСС. Необходимо назначить антиагреганты, например, аспирин, но не более 325 мг/сут.

Для лечения ГБ: показаны диуретики (калий сберегающие)- верошпирон, тиазидные-гипотиазид(увеличивают диурез и снижают объем циркулирующей крови, возврат крови к сердцу и вторично-сердечный выброс. Бета-адреноблокаторы (кардорон) показания к применению: объемзависимая форма ГБ, при низком сердечном выбросе. Ингибиторы АПФ (каптоприл).

Для лечения стенокардии: нитраты, бета-адреноблокаторы.

 Для лечения желудочковых экстрасистол у данной больной не возможно использование бета-адреноблокаторов.  

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ от 23.04 2001

ЧСС=72 ''

P=014”

PQ=0.22-0.23”

QRS=0.13-0.14”

QT=0.42”

1)Ритм синусовый

2) Одиночные предсердные экстрасистолы ( всего 3 в т.ч. при непрерывной записи в течен. 20”-1)

3) Замедление А-В проведения до 0.22-0.23

4) Полная блокада правой ножки Гисса

5) Увеличение левого предсердия, межпредсердная блокада. Увеличение (или перегрузка) правого предсердия.

6) Гипертрофия и/или перегрузка правого желудочка

7) Фиброзные изменения межжелудочковой перегородки (и возможно передней стенки левого желудочка?)

Клинический анализ мочи от 24. 04. 2001

Цвет-с/ж

Плотность 1004

Прозрачная

Р-ция нейтр.

Белок нет

Сахар нет

Лейкоциты 1-2 в п.зр.

Эп. плоский ед. в п.зр.

Вывод: небольшая лейкоцитурия.

Клинический анализ крови от 3. 05 2001

Er	Hb	ЦП	Нейтроф.
4.3*1012/л	132г/л	0.92	П-4	СЯ-58
Лейкоциты 5.1*109/л	Б-1	ЭО-1	Лимф.-32	Моноц.-4

СОЭ-3 мл/ч

Вывод: лейкоцитоз.

Кровь на HbsAg от 24.04.2001 –отрицательно.

БХ крови от 24.04.2001

Об.белок 70 г/л	Глюкоза 5.2 ммоль/л	Na+ 144.0 ммоль/л
Креатинин 0.06 ммоль/л	Билирубин 11.0 ммоль/л	K+ 4.3 ммоль/л
Мочевина 4.6 ммоль/л	АСТ 28 Ед/л	Ca++1.13 ммоль/л
Холестерин 5.2 ммоль/л	АЛТ 11 Ед/л	КФК общ. 135 Е/л
Триглицериды о.71 ммоль/л	Щел. фосфотаза 82 Ед/л	ЛДГ общ. 210 Е/л при t=370C

Диагноз: ИБС; порок сердца.

Доплерография от 5.05.2001

Выраженная дилятация правых камер сердца. Дилятация полости ЛП. Ствол легочной артерии расширен до 2.6 см. Отмечается парадоксальный характер движения межжелудочковой перегородки. Показатели сократительной способности сохранены (ER по Simpson-59%). В области средней и нижней 1/3 межжелудочковой перегородки лоцируется дефект размером 2.5 см. Стенка корня аорты, створки митрального и аортального клапанов уплотнены.

ДоплерКГ: лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст., короткая митральная регургитация, пульмональная регургитация. В проекции дефекта лоцируется сброс крови слева на право. Объем шунта значительный. Расчетное систолическое Р. в легочной артерии 60 мл.рт.ст. Заключение: Врожденный порок сердца: врожденный дефект МПП с шунтированием крови слева на право. Легочная гипертензия.

Рентгенограмма грудной клетки от 3. 05. 2001

Легочные поля без очагово-инфильтративных изменений, с выраженными проявлениями легочной артериальной гипертензии, как со стороны резко расширенных, интенсивных ствола, ветвей легочной артерии, с наличием лин. Керли справа, так и правых отделов сердца. Кардиомегалия с преимущественным увеличением правых камер, их миокарда-с выхождением на левый наружный контур п.ж. Дилятация полости левого предсердия. Л.Ж оттеснен кзади П.Ж. Аорта не изменена. Рентгенографические данные соответствуют клиническим.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

7.05.2001

На момент осмотра больная жалоб не предъявляла. Болей и дискомфорта в грудной клетки нет. Состояние удовлетворительное. Физиологические отправления в норме (со слов больной). Отеков нет.

 

 

Границы относительной сердечной тупости:

Справа	Слева
I м/р lin. Sternalis dex.	I м/р lin. sternalis sin.
II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis dex.	II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis sin
Ш м/р 1 см кнаружи от lin. sternalis dex.	III м/р 0.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin.
IV м/р 1.5 см кнаружи от lin. sternalis dex	IV м/р 2.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin.
V м/р относительная печеночная тупость	V м/р 3 см кнаружи от lin. mediaclavicularis sin.

Вывод: границы относительной сердечной тупости увеличены за счет левого предсердия и левого желудочка. Это свидетельствует о гипертрофии с дилятацией левых камер сердца: гипертрофии с дилятацией левого предсердия и левого желудочка.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя: верхний край третьего ребра

Правая: 0.5 кнутри от lin. sternalis sin.

Левая: lin. mediaclavicularis sin.

Вывод: границы абсолютной сердечной тупости изменены. Дилятация правого желудочка.

Аускультация: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба.

Артериальное давление 140/80

Пульс симметричный, ритмичный, 70 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции.

Дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий безболезненный. При глубокой сигмовидная кишка 2 см., плотная, безболезненная; слепая кишка 2 см., плотная безболезненная.

Верхняя граница печеночной тупости в V м/р по lin. mediaclavicularis dex. Печень выступает из под края реберной дуги по lin. mediaclavicularis dex. на 2 см., край плотный, неровный, гладкий, закругленный, безболезненный. Верхняя граница селезенки с IX по XI ребро, не пальпируется. Точки желчного пузыря безболезненные.

Режим II; диета 10.

С 23. 04. 2001

Tab. Cardicet 40 mg/2 раза в день.

#

Tab. Aspirini ¼ 1 раз в день

#

Tab. Captoprili 12/5 mg 2 раза в день

#

В/в, кап.

Tab. Cardaroni 200mg _1/6