Навигация
27 апреля, понедельник.
Больной предъявляет жалобы на приступы загрудинной боли, которые беспокоили его накануне: было 3 приступа за 2 дня, продолжительностью 3-4 минуты, средней интенсивности, нитроглицерин больной не принимал. Один из этих приступов возник ночью.
В ночь с субботы на воскресенье у больного появились боли в пояснице, резкие, колющие, приступообразные, с иррадиацией под левую лопатку и в левое плечо. Со слов больного, при перенесенной им 20 лет назад приступе почечной колики боли в пояснице были такими же, но меньшей интенсивности.
Объективно:
Пульс 68 уд/мин
ЧДД 18 в мин
АД 130/80 мм рт ст
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот без особенностей.
Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.
28 апреля, вторник.
Жалобы на боли в пояснице сохраняются, поздно вечером эти боли резко усилились, больной не спал до 2 часов ночи. Никаких препаратов для купирования боли назначено не было. Болезненности мочеиспускания, изменения количества и цвета мочи больной не отмечает.
Приступов загрудинной боли в прошедшие сутки не было.
Объективно:
Пульс 72 уд/мин
ЧДД 20 в мин
АД 140/90 мм рт ст
Объективный статус прежний.
Больному назначено УЗИ органов брюшной полости.
30 апреля, четверг.
За прошедшие 2 суток у больного было отмечено 3 приступа загрудинной боли слабой интенсивности продолжительностью до 5 минут. Один из приступов больной купировал нитроглицерином, эффект достигнут через 3 минуты от одной таблетки.
Жалобы на приступообразные боли в пояснице сохраняются, расстройств мочеиспускания со слов больного нет.
Объективно:
Пульс 64уд/мин
ЧДД 18 в мин
АД 140/95 мм рт ст
Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. При глубокой пальпации латеральных отделов кишечника больной отмечает усиление боле й в пояснице. Почки пропальпировать не удалось, но пальпация их болезненна. Симптом поколачивания сохраняется положительным с обеих сторон.
Результаты УЗИ органов брюшной полости (заключение):
Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Нефроптоз 1 степени слева. Признаки хронического поражения почек. В нижней чашечке правой почки конкремент до 10 мм, в нижней чашечке правой почки – подозрительное на конкремент образование до 7 мм.
4 мая, понедельник.
За прошедшие 3 дня у больного было несколько приступов стенокардии, интенсивность их была средней, продолжительность не более 3-4 минут. Для купирования приступа нитроглицерин больной не применял. 3 мая во второй половине дня был более интенсивный и продолжительный приступ (до 10 минут), больной купировал его 1 таблеткой нитроглицерина, эффект наступил сразу. Кроме того, больной отмечает уменьшение одышки и повышение толерантности к физической нагрузке (он может выполнять те действия, которые раньше вызвали бы приступ боли).
Больного по-прежнему беспокоят частые приступы боли в пояснице. Никаких лекарственных препаратов или процедур ему не назначается.
Объективно:
Пульс 66 уд/мин
ЧДД 16 в мин
АД 140/90 мм рт ст
Объективный статус без изменений.
6 мая, среда.
Больной предъявляет жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое из носа, сухой кашель, боли в горле при глотании, ухудшение общего состояния.
Со слов больного, накануне в палате целый день было открыто окно.
Приступов стенокардии за прошедшие 2 суток не было.
Боли в пояснице сохраняются, приступы возникают с прежней частотой и интенсивностью.
Объективно:
Пульс 72 уд/мин
ЧДД 18 в мин
АД 120/80 мм рт ст
Температура тела 37.4С.
Носовое дыхание затруднено, голос имеет гнусавый оттенок. Из носа – обильное слизисто-гнойное отделяемое. Зев гиперемирован, миндалины выступают за края небных дужек, глотание болезненно. Периодически возникает сухой непродуктивный кашель. Дыхание в легких везикулярное, в верхних отделах спереди прослушиваются единичные сухие хрипы. Сердце и органы брюшной полости без изменений. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.
Дополнительно к лечению назначен бисептол-480 по 1 таблетке 4 раза в день.
Кроме того, больной самостоятельно принимает настои трав: ромашки, подорожника, мать-и-мачехи.
8 мая, пятница.
За прошедшее время у больного было 2 приступа стенокардии, один из них – ночью. Приступы длились не более 5 минут, интенсивность их была средней, нитроглицерин больной не применял. Жалоб на одышку при физической нагрузке больной не предъявляет.
7 мая во второй половине дня боли в пояснице усилились и больной самостоятельно принял таблетку но-шпы, после которой боли уменьшились.
По-прежнему больного беспокоят боли в горле, насморк, но кашель стал влажным, заложенность носа исчезла.
Объективно:
Пульс 64 уд/мин
ЧДД 18 в мин
АД 130/90 мм рт ст
Отделяемое из носа и гиперемия задней стенки глотки сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот без особенностей. Пальпация верхних и средних мочеточниковых точек слегка болезненна. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон. Изменений в моче со слов больного нет, анализы мочи не проводились.
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра внутренних
болезней №2.
Зав. кафедрой: профессор
Волкова Л.И.
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 1324 гр.
лечебного факультета СГМУ
Голованова А.А.
Проверил: доцент кафедры
Животягина Н.А.
ТОМСК
Похожие работы
... обследовании нервной системы и анализаторов обнаружены косвенные признаки гипертонии ("мушки" перед глазами).VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИБС, острый инфаркт миокарда (30.09.97), подострая стадия, постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II степени. Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования: - наличие в ...
... на те мелкие нарушения, которые в комплексе становятся причиной, например, такого серьезного заболевания, как ишемическая болезнь сердца. Этот недуг, как и другие сердечно-сосудистые нарушения, эффективно лечится низко-интенсивным лазером. Наиболее действенным методом лечения является сочетание наружного воздействия и внутреннего (внутривенного). При наружном применении лазерный луч направляется ...
... нарушениями трофики кисти. 8) консультация ЛОР. Двухсторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость 2-ой степени. Дифференциальный диагноз. Клинический диагноз. а) основной: Вибрационная болезнь от локальной вибрации 2-ой степени (вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей с дегеративно-дистрофическими изменениями в межфаланговых и фаланго-пястных суставах правой ...
... мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту, t0C 36,5. Предварительный диагноз (на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни и данных объективного исследования). Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность. План обследования. · Опрос и общий и ...
0 комментариев