Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом

1. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общими симптомами являются:

·  Боль за грудиной

·  Одышка, возникающая при физической нагрузке

·  Смещение границ сердечной тупости

·  Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

·  Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.

·  Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.

·  Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.

Обьективные изменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Данные дополнительных методов:

·  На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.

· На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.

Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.

2. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

·  Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.

·  Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.

·  Расширение границ сердца влево.

·  Глухость тонов.

·  На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

1. Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

2.  Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).

3.  Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

·   Лихорадкой (ч\з 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);

·   Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;

·   Ускорение СОЭ;

Изменения на ЭКГ:

1.  Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 1\3 з.R в этом отведении).

2.  Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ₁, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

3.Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией.

Общими симптомами являются:

·   Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область.

·   Одышка.

·   Приглушенность тонов сердца.

Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.

·   Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.

·   Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.

·   Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной).

·   Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.

Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию.

  Клинический диагноз.

На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:

1.  Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

2.  Сопутствующее заболевание: отсутствует.

3.  Осложнения: отсутствует.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца.

Факторы риска ИБС:

·   гиперхолестеринемия

·   гиподинамия

·   артериальная гипертензия

·   ожирение

·   курение

·   сахарный диабет

·   нервно-психическое перенапряжение

·   генетическое предрасположение типа обмена веществ

В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:

1.  Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.

2.  Функциональный тропизм к коронароспазму.

3.  Изменения со стороны крови - увеличение активности свертывающей системы крови.

4.  Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.

5.  Состояние венозного возврата к сердцу.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).

Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма.

Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:

·   Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);

·   Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);

·   Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);

·   Функциональные (нейрогенные, спортивные);

·   При хирургических вмешательствах;

·   При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);

Лечение и профилактика.

Терапия должна быть направлена на:

1.  Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.

2.  Нормализация труда и отдыха больной.

Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:

I.       Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:

1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:

Нитраты:

·   Нитроглицерин

·   Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)

2. Миотропные коронаролитики:

 А) классические спазмолитики

·   Папаверин.

·   Дибазол.

 Б) Диметилксантины:

·   Эуфилин.

·   Тенисал.

II.      Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

а).Бетта-адреноблкаторы:

·   анаприлин

б).Антагонисты Са²⁺:

·   верапамил

·   нифедипин

III.    Средства, улучшающие микроциркуляцию:

·   Никотиновая кислота

·   Трентал

Также важен режим питания больной.

 

 

Рецепты:

1.  Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40

Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.

#

2.  Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

#

3.  Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20

D.S. По 1 таб. 3 р\день.

#

4.  Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml

D.t.d. N 10 in ampullis

S. По 2ml в\м 2 р\сутки.

#

5.  Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.

#

6.  Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0

D.t.d. N 2 in flaconis

S. для внутривенных вливаний.

#

Дневники.

16.03.98 Т0 =36.8 PS = 96 ЧДД = 26 17.03.98 Т0 = 36.9 Рs = 93 ЧДД = 23

Состояние больной не удовлетворительное. Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной. Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное. Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево. Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия. ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Назначенную терапию продолжить. Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20 D.S. по 2 таб. 3р.\день # Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40 D.S. по 1 таб. 3р.\день # Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10 D.S. 1 таб. под язык при появлении сжимающих болей за грудиной. Состояние больной не удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке. Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Назначенное лечение продолжить.

18.03.98 Т0 = 36.7 Ps = 91 ЧДД =22

Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось. Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота сердечных сокращений. Нарушение ритма сердца выражено умеренно. Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей. Назначенную терапию продолжить.

Температурный лист.
Прогноз.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности: неблагоприятный-избегать черезмерной физической нагрузки.

 

ЭПИКРИЗ.

Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение.

Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.

Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту.

НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.

На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

В клинике больной было назначено следующее лечение:

·   Анаприлин - 0.01 г. по 2 таб. 3р. в день.

·   Кордарон - 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. в день.

·   Нитросорбид -0.01 г. по 1 таб. под язык при приступе стенокардии.

·   Целанид - 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. в день.

·   Нитроглицерин -0.0005г. по 1 таб. под язык.

·   Глюкоза -по 400 мл внутривенно

·   Стол N 15.

·   Полупостельный режим

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений.

Рекомендованно:

·   Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов стенокардии.

·   Целанид по 1 таб. 2 р. в день.

·   Соблюдение режима труда и отдыха.

·   Наблюдение участкового терапевта.

ЛИТЕРАТУРА.

·   Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ" Москва "Медицина" 1990.

·   В.В. Мурашко "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ" Москва "Медицина" 1987.

·   М.Д. Машковский "ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА" Москва "Медицина" 1994.