Навигация
История болезни по хирургии - рак желудка
62794
знака
0
таблиц
0
изображений
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.
1. Паспортная часть
Ф.И.О. Чулкин Анатолий Вениаминович
Пол мужской
Возраст 51 год
Профессия инженер
Дата и час поступления в клинику 19 марта 1996 года
2. Жалобы при поступлении : на тошноту которая как правило заканчивается рвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищи и алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и желчи.)
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем: на одышку, сердцебиение, слабость в ногах при физической нагрузке ( подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка и сердцебиение в покое проходят через 10 - 15 минут. Также предъявляет жалобы на перебои сердцебиения в покое возникающие один два раза в день.
Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.
3. История болезни. Считает себя больным с начала декабря 1995 года , когда впервые отметил повышение температуры до 38,8 С, общую слабость, быструю утомляемость во время работы, больной расценил это состояние как грипп и лечился самостоятельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин 2 таблетки 2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколько улучшилось: температура стала 37,2 , общая слабость несколько уменьшилась однако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижение работоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышения температуры однако больной лечился самостоятельно при этом температура ниже 37,0 никогда не снижалась. Примерно 1- 2 января спустя 1 час после приема алкоголя и острой пищи больной почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота которая закончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвота принесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось что подобные эпизоды имели место у пациента в течение последних двух лет, однако он связывал их с переходом на грубую пищу и не придавал этому особого значения.(за последние 2 года потерял в весе на 15 кг, без видимых причин.) В это же время заметил что кал приобрел темно черную окраску . В последующем возникали подобные эпизоды , больной расценивал это как переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 февраля во время очередного ухудшения общего состояния: помимо слабости и быстрой утомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах, сердцебиение одышка которые возникали при небольшой физической нагрузке ( подъем на 1 этаж).Пациент вызвал на дом участкового врача, который поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3 дней, анальгетики, витамин С, антигриппин. Больной улучшение состояния не отмечал поэтому через пять дней обратился в поликлинику по месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике больному были сделаны клинический анализ крови и анализ мочи. На основании данных клинического анализа крови ( СОЭ 65 мм\ч, гемоглобин 65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больной был госпитализирован в клинику внутренних болезней ( 16-3) больницы Петра Великого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель пребывания в клинике были произведены лабораторные ( клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования ( рентгенография черепа, легких, ректороманоскопия, фиброгастроскопия, стернальная пункция и исследование клеточного состава красного костного мозга ). В ходе обследования на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. С диагнозом карциноматоз желудка пациент был переведен в факультетскую хирургическую клинику им. проф. В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.
4. История жизни больного.
Родился в 1950 году в городе Ленинграде, третьим ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно закончил. с 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии офицером. С 1972 года и по настоящее время работает в институте имени Бонч-Бруевича заведующим лаборатории.
Семейный анамнез: женат с 1967 года имеет сына 26 лет.
Второй раз женат с 1986 года, от второго брака детей нет.
Наследственность: родной дядя страдает язвенной болезнью желудка, сестра страдает язвой двенадцатиперстной кишки с 13 летного возраста. Мать пациента страдает сахарным диабетом.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 22 года, работал в лаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеется постоянная эмоциональная нагрузка. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал
Эмоционально-нервно психический анамнез : отмечает постоянные стрессы на работе.
Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 25 лет по пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
Гемотрансфузионный анамнез: группа крови , резус положительная. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Страховой анамнез : больничный лист с 19 февраля 1996 года.
Похожие работы
... пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотечению при проростании опухоли в аорту. Симптомы рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни. При прорастании опухолью возвратных нервов у больных развивается охриплость голоса, поражение узлов симпатического симпатического нерва, ...
... План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. При написании «учебной» истории болезни планируемые исследования должны уточнять настоящее состояние больного, прогноз тяжести течения и исхода заболевания, оценивать динамику местных изменений в патологическом очаге. ...
... пузырь) В связи с высокой вероятностью развития полной непроходимости кишечника рекомендуется направить пациентку в Клинику Факультетской Хирургии для срочной операции с резекцией по правилам абластики части слепой кишки и регионарных лимфатических узлов. Необходимо определение и динамическое наблюдение за следующими показателями ( до и после оперативного лечения) : - фетопротеин ( ...
... влажный, обложен беловато-желтоватым налетом. Заключение: Показания к выписке из стационара. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ , 28 лет, находилась в МКБ №1 на стационарном лечении с 25.09.00 по 12.10.00. Диагноз. Язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением При поступлении - жалобы на «голодные» боли в собственно эпигастральной области ноющего характера, кал черного ...
0 комментариев