История болезни - Инфильтративный туберкулез

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА: ХирургииФтизиатрии

ЗАВ.КАФЕДРОЙ:

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Лебедев Ю.И

КУРАТОР:: СТУДЕНТКА 4 ГРУППЫ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА студентка 4 группы IV курса лечебного факультета

ЧУХРАЕВАухраева ЕЛЕНАлена АЛЕКСАНДРОВНА лександровна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. Чистякова Александра ИвановнаНосов Евгений Анатольевич

Возраст 2945 лет

Место ул. Комарова 17/4

жительства Элеваторный проезд 5, кв.55

Место работы, безработная

должность Курскросгазстрой, газоэлектросварщик

Дата

поступления 2189.1206.1997

курации 1029.012.19978-18.02.1998

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+

ЖАЛОБЫ

На момент поступления больной предъявлял жалобы на

сильные боли в животе

высокую температуру (39°С) ж

тошноту, рвоту

головные боли, головокружение

слабость, вялость, апатию.

Жалоб на другие системы органов не предъявляетл. При детальном опросе дополнительных жалоб не выявлено.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больнойым с момента27 декабря 1997 года, когда впервые в мае 1997 года на профосмотре были выявлены изменения на флорограмме появились острые боли в животе, тошнота, рвота, поднялась температура до 37,5°С. Жалоб на тот момент не предъявлял, кК врачу за помощью не обращаласья. В прошлом туберкулезом не болел. Вечером 28 декабря состояние ухудшилось, боли усилились, температура поднялась до 39°С.

Бригадой СМП была доставлена в БСМП в 5°° утра.

ANAMNESIS VITAE

Родиласья и проживает до настоящего момента в г.Курске. Росла и развиваласья нормально. В школу пошела с 77 лет, учеба давалась легко. Социально-бытовые условия удовлетворительные Материально обеспечена. Служил в рядах СА, уволен в срок. Неженат, детей нет, проживает с родителями. Работа газоэлектросварщика нерегулярная, связана с неблагоприятными условиями труда, переохлаждениями, нарушением режима и характера питанияПитается регулярно, дома.

Из Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Болезнью Боткина не болел. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Болезнью Боткина не болела. По гГенетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимаетумеренно.

Гормонами не лечиласья.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не было.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Контакты с больными туберкулезом отрицает.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние средней степени тяжестиудовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 38.67,63 °С'С. Выражение лица спокойноеобычное.

Кожные покровы обычнойнормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации, отмечается легкий рубеоз щек. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности прин сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

При топографической перкуссии выявлено:

Границы легких

Нижняя граница легких	Слева	Справа
Linea parasternalis	V межреберье	-
Linea mammilaris	VI ребро	-
Linea axilaris anterior	VII ребро	VII ребро
Linea axilaris media	VIII ребро	VIII ребро
Linea axilaris post.	IX ребро	IX ребро
Linea scapularis	X ребро	X ребро
Linea paravertebralis	XI ребро	XI ребро

Высота стояния верхушек легких

	Слева	Справа
Спереди	3,5 см	3,5 см
Сзади	на уровне VII	шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Подвижность нижнего края легких

	Слева	Справа
Linea mammilaris	4 см	-
Linea axilaris media	6,5 см	6,5 см
Linea scapularis	4 см	4 см

Аускультативно: Ннад симметричными участками легких дыхание везикулярное.

Бронхофония над симметричными участками легких не ослабленаизменена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.

Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

справа	на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
слева	на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье
вверху	III ребро по linea parasternalis sinistra

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

справа	левый край грудины
слева	на 2 см кнутри от linea mammilaris
вверху	IV ребро

Ширина сосудистого пучка - 5,5 см

Конфигурация сердца - нормальная

Аускультативно: тТоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, нормального наполненияе и умеренное, напряжениея, 76 в минуту повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях - 120/980 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Желудочно-кишечный тракт

Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет. Язык, сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет.

Выпячиваний живота нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает.

Живот вздут, болезненен при поверхностной пальпации, боли сильнее справой стороны.

Печень и желчный пузырь

Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.

Границы печени по Курлову 11:10:9.

Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные синдромы отрицательны.

Селезенка

Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная системаОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Гипоталамо-гипофизарная система

Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.

Щитовидная железа

Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

Поджелудочная железа

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.

Паращитовидные железы

Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Синдрмптомы Хвостека и Труссо отрицательные.

Надпочечники

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/980 мм рт. ст.

Половые железы

Вторичные половые признаки развиты нормально. Половая функция сохранена.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

STATUS LOCALIS

Живот вздут. Болезненный при поверхностной пальпации. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского и Менделя положительны.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Острый аппендицит. Диффузный перитонитИнфильтративный туберкулез легких.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Анализ крови на сахар

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ крови на ВИЧ, RW

5. Общий анализ мочи

6. Обзорная флюррентгенография

7. ЭКГ

78. Посев на БК

8. ЭКГ

9. Чувствительность к антибиотикам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

17.06.97 26.12.97

эритроциты - 3,3 3,3 х10¹² /л 4,0х10¹² /л

гемоглобин - 1120 г/л 127 г/л

ЦП - 0,9 0,95

лейкоциты - 6,4х10⁹ /л 5,8х10⁹ /л 1

э - 1% 2% п - 3% 2%

с - 61% 49%

л - 29% 44%

м - 6% 3%

СОЭ - 11 мм/ч 3 мм/ч

22. Биохимический анализ крови

17.06.97 13.01.98

СРБ - 2 г\л 3 г\л

общий белок - 152,5 г\л 15 г\л

креатинин - 08,066 ммоль\л 83 ммоль\л

билирубин (о,п,н) - 185, ммоль\л 15 ммоль\л

4 ммоль\л 4 ммоль\л

11 ммоль\л 11 ммоль\л

общий белок - 75.5 ммоль/л 73.5 ммоль/л 0-6,2-11,8

альбумины - 64.4% 63.7%

глобулины - 35.6% 36,3%

a₁ - 2,2% 2,1%

a₂ - 5,6% 5,8%

b - 6,7% 7,2%

g - 21,1% 21,2%

А/Г - 1,8 1,8

А/a₁ +a₂ -8,3 8,1

сиаловые кислоты - 210 ед. 200 ед.

3. Анализ крови на сахар

глюкоза - 35,83 ммоль/л

4. Общий анализ мочи:

эритроциты - 4 в п\з

лейкоциты - 2 в п\з

эпителий - следы

белок - следы

эритроциты - 4 в п\з

лейкоциты - 20 в п\з

эпителий - до 15 в п\з

белок - следы

5. Анализ крови на

- ВИЧ - отрицательный

- RW - отрицательный

6. ЭКГ

Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в пределах возрастной нормы.

ОПЕРАЦИЯ

Внутривенный наркоз.

Нижняя срединно-линейная лапаротомия. Вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружено в малом тазу 300 мл гнойного выпота. Пальпаторно определяется инфильтрат, состоящий из увеличенной матки, большого сальника, правого придатка, подвздошной кишки. При разделении инфильтрата в области правого угла матки перфоративное отверстие 2х1,5 см, вокруг ткани матки черного цвета. Тело матки увеличено до 7-8 см в боковой проекции, мягкое, гиперемированное. В области левого маточного угла неперфорированное отверстие 2х1,5, края раны некротизированы. Придатки с обеих сторон гиперемированы с очагами гнойных расплавлений. Pl. vesico-uterina и lig. teres uteri инфельтрированы.

Диагноз: некроз миоматозного узла, двусторонний сальпинго-оофарит.

Показано: надвлагалищная ампутация матки с придатками и связками.

Вызван гинеколог, проведена ампутация матки. Наложены зажимы, сосуды рассечены и лигированы, вскрыта pl. vesico-uterina, обнажены сосудистые пучки, рассечены, лигированы. Матка отсечена от шейки матки. Культя шейки матки отдельными кетгутовыми швами с подкреплением сосудистых пучков. Перитонизация за счет pl. vesico-uterina и листков lig. teres uteri.

Аппендикс не изменен. На расстоянии 7 м от илеоцекального угла дивертикул Меккеля 8х1,5 см обычного цвета. Подвздошная кишка не изменена. Желчный пузырь, желудок и ДПК без особенностей.

Брюшная полость промыта фурицилином (5 л).

Брюшная полость дренирована трубчатыми дренажами из обеих подвздошных областей.

Имелась пупочная грыжа, кольцо ушито 2-мя кисетными швами.

Гемостаз. Рана ушита, швы на кожу.