История болезни (Акушерство) Сальпингит

Башкирский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии №2.

Зав. кафедрой: _____________________

Преподаватель: _____________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Хронический сальпингоофорит в стадии обострения.

Куратор - студентка V курса, группы Л, лечебного факультета,

Уфа 2002г.

Общие сведения

 

Фамилия:

Имя:  

Отчество:  

Возраст: 19 лет

Семейное положение: Замужем с 1964 года

Профессия: ст-ка

Адрес: ул.

Дата поступления: 1.04.02 г.

Жалобы

На боли внизу живота, в поясничной области, на обильные выделения из половых путей, неприятного запаха.

 Anamneis vitae

Родилась в Уфе, 2-м ребенком в семье. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После окончания поступила в УКСИВТ, где учиться и сейчас. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире с родителями. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В детстве перенесла детские инфекции. ОРВИ. Дизентерию. В 2000 году перенесла острый сальпингоофорит. Страдает прогрессирующий миопией кератотомия в 2001 году.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергия на гентамицин. Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает.

 Anamnesis gynecologica

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Месячные начались в 13 лет. Болезненной реакции на появление первых месячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность менструального цикла составляла 21 день, по 3-4 дня, умеренные. Месячные безболезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, не отмечала.

СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Половую жизнь начала с 17 лет. Предохранялась с помощью презерватива, овидона.

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:

Наличие беременностей отрицает.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:

Перенесла острый сальпигоофорит в 2000 году.

Считает себя больной с марта 2000 года, когда впервые появились боли внизу живота, обильные бели, неприятного запаха. Лечилась в гинекологическом отделении больницы № 8.

Состояние ухудшилось 25/03/02г. повысилась температура тела до 37,8⁰ С, появились выделения из половых путей с неприятным запахом, боли внизу живота, в поясничной области.

Начала заболевания связывает с переохлаждением на кануне.

Дома принимала аспирин, ампициллин.

 30/03/02г. обратилась к участковому врачу, откуда была направлена в г/о больницы № 8 с диагнозом обострение хронического двухстороннего сальпингоофорита.

 Status praesens

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.

Удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.

Осанка правильная, походка без особенностей. Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц одинаковый на правой и левой стороне.

СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

 Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Сосудистая стенка на a. radialis вне пульсовой волны не пальпируется.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. рт. ст.

Пальпаторно верхушечный толчок не определяется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница	местонахождение
правая	на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 2 межреберье
верхняя	на 3-ем ребре по l.parasternalis
левая	на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.

Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	V ребро	-
l.medioclavicularis	VI ребро	-
l.axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
l.axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l.axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
l. scapulars	X реброе	X ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов в легких нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ обычная, влажная, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ.

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Определяется умеренная болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в надлобковой области.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус- симптом отрицательный.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

 

СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ:

 

При осмотре поясничной области патологических изменений не выявлено. При пальпации почки и мочеточниковые точки безболезненны, симптом поколачивания по поясничной области отрицателен. Диурез без изменений.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингиальные симптомы отрицательные. Зрачки D=S расширены, живо реагируют на свет.

 Специальное исследование.

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

 В зеркалах влагалищная часть шейки матки конической формы.

P.V. Влагалище ёмкое. Движения за шейку матки безболезненны. Тело матки в anteflexio, очень маленькое, подвижное, безболезненно.

Придатки утолщены, болезненны.

Выделения: обильные бели.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1.  Клинический анализ крови.

2/IV/2002год.
Эритроциты- 4,3х10¹²/л
Hb- 134 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х10⁹/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 4 мм/ч