Ммоль/л

140 ммоль/л

Cl^- 104 ммоль/л

г. Коагулограмма

Протромбиновый индекс 0,88

Время рекальцификации плазмы 116^//

Количество фибриногена 9,54 %

Фибриноген «В» /+++/ пол

г. Биохимический анализ крови

Общий белок 77,2 г/л

Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %

Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %

Ал/Гл 1,458599

г. ОАК

Hb	Эр	ЦП	Le	Эо	Пал	Сегм	Лимф	Мон
111г/л	3,4Т/л	0,8	8,4 Г/л	1	3	68	26	2

СОЭ 6 мм/час

г.

Общий билирубин 12,0 мкмоль/л

прямой 0

непрямой 12,0 мкмоль/л

АСТ 12

АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

г. группа крови

АВ IV Rh +

г. сахар крови 20⁰⁰ 8,89 ммоль/л

г. сахар крови 6⁰⁰ 7,05 ммоль/л

г. сахар крови 20⁰⁰ 6,48 ммоль/л

г. сахар крови 6⁰⁰ 9,0 ммоль/л

г. сахар крови 20⁰⁰ 5,0 ммоль/л

г. сахар крови 6⁰⁰ 5,0 ммоль/л

г. сахар крови 20⁰⁰ 5,16 ммоль/л

г. сахар крови 6⁰⁰ 4,6 ммоль/л

г. сахар крови 20⁰⁰ 7,0 ммоль/л

г. сахар крови 6⁰⁰ 3,32 ммоль/л

г. сахар крови 21⁰⁰ 10,2 ммоль/л

г. сахар крови 6⁰⁰ 8,7 ммоль/л

г. сахар крови 20⁰⁰ 5,9 ммоль/л

г. ОАМ

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 100

прозрачность нет

белок 0,028 г/л

ацетон отр.

Микроскопия осадка .

Эпителиальные клетки

Плоские 2-1-2

Лейкоциты 1-1-0

Эритроциты 0-0-1

Соли + ураты

Др. гр. +

Бактерин +

г. ОАК

Hb	Эр	ЦП	Le	Эо	Пал	Сегм	Лимф	Мон
106г/л	3,2Т/л	0,8	6,1 Г/л	2	3	64	25	5

СОЭ 30 мм/час

2. Рентгенологические исследования

г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях

Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .

3. Функционально-инструментальные методы

6.02.98 г. ЭКГ

Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в ^/ . Горизонтальное положение

электрической оси . Диффузные изменения миокарда .

Консультации специалистов

г. Эндокринолог

Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :

7⁰⁰ - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»

18⁰⁰ - 10 ед. «Антратун»

21⁰⁰ - 20 ед. «Протофан»

У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое

течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и

макроангиопатии .

Рекомендовано :

диета

инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови

контроль гликемии 6⁰⁰ - 13⁰⁰ - 17⁰⁰ - 20⁰⁰

контроль сахара и ацетона мочи

осмотр в динамике для коррекции лечения

г. Терапевт

Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .

В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .

Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .

Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .

Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим

компонентом в стадии нестойкой ремиссии .

Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .

В лечение :

очистительные клизмы

слабительные средства типа «регулакс»

остальное по листу назначений

г. Невропатолог

Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим

синдромом .

Рекомендовано :

диклонат 3,0 в/м 5мл

вит. В12 1000 в/м №10

АТФ - 1,0 в/м №10

трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5

финалгон - растирание

IX . Дифференциальный диагноз .

X . Клинический диагноз .

На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

XI . План лечения .

Стол № 9

Режим палатный

Анальгин 50 % - 2,0  ^В/м

Димедрол 1 % - 2,0  при болях

4. Реополиглюкин 400  ^В/м

Трентал 5,0  капельно

Физ. раствор 200  ^В/м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед  отменить 9.02.98 г.

Гепарин 10.000 ед 2 раза в день ^В/м

S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки ^В/м

Кирзол 1,0 3 раза в день ^В/м

S . Insulini

sim. 10 ЕД ^П/_К  утром

lent. 20 ЕД ^П/_К 

sim. 10 ЕД ^П/_К  вечером

lent. 20 ЕД ^П/_К 

Гепариновая мазь местно

Физиотерапия

Лазер ^В/_В

Дицион 1,0 2 раза в день ^В/_М

Диклонат 3,0 ^В/_М № 5

Витамин В₁₂ 1000 ед ^В/_М № 10

АТФ 1,0 ^В/_М № 10

XII . Дневник .

8.02.98 г. t 35,9оС АД 130/80 мм.рт.ст. Р 74 уд/м ЧДД 20 в /	Жалобы на : отёк левой стопы после ходьбы ; отек , гиперемию, парестезии в пальцах левой стопы . Живот - мягкий , безболезненный . В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет . Сердце - тоны ясные , ритмичные . Стул и диурез - в норме . St . localis : При осмотре тыл левой стопы несколько отёчен , у основания III и IV пальцев гиперемия , синюшность , распространяющаяся до средней трети тыла стопы . С подошвенной поверхности , у основания III и IV пальцев дефект до 1 х 0,5 см . Дно выполнено чистой грануляционной тканью . Отделяемое скудное , серозное .	Лечение : Стол N 9 Режим палатный Rp. Sol . Analgini 50 % - 2 ml Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях Rp . Sol . Rheopolyglucini 10 % - 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М ,капельно Rp. Sol . Natrii chloridi 0.9 % - 200 ml Sol . Novocaini 0,25 % - 80 ml Heparini 10.000 ЕД D .S . Вводить В/В , капельно Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К Кирзол 1,0 3 раза в день В/м Гепариновая мазь местно
11.02.98 г. t 36,8оС АД 130/75 мм.рт.ст. Р 78 в / ЧДД 21 в /	Жалобы на : боли в левой стопе при ходьбе ; слабость ; боли в поясничной области ; задержку стула . В лёгких - везикулярное дыхание Сердце - тоны громкие , ритмичные. ЖКТ - Язык влажный , обложен у корня белым налётом . Живот симметричный , не вздут , мягкий , безболезненный . Газы отходят , стула не было , диурез адекватен . St . localis : При осмотре сохраняется незначительный отёк и гиперемия с синим оттенком у основания III , IV пальцев . Объём движений не ограничен . Трофический дефект без динамики .	Лечение : Стол N 9 Режим палатный Rp. Sol . Analgini 50 % - 2 ml Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях Rp . Sol . Rheopolyglucini 10 % - 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М ,капельно Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К Rp . Heparini 10.000 ЕД D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 ml D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки Rp . Sol . Cyancobalamini 1000 ЕД D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить В/М Rp . Sol . Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0 D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить по 1 мл , В/М Диклонат 3.0 В/М № 5 Кирзол 1,0 3 раза в день В/м Гепариновая мазь - местно Асептическая повязка с салкосерином Слабительное - « Регулакс »
14.02.98 г. t 36,6оС АД 135/80 мм.рт.ст. Р 78 в / ЧДД 20 в /	Жалобы на : боли в области тыла стопы при ходьбе и отёчность в левой стопе после ходьбы . Живот - симметричный, мягкий, безболезненный , не вздут . В лёгких - везикулярное дыхание Сердце - тоны громкие , ритмичные . St . localis : При осмотре тыл стопы с меньшей гиперемией . Отёк в нижней трети голени и на стопе отсутствует . Кожный покров тыла стопы морщинистый . У основания III и IV пальцев сохраняется синюшность с умеренной гиперемией . Трофический дефект без динамики . Имеются грануляции в области дна . Отделяемое из дефекта отсутствует .	Лечение : Стол N 9 Режим палатный Rp. Sol . Analgini 50 % - 2 ml Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях Rp . Sol . Rheopolyglucini 10 % - 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М ,капельно Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К Rp . Heparini 10.000 ЕД D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 ml D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки Rp . Sol . Cyancobalamini 1000 ЕД D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить В/М Rp . Sol . Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0 D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить по 1 мл , В/М Диклонат 3.0 В/М № 5 Кирзол 1,0 3 раза в день В/м Гепариновая мазь - местно Асептическая повязка с салкосерином

XIII . Температурный лист .

XIV . Эпикриз .

Больная Сахно С . П . , 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром ( синдром ишемии конечности ) , данные дополнительного исследования , и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

Проводится следующее лечение :

Стол № 9

Режим палатный

Анальгин 50 % - 2,0  ^В/м

Димедрол 1 % - 2,0  при болях

4. Реополиглюкин 400  ^В/м

Трентал 5,0  капельно

Физ. раствор 200  ^В/м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед  отменить 9.02.98 г.

Гепарин 10.000 ед 2 раза в день ^В/м

S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки ^В/м

Кирзол 1,0 3 раза в день ^В/м

S . Insulini

sim. 10 ЕД ^П/_К  утром

lent. 20 ЕД ^П/_К 

sim. 10 ЕД ^П/_К  вечером

lent. 20 ЕД ^П/_К 

Гепариновая мазь местно

Физиотерапия

Лазер ^В/_В

Дицион 1,0 2 раза в день ^В/_М

Диклонат 3,0 ^В/_М № 5

Витамин В₁₂ 1000 ед ^В/_М № 10

АТФ 1,0 ^В/_М № 10

В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе , у основания III и IV пальцев синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект на подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев без динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта прекратилось . С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани .

Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации .

XV . Использованная литература .

1. Комаров Ф.И.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1991 г. стр . 202 - 249

Старкова Н.Т.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г.

Шелагуров А.А.

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

М. Медицина 1975 г.

Чазов Е.И.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 - 442

Ефимов А.С.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 - 93

Кукес В.Г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г.

Справочник ВИДАЛЬ

АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.

проф. Полянский В.А. , проф. Лищенко А.Н. , доц. Новиков

Материалы лекц