Мг/сут

28 мг/сут

Закл: Нормоальбуминурия

Проба Реберга

Закл: Повышение клубочковой фильтрации (а также нормоальбуминурия) свидетельствует об начальных изменениях в почках (стадия гиперфункции по Mogensen C. E., 1983). Возврат уровня фильтрации до нормального говорит об обратимости этих изменений в случае назначения адекватной терапии.

С-пептид:

0,02 нг/мл

Закл: Резкое снижение уровня С-пептида свидетельствует о недостаточности эндогенного инсулина т.е. у больного – СД I типа.

Закл: Снижени общего и свободного T₄ и T₃, повышение ТТГ, а также отсутствие АТ свидетельствует против аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Учитывая эндемичность нашей местности по йоду, у больной вероятнее всего – эндемический зоб.

УЗИ органов брюшной полости от 17,02:

Закл: Печень: Верхне-нижний размер увеличен до 210 мм (подтвердилась гепатомегалия, и хотя лабораторных подтверждений нет, необходимо гепатопатию вынести в диагноз), расширена лоханка правой почки. Со стороны других органов патологии не выявлено.

Реовазография нижних конечностей:

Плетизмография пальцев – Магистральный кровоток сохранен (АН 0)

Сфигмография – нормотонус сосудов, отток не изменен

Закл: Макроангиопатии не выявлено

Реоэнцефалография:

Закл: Пульсовый кровоток повышен. Дистония сосудов – по гипертоническому типу – признаки диабетической энцефалопатии.

Глазное дно:

Закл: признаки непролиферативной ретинопатии.

ЭКГ:

Ритм синусовый. Патологических изменений не выявлено.

УЗИ щитовидной железы:

Объем 30 мл. Обнаружен узел с капсулой в правой доле размером 0,9 см. Остальная структура однородна.

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы:

Закл: Признаков метаплазии клеток биоптата нет.

Заключительный DS: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия: полинейропатия, нефропатия, ретинопатия, энцефалопатия, гепатопатия. Эндемический зоб 1 степени, гипотироз легкой степени.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения:

Устранение симптомов заболевания, компенсация дефицита инсулина.

Достижение оптимального метаболического контроля на протяжении длительного времени.

Предотвращение острых и хронических осложнений.

Обеспечение высокого качества жизни больной.

Немедикаментозное лечение:

Режим общий

Диетотерапия:

Задачи диетотерапии:

Сохранение хорошей компенсации СД

Поддержание хорошего самочувствия

Диета должна быть физиологична – диета не играет решающей роли в лечении СД 1 типа, поэтому она либерализована. Важнейшую роль играет своевременное и адекватное введение инсулина.

Расчет суточной калорийности пищи: Базовая энергетическая потребность (БЭП)=20ккал/кг*сут*54 кг=1080 ккал/сут.

Суточная калорийность = БЭП + Ѕ БЭП = 1620 ккал/сут

Из них на У/В – 50% - 810 ккал/сут (198 г)

Ж – 35% - 567 ккал/сут (61 г)

Б – 15% - 243 ккал/сут (60 г)

Примерное меню - раскладка

Физическая нагрузка (у больной уровень физической нагрузки достаточен на месте работы (преподаватель сценического движения), дополнительной нагрузки не требуется. Возможно, именно поэтому за 5 лет болезни изменения со стороны микроциркуляции минимальные, несмотря на высокий уровень гликемии.

Обучение больной:

Контроль и оценка уровня сахара в крови до еды и через 2 часа после еды (ЕЖЕДНЕВНО).

Расчет ИИТ по количеству принимаемых ХЕ, ежедневных энергетических затрат и уровню гликемии

Контроль за весом

Знание признаков острых и хронических осложнений и меры их предупреждения

Ведение дневника

Осмотр стоп и уход за ногами

Медикаментозное лечение

Инсулинотерапия

Цели:

Сохранить жизнь и работоспособность

Восстановить метаболические процессы путем имитации физиологической секреции инсулина (интенсифицированная инсулинотерапия)

Примерный расчет инсулина:

0,6 Ед * 54 кг = 33 Ед

1/3 – Инсулин продленного действия (11 Ед) 2/3 – короткого (22 Ед)

Из них 7 Ед вводится утром, 4 Ед вечером в 22-00 – 23-00

Инсулин короткого действия: Завтрак – 6 ХЕ*1,5=9 Ед

Обед – 7 ХЕ * 1=7 Ед

Ужин – 4 ХЕ * 0,5=2 Ед

Итого – 18 Ед

Осталось 22-18=4 Ед инсулина. Добавим 1 ЕД на утро, 2 Ед на обед и 1 Ед на ужин.

Схема введения инсулина (для конкретной диеты)

7-30 – Введение 7 Ед длинного и 10 Ед короткого

8-00 – 1 завтрак

9-30 – 2 завтрак

12-00 – Введение 8 Ед короткого

12-30 Обед

14-00 Полдник

17-00 – Введение 3 Ед короткого

17-30 Ужин

19-00 Поздний ужин

22-00 – Введение 4 Ед длинного.

Итого 33 Ед.

В случае изменения диеты необходимо изменение дозы и времени введения препарата, поэтому важнейшим аспектом успешного лечения больной является ОБУЧЕНИЕ В ШКОЛЕ ДИАБЕТИКА КОНТРОЛЮ НАД ДИАБЕТОМ. Только в этом случае возможна полная коррекция метаболических нарушений и достижение высокого качества жизни больной.

Rр.: Actrapidi 10 ml N 5

D.S. Инсулин короткого действия – вводить подкожно по схеме

Rр.: Monotardi 10 ml N 5

D.S. Инсулин пролонгированного действия – вводить подкожно по схеме

Профилактика и лечение микроангиопатий: (основным патогенетическим фактором микроангиопатии является гипергликемия, поэтому основной терапией следует считать правильную инсулинотерапию, а эту лишь в дополнение к основной)

Назначение иАПФ в субгипотензивных дозах – снижают давление в клубочках, предотвращая тем самым гиалиноз и склероз. Есть мнение, что иАПФ повышают чувствительность ткани к эндогенному инсулину.

Rp: Tab. Enalaprili 0.005

Dtd N 100

S: По 1 таблетке 1 раз в день независимо от приема пищи.

Никотинамид в комбинации с витамином Е уменьшает токсичное действие радикалов кислорода, предотвращает деструктивное влияние окиси азота на островковые клетки pancreas, улучшает секрецию инсулина, способствует регенерации  - клеток, снижает тормозящее влияние интерлейкина – 16 на выделение инсулина. Считается что применение данной комбинации препаратов может предотвратить развитие новой аутоиммунной атаки и защитить оставшиеся  - клетки от продуктов свободнорадикального окисления. Никотинамид назначают в дозе 20 мг/кг, вит. Е – 10 мг/кг

Rр.: Таb. Nicotinamidi 0,025 N. 500

D.S. По 10 таблеток 4 раза в день

Rр.: Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa in capsulis 0,2 N. 100

D.S. По 1 капсуле 3 раза в день

 - липоевая килота – повышает окисление глюкозы, тормозит глюконеогенез и кетогенез, снижает образование холестерина. Защищает ткани от повреждающего действия свободных радикалов.

Rр.: Таb. Espa-liponi 0,2 N. 100

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

Витаминотерапия – общеукрепляющее действие, а также лечение эндемического зоба (Витрум содержит 150 мкг. йода); через полгода после лечения – обязательное обследование функции щитовидной железы – для возможной необходимости назначения левотироксина.

Rр.: Таb. “Vitrum” N 100

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день

Дневников нет в результате того, что больная направлена на дообследование в диагностический центр.

Подпись куратора:

1 Результаты анализов, выделенных курсивом, я придумал сам, чтобы придать истории болезни законченный вид.