Оценка состояния плода: 3 балла

5. Оценка состояния плода: 3 балла

Сумма баллов: 9 (степень риска средняя).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови. 8.09.98.

Показатель	Значение
Эритроциты	3.25х1012/л
Гемоглобин	108 г/л
Тромбоциты	200х103/л
Лейкоциты	6.7х109/л
СОЭ	30 мм/ч

Заключение: имеется анемия легкой степени.

Анализ мочи по Нечипоренко. 8.09.98.

Лейкоциты: 1.500

Эритроциты: не обнаружено

Заключение: патологии нет.

Мазок из влагалища. 7.09.98.

Лейкоциты: 12-15 в поле зрения

Эпителий: 6-8 в поле зрения

Обнаружены кокки.

Заключение: у женщины имеется III степень чистоты влагалища, что требует санации.

Биохимический анализ крови. 8.09.98.

Показатель	Значение
Общий белок	65.6 г/л
Мочевина	3.0 ммоль/л
Креатинин	48.5 мкмоль/л
Глюкоза	4.4 ммоль/л
Билирубин общий	11.9 мкмоль/ь
Билирубин прямой	2.2 мкмоль/л
Билирубин непрямой	9.7 мкмоль/л
АЛТ	0.58
АСТ	0.25
ПТВ	15 секунд
ПТИ	93%
Фибриноген	3.5 г/л
Этаноловый тест	Отрицательный

Заключение: имеется снижение показателей фибриногена и ПТИ, что может быть связано с анемией. Появление в крови прямого билирубина можно объяснить явлениями холестаза, которые иногда наблюдаются у беременных.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима.

Целесообразно положение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. При этом возникает повышенная опасность преждевременного (дородового) излития околоплодных вод, что приведет к необходимости досрочного родоразрешения при незрелом плоде.

Положение беременной с приподнятыми ногами позволяет уменьшить давление предлежащей части плода на нижний сегмент матки и снизить рефлекторное раздражение и сократимость матки.

2.Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов.

-назначение мягких седативных препаратов, действующих на ЦНС и повышающих порог возбудимости:

настойка валерианы

Rp: Tincturae Valerianae 30 ml

D.S.: по 10 капель 2 раза в день

-витамин Е (антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен):

Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% - 1 ml

D.t.d. № 10 in ampull.

S: по 1 мл внутримышечно 1 раз в день

-для снижения сократительной активности матки назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств:

папаверина гидрохлорид в свечах

Rp: Supp. cum Papaverini hydrochloridi 0.02 № 10

D.S.: по 1 свече в прямую кишку

магния сульфат

Rp: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10ml

D.S.: 5 мл внутримышечно 2 раза в день

-в случае неэффективности к токолитической терапии можно подключить В-адреномиметик партусистен.

-для ускорения созревания легочной ткани недоношенного плода можно применять лазолван –средство, ускоряющее синтез сурфактанта в легких:

Rp.: Sol “Lasolvan” 2 ml

D.t.d. № 10 in ampull.

S.: по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки

После достижения токолитического эффекта от медикаментозной терапии в матку можно ввести разгрузочное кольцо Майера, которое будет выполнять функцию поддержки плодного пузыря. Но введение в матку кольца Майера возможно только после санации влагалища.

Физиотерапия.

Для усиления токолитического эффекта к медикаментозной терапии желательно подключить иглорефлексотерапию корпоральными иглами. Курс лечения составляет 10-20 сеансов, продолжительность одного сеанса 20-30 минут. ИРТ улучшает общее состояние беременных, способствует релаксации матки, нормализации сердечной и дыхательной функции плода. Заменить иглорефлексотерапию может электрофорез магния синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота.

Лечение кольпита.

Для лечения кольпитов у беременных применяют тержинан, обладающий противогрибковой и антибактериальной активностью.

Rp.: Supp. “Tergynan” № 20

D.S.: по 1 свече во влагалище на ночь

После применению свечи тержинана во влагалище инсуфлируют 3 дозы лактобактерина:

Rp.: Lactobacterini sicci

D.t.d. 10 in ampull.

S.: содержимое 1 ампулы инсуфлировать во влагалище

Лечение анемии.

-назначение диеты, богатой мясом, печенью, витаминами В_12, В_1, В₆ (яблоки, морковь, свекла, гранат, черная смородина).

-железосодержащие препараты:

тардиферон

Rp.: Tab. “Tardiferonum” № 30

D.S.: по 1 таблетке 1 раз в день

7.Лечение хронической внутриутробной гипоксии плода.

Для успешной борьбы с гипоксией плода необходимо обеспечить достаточное снабжение плода кислородом, повысить устойчивость и выносливость его мозговых центров к кислородной недостаточности, создать условия, благоприятствующие течению обменных процессов. Достичь этих результатов можно, воздействуя на газообменную функцию плаценты в нескольких направлениях:

-назначение средств, улучшающих плацентарный кровоток, расслабляющих мускулатуру матки и нормализующих метаболизм плаценты. Всеми этими свойствами обладает класс В-адреномиметических препаратов, из которых в акушерской практике наиболее часто применяется партусистен.

Rp.: “Partusisten” 0.0005

D.t.d. № 10 in ampull.

S.: содержимое 1 ампулы растворить в 250 мл 5% раствора глюкозы, вводить внутривенно капельно со скоростью 15-20 капель в минуту до появления угнетающего эффекта на миометрий

-одновременное использование средств, нормализующих рекоагуляционных свойств крови:

реополиглюкин

Rp: Rheopolyglucini 400 ml

D.S.: вводить внутривенно капельно со скоростью 40-50 капель в минуту.

-проведение сеансов оксигенотерапии.

Беременная должна получать увлажненный кислород через герметичную маску с клапаном выдоха. Скорость подачи кислорода – 6-7 л/мин, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси – 50-60%.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Срок беременности:

-по высоте стояния дна матки над лоном: 27 недель

-по последней менструации (24 января): 30 недель

-по первому пошевелу плода (28 мая): 32-34 нед

-по первой явке в ЖК (12 марта – срок 4 недели): 31 неделя

-по УЗИ (26 мая – срок 16 недель): 31 неделя

-по формуле Гаази (х=длина плода/5): 32 недели (8 лунных месяцев)

Средний срок беременности: 30 недель.

Головное предлежание плода определено приемами Леопольда.

Диагноз угрозы преждевременных родов был поставлен на основании жалоб больной на периодические тянущие боли внизу живота, анамнестических данных (в течение данной беременности постоянно существовала угроза ее прерывания, начиная с ранних сроков, что подтверждается выписками из историй болезни и обменной картой), результатов влагалищного акушерского исследования (шейка матки укорочена, имеется раскрытие цервикального канала на 2 поперечных пальца).

По состоянию шейки матки и степени ее раскрытия диагноз может быть сформулирован как начинающиеся преждевременные роды. Но так как с момента влагалищного исследовния до момента курации прошло более 3 суток и боли внизу живота не стали более сильными и продолжительными (то есть, родовая деятельность не развилась), то можно диагностировать угрозу преждевременных родов.

Причиной данного осложнения беременности у больной служит, вероятнее всего, хроническая инфекция половых путей. У больной имеется хронический кольпит, что считается одним из основных этиологических моментов в возникновении угрозы прерывания беременности. Кроме того, целесообразно обследовать женщину на наличие группы редких генитальных инфекций (герпес, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, хламидиоз), которые вызывают данную акушерскую патологию в значительном числе случаев. Так, при хроническом токсоплазмозе риск невынашивания в 4, а при цитомегаловирусной инфекции в 2.5 раза выше, чем у здоровых женщин.

Анемия легкой степени не имеет у данной больной никаких клинических проявлений и диагноз был поставлен по результатам общего анализа крови (гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3.25х10¹²/л).

Кольпит, вызванный кокковой флорой, также диагностирован по результатам влагалищного мазка.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода является следствием существовавшей на всем протяжении беременности угрозы ее прерывания и имеющейся в данный момент угрозы преждевременных родов. Кроме того, ХВГП практически всегда сопровождает такое осложнение беременности, как анемия. Гипоксия плода в данном случае имеет гипоксическую природу (развивается из-за нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток вследствие снижения кислородотранспортной функции материнского гемоглобина).

Подозрение на внутриутробную задержку роста плода I-II степени вынесено в диагноз на основании несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности: 27 см над лоном при 30 неделях. Для верификации диагноза необходимо провести ультразвуковое исследование и сравнить полученные результаты с нормами для срока беременности в 30 недель

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство». Курск, 1995 г.

Серов В.Н. «Практическое акушерство». Медицинское информационное агентство, 1997 г.

Айламазян Э.К. «Акушерство». Санкт-Петербург, «Специальная Литература», 1997 г.

Журнал «Акушерство и гинекология»

Медведев М.В., Юрьева Е.В. «Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве». Москва, «Видар», 1997 г.

«Неотложное акушерство» под редакцией Г.К. Степанковской. Киев, «Здоров;я», 1994 г.

Справочник VIDAL, 1997 г.

Айламазян Э.К. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике». Ленинград, «Медицина», 1985 г.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Для уточнения причин возникновения у данной беременной угрозы прерывания беременности во всех сроках (а в данное время угрозы преждевременных родов) необходимо провести обследование беременной на группу редких генитальных инфекций:

-цитомегаловирусная инфекция

-токсоплазмоз

-хламидиоз

-герпес

В Томске данное исследование провести можно в клиниках СГМУ, центре «Анти-СПИД», 4 родильном доме.

2.Для подтверждения диагноза хронической внитриутробной гипоксии плода необходимо применить кардиотокографию.

При проведении исследования нужно оценить по балльной шкале параметры сердечной деятельности плода:

-базальная ЧСС

-частота осцилляций в 1 минуту

-амплитуда осцилляций в 1 минуту

-наличие и характер изменений ЧСС (акцелерации и децелерации)

Кроме того, желательно провести функциональную пробу (нестрессовый тест).

3.Определение уровня плацентарного лактогена в сыворотке крови.

Проводится для оценки состояния фетоплацентарной системы, тяжести гипоксии плода.

Нормальный уровень плацентарного лактогена в крови после 30 недель беременности составляет примерно 10 мкг/мл. При хронической внутриутробной гипоксии плода концентрация этого гормона падает почти в 3 раза.

4.Определение экскреции эстриола с мочой.

Это метод мониторного контроля за состоянием плода во время беременности.

Норма экскреции эстриола с мочой –не менее 12 мг/сут.

При хронической внутриутробной гипоксии плода этот показатель значительно снижается.

5.Ультразвуковое исследование.

Результатами данного исследования необходимо подтвердить или отвергнуть диагноз внутриутробной задержки роста плода. Необходимо определить 4 основных размера плода и сравнить их с нормой для 30 недель беременности:

-бипариетальный размер: 7.1-8.0 см

-диаметр грудной клетки: 7.2-8.4 см

-диаметр живота: 7.3-8.7 см

-длина бедра: 5.3-6.1 см

Кроме того, при УЗИ можно получить подтверждение диагноза угрозы преждевременных родов: в матке может определяться участок локального утолщения эндометрия, обусловленного повышением тонуса матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику состояния, имеющегося у больной, уместно провести со спаечным процессом в малом тазу. Сходным клиническим симптомом в данных случаях является тянущая боль внизу живота. Кроме того, при хроническом воспалительном процессе в общем анализе крови не всегда имеются изменения в виде увеличения числа лейкоцитов, сдвига лейкоцитарной формулы влево и ускорения СОЭ. Этих проявлений не обнаружено и у данной больной.

Важнейжим дифференциальным критерием для данного случая является степень зрелости шейки матки. У больной имеются изменения, позволяющие характеризовать шейку матки как «зрелую». В сочетании с имеющимися болями внизу живота это состояние однозначно интерпретируется как угроза преждевременных родов. Этот диагноз подтверждается и анамнестическими данными (на протяжении всей беременности существовала угроза ее прерывания).

Болями внизу живота характеризуется и острый цистит. Но у данной патологии имеется много существенных отличий: боли усиливаются в конце мочеиспускания, нередко имеют режущий характер. В моче имеются признаки дизурических явлений (помутнение мочи, примесь крови в ней), характер и частота мочеиспусканий также изменяются. Данная больная жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, в анализе мочи по Нечипоренко патологии не обнаружено, что позволяет отвергнуть данный диагноз. А наличие у больной зрелой шейки матки делает диагноз угрозы преждевременных родов очевидным.

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и

гинекологии №1.

Заведующий кафедрой:

профессор И.Д. Евтушенко.

ИСТОРИЯ

БЕРЕМЕННОСТИ

Выполнил: студентка VI курса

лечебного факультета СГМУ

Гордеева А.А.

Проверил: ассистент кафедры

Паршина О.В.

ТОМСК