Нервно-психический статус

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

Данные анализов и специальных

исследований

Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97

СОЭ - 18 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4  10⁹ / л

Er - 4,0  10¹² / л

ННв - 142 г / л

Лимфоциты - 2,38 10⁹ / л

Моноциты - 0,44  10⁹ / л

Нейтрофилы - 3,4  10⁹ / л

Эозинофилы - 0,15  10⁹ / л

Базофилы - 0,07  10⁹ / л

Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97

Общ. белок: 62,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “; реакция: кислая;

сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

ЭКГ: 24 . 03 . 97

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения

ФГДС : 25 . 03 . 97 .

При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.

Анализ кала: 26 . 03 . 97

( на яйца гельминтов, скрытую кровь )

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см³ ( резекция в 1972 году ).

Перешеек 7 мм.

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см³ ( до 8,1 см³ );

бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;

визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .

Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.

Грубой органической патологии не выявленно.

ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД .

VIII.Дифференциальный диагноз

Забо­лева-ние	Данные анамнеза	Б О Л Ь	Одышка	Рвота	Данные физикального исследова­ния	Э К Г	Ак­тив­ность изо­ферментов ЛДГ	Рентгенологические из­менения
Яз­венная бо­лезнь	Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отяго­щенный анамнез.	Режущие боли в эпи­гастральной об­ласти	Не ха­рактерна	НЕ всегда. при­носит облегчение	В фазе об­острения м/б болез­неннлсть при пальпа­ции в эпига­стрии	Без изменений	Без из­менений	Вы­является де­фект на­полнения
Панкреа-тит	В анам­незе при­ступы опоясы­вающих болей	В верхней части живота, чаще опоясы­вающие	Не ха­рактерна	Часто.при­носит облегчение	Метеоризм.болезнен­ность при пальпации в эпигастрии	Снижение и зубца	По­вышение ак­тивности ЛДГ3	Не ха­рактерны
Абдоминальная форма ин­фаркта мио­карда	При­ступы стено­кардии в анамнезе	Давящие, сжи­мающие боли в верхней части живота	Не ха­рактерна (только при аст­матичес­ком ста­тусе	Редко	Приглуше­ние тонов сердца при аускульта­ции , нару­шение ритма , снижение АД	Пат. зубец , монлофазная кривая	По­вышение ак­тивности ЛДГ1	Не ха­рактерны
Холе ­цистит	Связь возник­новения болей с приёмом пищи	Боли в правом подре­берье с ирра­диацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи	Не ха­рактерна	Рвота нее при­носит облегчения	Положи­тельные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пе­карского, Мюсси, м/б кратковре­менная жел­туха, гипе­рестезия в местах ир­радиации	Без изменений	Без из­менений	При калькулезном хо­лецистите определяются конкременты

Окончательный диагноз

и его обоснование.

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания) ), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) , данных инструментальных методов исследования ( ФГДС от 01.09.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз : Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.

X. Способы лечения данного

заболевания

1) Диета ( пожизненный стол № 5 ).

2) Антисекреторные препараты :

а) Н₂- блокаторы

I поколение - Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.

II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь

III поколение Фамотидин( Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение- Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол ( подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

D.t.d.N 6 in amp.

S.Подкожно 1 мл ( при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

D.t.d.N 50.

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства ( воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

D.t.d.N 50

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат

Rp: Tab.”Venter” 0,5

D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8 сеансов), иглорефлексотерапия ( 10 сеансов), электросон(3 сеанса), ГБО ( 13 сеансов)

XI. Прогноз

Для жизни - благоприятный;

Для выздоровления - относительно благоприятный;

Для трудоустройства - не требуется.

XII. Профилактика

Рекомендуется диета: исключить из рациона острую , жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение.

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ).

ХIII. Дневник

Дата	Тутром	Твечером	Текст дневника	Назначения
02.09	36.80 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ).
03.09	36.700С	36.6 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 135 / 85 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ).
03.09	36.9 0С	36.8 0С	Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Отёков нет. АД - 125 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Подготовка к фибросигмоскопии. Физиотерапия ( КВЧ ).
04.09	36.7 0С	36.8 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 81 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ).
06.09	36.5 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 132 / 84 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ).
07.09	36.7 0С	36.9 0С	Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ).
08.09	36.8 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Удаление зуба. Физиотерапия ( КВЧ ).
09.09	36.6 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ).
10.09	36.7 0С	36.8 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ).

Температурная кривая Буйняковой А. А.

XIV. Эпикриз

Ф. И. О.: x

Возраст: 52 года

Поступила: 31 августа 1997г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.

Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2) БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5) ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявленно.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.

В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия( КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 10.09.97 : По сравнению с ФГДС от 01.09.97 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД

Выписанна из стационара 11.09.97 . Даны рекоменции:

1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)

2)Прекратить курение

3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)