История болезни - Психиатрия (шизофрения)

 

Паспортные данные.

1.Ф.И.О.

Казанцев Валерий Евгеньевич

2.Пол.

 мужской.

3.Возраст.

17лет.

4.Профессия, место работы.

безработный

5.Место постоянного жительства:

г. Белореченск, ул. Луценко 86, кв. 19.

6. ДЗ при поступлении:

галлюцинаторно-параноидный синдром.

Жалобы:

Не предъявляет. Поступил по настоянию матери.

Anamnesis vitae:

Состав семьи не полный. В семье двое детей. Мать работает уборщицей. Отец оставил семью 10 лет назад. Возраст матери в момент рождения больного 35 лет. Отношения в семье «холодные».

Наследственность отягощена алкоголизмом бабушки по линии отца.

Родился вторым из двух детей. Беременность матери протекала с гестозом 2 – ой половины. Предыдущие роды протекали без патологии. Здоровье первого ребёнка можно охарактеризовать как хорошее.

Роды в срок. Родился доношенным ребёнком. Родоразрешение естественным путём, без применения пособий. Вес 3500 г рост 52 см.

Вскармливание искусственное, внешность ребёнка обыкновенная, в раннем детстве болел простой диспепсией, которая при нормализации питания педиатром быстро прошла. Раннее физическое и психическое развитие с некоторым отставанием от сверстников: самостоятельно сидеть начал в 1 год, ходить начал в 1 год 3 мес., первые слова в 1 год и 2 мес., фразовая речь к 3 годам. Навыки опрятности, приёма пищи усваивал с трудом. В раннем детстве играть любил, но в одиночестве.

Дома был послушным ребёнком. В детском коллективе не имел друзей, больше любил одиночество и самостоятельные игры. Воспитывался в условиях гипоопеки. В дошкольные годы страдал энурезом. По характеру рос замкнутым, эмоционально холодным ребёнком, трудно устанавливал контакты.

В школу пошёл в 7 лет. Учился слабо, без интереса. Из класса в класс переводился автоматически. В школе в общественной работе не участвовал, с учителями общался грубо, с близкими холодно и безразлично. Мать рассказывает только то что ей известно от учителей и одноклассников, сам он никогда ничем не делился. Окончил 8 классов общеобразовательной школы. В настоящее время нигде не учится и не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: частный 3-х комнатный дом, где жили мать, бабушка и старший брат.

В детстве часто болел простудными заболеваниями. Из детских инфекций отмечает ветряную оспу. Черепно – мозговые травмы, туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает.

Страдает наркоманией с 1996 года, курит.

Anamnesis morbi.

В январе 1998 года застрял в лифте и пробыл там 8 часов, очень испугался, кричал, затем был избит и доставлен к родственникам. Стал замкнутым, испытывал страхи, особенно ночью, куда-то стремился, как будто бы кто-то звал. Появился страх перед людьми и новой обстановкой, боялся выйти на улицу, ему казалось, что все на него смотрят, и что-то плохое про него думают, смеются над ним. Был погружён в себя, монотонен, сам с собой разговаривал. Подолгу сидел в своей комнате и не с кем не хотел разговаривать, отказывался от еды. Иногда, по словам матери, сидел один и как будто к чему-то прислушивался. Когда общался с матерью, то она не всегда его понимала, так как он постоянно перескакивал с одной мысли на другую, говорил путано и не понятно. Мать связывает появление всех этих симптомов не только с тем, что он застрял в лифте и его избили, но и с приёмом наркотиков, которые принимает с 1996 года, вводит внутривенно, какие она не знает. Позже признался матери, что слышит голоса комментирующего характера, которые говорят ему «какой ногой ему лучше наступить, что сейчас лучше сделать или сказать и т.д.». Матери то говорил, что безгранично её любит и, что спасёт её, она сама не поняла от чего, то ненавидел её, презирал. Когда узнал, что направляется в больницу, то стал говорить, что «врачи это белые ангелы и что они хорошие; ещё что внутри него живут две змеи одна добро, другая зло». Настоящая госпитализация связана с настояниями матери, которая опасается за состояние сына, и за себя, так как он то ни с кем не общается, то может угрожать матери, то наоборот стремится её защитить и выразить свою любовь к ней.

Объективный анамнез.

Общий осмотр:

Органы дыхания, сердечно-сосудистая система, пищеварительная система, мочеполовые органы, эндокринная система, нервная система без патологии. Со слов матери больной соматическими заболеваниями не страдает, жалоб не предъявляет.

Состояние больного при поступлении в больницу.

Ориентировка сохранена. Контакту доступен формально. Суетлив, непоседлив, дурашлив. Жалоб не предъявляет. Высказывает бредовые идеи преследования, а именно отношения. Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего характера, висцеральные галлюцинации - ощущает присутствие в теле чего - то постороннего «у меня в животе живут две змеи». Агрессивных, суицидальных тенденций не обнаруживает. Мышление резонёрское, аморфное, с элементами разорванности. Эмоционально туп, амбивалентен. Критики к своему состоянию нет.

Течение заболевания до момента осмотра. Лечение.

Контакту трудно доступен. Отмечаются трудности адаптации в отделении. Время проводит в пределах палаты, суетлив, неусидчив, постоянно конфликтует с мед. персоналом, другими больными. В процессе лечения поведение стало более адекватным, в меньшей степени выражена импульсивность. Режиму отделения подчиняется формально. Суицидальные мысли отрицает.

Получал следующее лечение:

ü Раствор галоперидола 0,5% - 1 мл в/м х 2 раза в день

ü Трифтазин 0,005 по 1 таблетке х 3 раза в день

ü Азалептин по 1 таблетке на ночь

ü Циклодол по 1 таблетке х 3 раза в день

Психическое состояние.

Речевому контакту доступен формально. Держится спокойно несколько развязано. Общителен. Во время беседы постоянно меняет позу, суетлив, беспокоен. Выражение лица взволнованное. Во время речи выразительная жестикуляция. Темп речи быстрый, в виде монолога. Запас слов небольшой. Культура речи низкая. На вопросы почти всегда отвечает не по существу.

Ориентирован в месте, времени, собственной личности полностью. Критика к своему состоянию отсутствует. Сознание ясное.

Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего и императивного характера «мужские голоса в голове рассказывают о том, что со мной происходит, что мне делать», а также висцеральные галлюцинации - ощущает присутствие в теле чего - то постороннего «у меня в животе живут две змеи одна добро другая зло». Так же утверждает, что у него две души «одна прямая, другая обратная, для того, что бы разговаривать». Голосам всегда подчиняется, не может их осушаться. Говорит, что голоса и две, живущие в нём змеи ему мешают жить, он хотел бы от них избавиться.

События прошлого воспроизводит точно. Помнит свою дату рождения; матери, брата помнит числа и месяца дней рождения, а года нет. Новую информацию воспринимает правильно, но способность удерживать эту новую информацию снижена, а воспроизводит полученную информацию с пробелами, то что помнит вспоминает с трудом и неточно. При назывании 7 цифр, сразу повторил их правильно, а через 1 минуту, не мог вспомнить 1 цифру. Врача своего помнит, а курирующих его студентов, уже на следующий день не помнит. Из чего можно сделать вывод, что у больного гипоамнезия. Симптомов «уже виденного», «никогда не виденного» не наблюдалось.

Внимание неустойчивое, легко рассеиваемое, повышенная отвлекаемость, быстро истощается, объём сужен, наблюдается уменьшение глубины внимания, имеется нарушение направленности внимания.

При предъявлении 4-х картинок (с тремя предметами относящимися к шитью и ручкой) для выделения лишней выбрал 2 предмета для шитья и ручку, а лишней оказалась швейная машинка. Объяснил так, что те три предмета можно сложить в карман, а машинку нет. Эмоции прямо влияют на суждения. При положительных эмоциях суждения имеют оптимистичный характер, благожелательные, а при отрицательных наоборот. Мышление разноплановое, аморфное, паралогичное, по темпу ускоренное, с элементами разорванности, резонёрства. Охвачен бредовыми идеями отношения, кажется, что все на него смотрят, обращают на него внимание и что-то плохое про него думают, смеются над ним. Говорит о своих болезненных переживаниях активно.

Фон настроения снижен. Эмоционально уплощён, холоден, но имеет склонность к вспышкам аффектам высокой степени, возникновение их непредсказуемое, направлены в основном на мать. Потом объяснить своё поведение не может, а напротив показывает свою безграничную любовь к матери. Нередко бывает депрессия, необъяснимая тревога, апатия, слабодушие. Амбивалентен, проявляет неадекватные эмоции, иногда появляется страх перед чужими людьми, боится выйти на улицу.

Нерешительный, не энергичный, нет уверенности в себе, уступчивый, легко внушаемый. Совершает навязчивые действия, всё время поправляет волосы. Пассивный негативизм.

Интеллект не высокий, соответствует полученному образованию.

Двигательно расторможен, до суетливости. В отделении назойлив, навязчив, к мед. персоналу и больным. Режиму подчиняется формально, тяготится пребыванием в стационаре. Требует к себе особого внимания. Психически больным себя не считает. Лекарство принимает.

Критики к своему состоянию нет.

Неврологический статус

Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Расстройств координации движений, речи, почерка нет. Вегетативная нервная система без патологии.

Соматический статус

Невысокого роста, гипостенического телосложения. Кожа и видимые слизистые чистые. Патологии со стороны дыхательной и сердечно - сосудистой систем не наблюдается. Физиологические отправления в норме. Аппетит достаточный.

Результаты лабораторных и

параклинических исследований

1.   Лабораторно-клинические исследования.

17.01.99. первично или вторично бак исследование – слизь из зева и носа на дифтерийную палочку – не обнаружено

17.01.99. RW “отр”

17.01.99. ОАК

Эр=4,2х10¹²г/л, Нв = 118г/л, ЦП = 0,9, Лейкоциты = 5,2х10⁹

Э=0%, П=1%, С=57%, Лимф=36%, М=6%

18.01.99. Исследование на я/г – не обнаружено

18.01.99. HbsAg – не обнаружен

18.01.99. Глюкоза крови – 4,7 ммоль/л

19.01.99. Общий биллирубин – 6,6 мг%

19.01.99. Реакция Таката – Ара – 13 ед

20.01.99.  ОАМ

·   цвет светло жёлтый

·   реакция кислая

·   удельный вес 1020

·   прозрачность прозрачная

·   белок нет

 Микроскопия осадка .

1.  Эпителиальные клетки

·   Плоские 1-1-2

2.  Лейкоциты 2-3-3

3.  Эритроциты 0-1-0

4.  Слизь отр.

5.  Бактерин отр.

·   Плоские 2-1-2

1.  Лейкоциты 1-1-0

2.  Эритроциты 0-0-1

II.       ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В ходе исследования выявлено нарушение операционной стороны мышления в виде снижения уровня обобщения. Мышление малопродуктивное, аморфное. Внимание неустойчивое. Мнестические процессы снижены в отношение произвольной памяти, памяти на текущие процессы. Тест Люшера выявляет слабость волевых побуждений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нарушение операционной стороны мышления в виде снижения уровня обобщения. Мышление аморфное, расплывчатое. Слабость волевых побуждений, эмоционально оскуднён.

Диагноз и его обоснование

Шизофрения параноидная, непрерывнотекущая, умереннопрогредиентная. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Формирование эмоционального дефекта.

Лечение данного заболевания