Эндокринная система

9. Эндокринная система.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной

покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа

не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза

не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное.

Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоня-

ния нет. Со слов пациента за последние два года - резкое сниже-

ние остроты зрения (прогрессирующая дальнозоркость).

Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на

конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлек-

сы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные

симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствитель-

ность сохранена. Дермографизм красный, латентный период - 3-4",

длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над

уровнем кожи.

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Исследование мочи от 18/IX 97г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция слабо-кислая

Удельный вес - 1016

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения

Лейкоциты - 0-1 в поле зрения

Заключение: без патологии.

2.Общий анализ крови от 18/IX 97г.

Гемоглобин - 145 г/л

Эритроциты - 4,5

Лейкоциты - 9,8 Г/л

Эозинофилы - 8%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 55%

Лимфоциты - 26%

Моноциты - 10%

СОЭ - 22 мм/час

Заключение: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.

3.Биохимический анализ крови от 19/IX 97г.

Общий белок - 68,79 г/л

Мочевина - 5,66 ммоль/л

Креатинин - 82,97 мкмоль/л

Билирубин общ. - 26,42 мкмоль/л

Трансаминазы: АСТ - 0,18 ммоль/л

АЛТ - 0,124 ммоль/л

Глюкоза - 4,30 ммоль/л

Заключение: без патологии.

4.Анализ мочи по Нечипоренко от 20/IX 97г.

Лейкоциты - 2000

Эритроциты - 250

Заключение: без патологии.

5.Коагулограмма от 19/IX 97г.

Время свертывания крови - 10'

АПТВ - 54''

Фибриноген - 4,5г/л

Тромбиновое время - 18''

Толерантность плазмы

к гепарину - 3'55''

Протромбиновый индекс - 95%

В-фибриноген - +

Заключение: наличие В-фибриногена.

6.Исследование крови на реакцию Вассермана от 19/IX 97г.

результат отрицательный.

7.Исследование крови на ВИЧ от 19/IX 97г.

результат отрицательный.

8.Лапароскопия

Лапароскопической жидкости нет, печень не увеличена,обыч-

ной окраски, контуры ровные. По диафрагмальной поверхности

париетальной брюшины - узлы до 0,5 см.

Заключение: канцероматоз брюшной полости.

9.Эндоскопия

В пищеводе у самой кардии виден серый слизистый инфильтра-

тивный канцер, который не суживает прсвет пищевода и кар-

дии. В желудке процесс занимает всю верхнюю треть тела по

малой кривизне и задней стенке.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании данных осмотра, анамнеза, и данных физикального ис-

следования можно предположить диагноз "рак желудка с переходом

на пищевод".

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз рак желудка проводится с диагнозом яз-

венная болезнь желудка. Как для рака желудка, так и для язвен-

ной болезни характерны боли в эпигастральной области, но при яз-

венной болезни боли чаще носят жгущий, нестерпимый характер, а

при раке - боль тупая, ноющая, постоянная. Боль при раке, в от-

личии от язвенной болезни, не связана с приемом пищи. При раке

боли чаще не иррадиируют, а при язве возможна иррадиация в спи-

ну, правое подреберье, под правую лопатку. Как для рака, так и

для язвы характерны отрыжка, изжога, тошнота. Но при язвенной

болезни все эти ощущения обычно связаны с приемом пищи. При ра-

ке возможна отрыжка тухлым.

У больных раком желудка нередко наблюдается немотивированная

слабость, повышенная утомляемость, беспричинное похудание, немо-

тивированное понижение аппетита.

Решающее значение в дифференциальной диагностики рака желудка и

язвенной болезни имеют гистологические и цитологические исследо-

вания прицельно (через фиброскоп) взятых препаратов из краев де-

фекта.

В данном случае диагноз "рак желудка" подтверждается анамнести-

ческими данными, лабораторными методами исследования, а так же

данными лапароскопии, эндоскопии и рентгенологического исследо-

вания.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Рак желудка с переходом на пищевод Т3NXM0.

Диагноз основывается на следующих данных:

- боли в эпигастральной области не иррадиирующие, не связанные с

приемом пищи, отрыжка

- рентгенологическое исследование, лапароскопия, эндоскопия

- немотивированное повышение СОЭ

Опухоль появилась давно и долгое время протекала бессимптомно.

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит,

в 1974 г. - нефроэктомия справа.

X. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.

22/IX 97 г.

Пульс - 84/мин, частота дыхания - 20/мин.

Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы на небольшую болезненность в эпигастральной области.

Физиологические отправления в норме.

Назначения.

- Диета: высококалорийная молочно-растительная с большим содер-

жанием витаминов.

- Р-р Рингера, Глюкоза-5% в/в, капельно.

- Furazolidoni по 2 таблетки 3 раза в день после еды.

XI. ЛЕЧЕНИЕ.

Единственным радикальным методом лечения рака желудка является

хирургический.

При данной стадии заболевания возможно комбинированное лечение.

Сначала проведение радикальной операции (гастрэктомии), если по-

том будут обнаружены метастазы - провести биохимиотерапию,6 кур-

сов в течении года. Возможно проведение предоперационной лучевой

терапии или укрупненными фракциями, затем - гастрэктомия.

Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а так же

при больших экзофитных опухолях. Во время операции удаляется весь

желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими

узлами. Линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее

5 см от края опухоли.

Т.к. произошло прорастание опухоли в пищевод, необходимо проведе-

ние комбинированной операции. Она заключается в резекции желудка

по описанным выше принципам одновременно с пораженной частью пище-

вода.

XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Причины рака желудка, так же как и рака вообще, до сих пор ос-

таются невыясненными. Но он часто сочетается с гастритом и ин-

тестинальной метаплазией слизистой желудка. Язва желудка ведет

к раку лишь у немногих больных, у большинства невыявленный рак

имеется, вероятно с самого начала заболевания. О тмечено, что у

мужчин заболеваемость на 10-15% выше, чем у женщин. По видимо-

му, это можно объяснить большим распространением среди мужчин,

чем среди женщин, курения и приема крепких алкогольных напитков.

Несомненно, предрасполагает к раку желудка радиоактивное облуче-

ние. Предполагается так же значение так называемых онкогенных

вирусов.

В данном случае, по-видимому, имеет значение наследственная

предрасположенность к раку желудка, т.к. со слов больного отец

его умер от заболевания желудка. Так же возможна зависимость

возникновения рака от особенностей питания больного, нерегуляр-

ности его, употребления некачественных крепких спиртных напит-

ков и курения.

XIII. ЭПИКРИЗ.

x, 41 год, находится на стационарном

лечении в торакальном отделении областного онкологического дис-

пансера по поводу рака желудка с переходом на пищевод.

Больной поступил в стационар по направлению из Юрьевецкой ЦРБ с

жалобами на боль в эпигастральной области, непостоянную, ноюще-

го или жгущего характера, усиливающуюся ночью. Пациент отмечал

слабость, общее недомогание, небольшую отрыжку. При пальпации -

живот мягкий, безболезненный.

Были проведены следующие исследования:

общий анализ крови, заключение: лейкоцитоз, эозинофилия, увели-

чение СОЭ; общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохи-

мический анализ крови, заключение: без патологии; анализ мочи

по Нечипоренко, заключение: без патологии; коагулограмма,заклю-

чение: наличие В-фибриногена.

Лечение. Вероятно комбинированное. Можно сначала првести пред-

операционную лучевую терапию или терапию укрупненными фракциями,

затем, радикальная операция (удаление желудка) Возможно сначала

проведение радикальной операции, а, затем, если будут обнаруже-

ны метастазы, провести биохимиотерапию: 6 курсов в течении года.

Операция должна быть комбинированная, с удалением пораженной

части пищевода.

За время курации изменений в состоянии больного не отмечено.

Прогноз для жизни, восстановления здоровья, зависит от стадии,

гистологического строения, характера роста опухоли. При отсут-

ствии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летнего выз-

доровления удается достич у 50-60% больных. Пятилетняя выживае-

мость после комбинированной операции колеблется от 20 до 30%.

Лицам, перенесшим радикальную операцию предоставляется инвалид-

ность 2 или 3 группы.

XIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.

* Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С.

Сметнев и др. -М.:Медицина, 1991: - 688с.

* Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.-

Мн.: Выш. шк., 1996.- 495с.

* Рак желудка и его ранняя диагностика: Василенко В.Х., Саль-

ман М.М., Рапопорт С.И.-М.:Медицина, 1977 - 711с

* Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2т. Т.1.:

Пер. с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.-М.: Мир,1997.

* Справочник врача общей практики: В 2т. Т 2/ Под ред. В.С.Ко-

закова.-Мн.:Выш. шк., 1995. - 624с.

* Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. Учебник.- М.:Медицина,

1992.- 400с.

XIV. ДАТА ПОДПИСЬ КУРАТОРА.

22 сентября 1997