История болезни по хирургии

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра: факультетской хирургии

Зав. кафедрой, преподаватель: доцент, к.м.н.

История болезни

 

 

Клинический диагноз:

основное заболевание: рецидивирующая спаечная  кишечная непроходимость,

осложнения основного заболевания: нет,

сопутствующие заболевания: нет.

 

 

Время курации: 21.11.2002 – 26.11.2002

 

Куратор:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          I.   ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

1. Ф., и., о. больного  

 

2. Пол муж.

 

3. Возраст  44 года

 

4. Семейное положение холост.

 

5. Место работы, занимаемая должность  

 

6. Постоянное место жительства  

7. Дата поступления в стационар  19.11.2002.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.  ЖАЛОБЫ

 

На момент курации:

Больной жалуется на резкие тянущие боли в правой половине живота, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, усиливающиеся при пальпации живота. Так же предъявляет жалобы на длительные запоры.

III.  ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Cчитает себя больным с 16.11.02. , когда вечером, того же числа, возникли боли, охватывающие правую часть передней брюшной стенки. По характеру боли резкие, продолжительные, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, усиливающиеся при нагрузке. Отмечалось урчание. Задержку стула больной отмечает с 13.11.02. Ранее у больного также отмечались запоры после перенесенной аппендэктомии (на протяжении 9 месяцев), но с помощью слабительных, проблема разрешалась. Запоры появлялись, примерно, каждые две недели и длились 2-4 дня, но болей при этом не было.

19.11.02 больной поступил в 3-е хирургическое отделение ………в плановом порядке по направлению терапевта.

 

IV.  ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae.)

 

Родился в ст. Самская Осинского р-на Ростовской области 7-ым ребенком в семье. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучался в школе, ГПТУ. Образование среднее техническое. Служил в вооруженных силах . 7лет назад переехал в г. Архангельск, где и живёт по сей день, работает электросварщиком в ДОАО мк-88 . Проживает в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное

Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает ветрянку, желтуху, грипп, бронхит, пневмонию. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 28 лет произведена аппендэктомия, с развитием осложнений.

Наследственный анамнез: мать болеет астмой. Отмечает аллергические реакции на димедрол.

Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

 

V.  НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(status praesens)

 

 Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение вынужденное. Рост 171 см., вес 60 кг, телосложение правильное.

Температура тела 36,6^oС. Видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски, влажные. Кожные покровы чистые. Кровоизлияния, высыпания на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка умерено выражена. В правой паховой области имеется рубец после аппендэктомии.

Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная и суставная системы без видимых изменений. Грудная клетка нормостенического типа. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.

Суставы безболезненны, движения в них производятся в полном объеме, конфигурация их не изменена. Отёков нет.

 

Дыхательная система:

 Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см, нижние границы лёгких:

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
-окологрудинная	5 м/р	-
-среднеключичная	6 р	-
-переднеподмыш.	7 р	7 р
-среднеподмыш.	8 р	8 р
-заднеподмыш.	9 р	9 р
-лопаточная	10 р	10 р
-паравертебральная	Остистый отросток 11 гр. Позвонка	Остистый отросток 11 гр. позвонка

Сердечно-сосудистая система:

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Пульс 76 уд. в минуту, хорошего наполнения, напряжения

Перкуторно определяются границы относительной сердечной тупости:

левая граница: 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии,

 верхняя: по верхнему краю 3-го ребра,

правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины;

 абсолютной сердечной тупости:

левая граница: на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

верхняя: по верхнему краю 4-го ребра.

правая: по правому краю грудины.

Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Нервная система:

По психоэмоциональному состоянию сангвиник.

Рефлексы сохранены, слышит шёпот с 6 метров. Сон беспокойный.

Дермографизм: розовый, не разлитой.

Эндокринная система:

При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 171см, вес 60 кг. Части тела развиты пропорционально.

Мочеполовые органы:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Дизурических расстройств нет.

 

 

VI.  МЕСТНЫЙ СТАТУС

(St. localis.)

 

Пищеварительная система:

Полость рта: Язык влажный, не обложен. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева розовой окраски.

1 1 1 1 1 1 1 1	1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 к	1 1 1 1 1 1 1 1 к

 Миндалины не изменены.

Осмотр живота: Форма живота овальная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Газы не отходят.

 Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой пахово-подвздошной области. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Диастаз прямых мышц живота, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка. Слепую кишку, печень пропальпировать не удалось.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

При перкуссии печени определены размеры печени по Курлову: 9×8×7.  

Селезёнка при пальпации не определяется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

В правой подвздошной области определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга (болезненность при надавливании рукой и ее резком отрыве, особенно на высоте вдоха).

Дефекация отсутствует . Симптом Кера полжительный (болезненность при надавливании области правого подреберья при вдохе). Симптом Ортнера отрицателен (нет болезненности при постукивании по рёберной дуге). Симптом Мюсси отрицательный (нет болезненности в правом подреберье при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной  мышцы). Симптом Ровзинга отрицательный (нет болезненности в правой подвздошной области при толчках на сигмовидную кишку). Симптом Мейо-Робсана отрицательный (нет болезненности при надавливании в левую подвздошную область).

План обследования

 -  ОАК

-      Биохимический анализ крови

 

-     Рентгенологическое исследование (желудок и 12-п.к., тонкая кишка, толстая кишка) для выявления внутрибрюшных сращений

-     Ирригоскопия через 2-4 дня для выявления наличия периколита и исключить наличие врожденных аномалий толстой кишки

-     При неясной картине целесообразно применение рентгенологического исследования с наложением пневмоперитонеума

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

На основании данных собранного анамнеза:

-     аппендэктомия в 1984 году с развитием осложнений; интенсивные, тянущие, ноющие постоянные боли в правой подвздошной области с иррадиацией в поясничную область;

-     запоры в течение недели на момент поступления, и ранее отмечавшиеся в течение 9 месяцев;

-     на основании данных объективного обследования предварительный диагноз: спаечная болезнь.

VIII.  РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

 

 

Дата	20.11.02
WBC=H, 109/л	5,4
LYMF=L, %	14,8
MID, %	6,7
GRAN, %	78,5
LYMF, 109/л	2,0
MID, 109/л	0,8
GRAN, 109/л	8,2
RBC, 1012/л	4,15
HGB, г/л	125
HCT, %	0,374
MCV	85,7
MCH	29,1
СОЭ, мм/час	23

Заключение: умеренный лейкоцитоз, повышен показатель СОЭ.

Признаки кровотечения отсутствуют; лейкоциты, HB,

эритроциты в норме; признаков воспаления не наблюдается.