Ишемическая болезнь сердца

Белгородский Государственый Университет

Кафедра внутренних болезней №2

Зав. кафедрой д.м.н., профессор Ефремова О.А.

Преподаватель доцент, к.м.н. Щербань Элла Анатольевна.

История болезни

Морщанский Александр Николаевич

Клинический диагноз ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий

Основное заболевание ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Гипертоническая болезнь 2 стадия, 1 степень риск 2.

Осложнения нет

Сопутствующие заболевания

Куратор-студентка 5 курса

Группы 090603 медицинского факультета

Шкредова Елена Андреевна

Время курации с 19.10.2010 г. по 29.10.2010г.

I.    Паспортная часть.

1.         Ф.И.О. Морщанский Александр Николаевич.

2.         пол – муж.

3.         возраст – 67 лет. 25.04.1943г/р.

4.         постоянное место жительства – Белгородская область белгородский район с. Веселая Лопань ул. Колесникова, 29.

5.         место работы – пенсионер. Инвалид 2 группы.

6.         дата поступления – 15.10.10г

7.         дата курации –19.10.2010 г. по 29.10.2010г.

II.   Жалобы

На периоды неритмичного сердцебиения, ощущение перебоев и «замирание» при работе сердца. Периодические подъемы АД до 130/70 – 140/80 мм.рт.ст.

Жалобы по системам.

Система органов дыхания.

Кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышку, удущье отрицает.

Система органов кровообращения.

Отмечает перебои в сердце, сердцебиение. Болей в области сердца нет. Отеков нет.

Система органов пищеварения.

Боли в животе не отмечает, диспепсических явлений нет. Аппетит нормальный. Стул нормальный со слов - 1 раз в день в умеренном количестве. Консистенция и цвет обычные.

Печень и желчный пузырь.

Боли в правои подреберье отрицает, диспепсических явлений, желтухи нет. Лихорадку не отмечает.

Селезенка.

Болей в левом подреберье нет.

Поджелудочная железа.

Болей в верхней половине живота нет. Диспепсические явления отрицает.

Система органов мочеотделения.

Болей в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников нет.

Мочеиспускание свободное. Диурез в норме. Цвет мочи – соломенно-желтый. Отеков нет.

Система половых органов.

Болей в паху, пояснице, крестце, мошонке отрицает.Половая функция нормальная.

Эндокринная система.

Нарушений роста нет. Увеличение массы тела нет. Чувство голода, ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость отрицает.

Нервная система и органы чувств.

Головные боли, головокружения не отмечает. Работоспособность, память, внимание, сон сохранены. Слабость в конечностях, дрожание, судороги отрицает. Нарушений кожной чувствительности нет. Зрение, вкус, обоняние, слух сохранен.

III. История настоящего заболевания

Страдает нарушением ритма сердца, мерцательной аритмией, трепетние предсердий около 10 лет. На начальных этапах отмечал пароксизмы до 1-2 раз в год, которые купировались приемом кордарона. Появление пароксизм связывает с длительным физическим переутомлением (мастер спорта по легкой атлетике, бегал по 30 км в день). В 2002 году была проведена электрическая кардиоверсия. Периодически проходил лечение в кардиологическом отделении городской о областной больнице с улучшением. Для профилактики приступов принимал кордарон и пропаферон. В мае 2010 года нарушение ритма было купировано ЭИТ, после выписки принимал аллапинин (учитывая брадикардию). После самостоятельно перестал принимать аллапинин и в июле 2010 года вновь возник приступ трепетания предсердий, купирован ЧБЭС 15.06.10г. в дальнейшем принимал препарат в дозе 50 мг/сут. Амбулатороно принимал конкор, варфарин (последнее МНО 2,8). Госпитализирован в ОРИТ БОКБ св. Иоасафа для проведения электрической кардиоверсии.

Последняя госпитализация 22.09.10г. консультирован аритмологом. В связи с отсутствием достижения целевого МНО электрическая кардиоверсия не проводилась.

IV. История жизни

Рос, развивался нормально. Образование высшее. С 1961 по 1963 год служба в армии. Женат, имеет 2 детей. Работает с 20 лет. Мастер спорта по легкой атлетике. Одевается по погоде. Питание нормальное. Вредных привычек нет. Из перенесенных операций: аппендэктомия в 1965 году. Из перенесенных заболеваний отмечает ангину, ОРВИ, отек Квинке на реопирин в 2005 году. Вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет отрицает.

Последняя госпитализация 22.09.10г. консультирован аритмологом. В связи с отсутствием достижения целевого МНО электрическая кардиоверсия не проводилась.

V. Наследственность

Наследственность не отягощена.

VI. Настоящее состояние

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение тела активное. нормостенического типа телосложения, рост 172, масса тела 74 кг, осанка прямая.

Температура тела 36,5 С. Выражение лица спокойное. Кожные покровы обычной окраски, пигментаций, депигментаций, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, трофических язв, рубцов нет. Тургор кожи нормальный, оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые розовой окраски, изъязвлений нет.

Ногти нормальной формы. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Лимфатические узлы не увеличены при пальпации безболезненны. Степень развития мышечной ткани удовлетворительная, тонус сохранен.

Кости без деформаций. Суставы нормальной конфигурации, безболезненны.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет. Голос чистый. Грудная клетка симметрична, нормостенического типа. Межреберные промежутки нормальные. Эпигастральный угол прямой, лопатки не выступают. Тип дыхания грудной, симметричный. ЧДД 20 в 1 минуту, ритмичное.

Пальпация.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких высота стояния верхушки 4 см впереди, сзади – на уровне 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких	справа	слева
По окологрудинной линии	6 межреберье	-
По среднеключичной линии	6 ребро	-
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
Паравертебральная линия	Остистый отросток 11 грудного позвонка.	Остистый отросток 11 грудного позвонка.
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии	7 см	7 см

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр. Выпячивание области сердца, видимой пульсации нет.

Пульс 90 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 110/70 мм.рт.ст.

Пальпация.

Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1,5 см левее средино-ключичной линии. Сердечный толчок пальпируется в третьем межреберьена 1 см кнаружи от левого края грудины.

Перкуссия.

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

Правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis.

Конфигурация сердца нормальная

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая левого края грудины в 4 межреберье.

Левая на 4 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя у левого края грудины на 4 ребре.

на 3см кнутри от среднеключичной линии в 5

Система органов пищеварения.

Осмотр.

Язык влажный, читый. Видимые слизистые розовой окраски, изъязвлений нет. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

Перкуссия.

Характер перкуторного звука тимпанический. Наличие свободной жидкости не отмечается.

Пальпация.

Живот при пальпации безболезненный. Напряжения мышц прямой стенки, расхождение прямых мышц живота нет. Толстая кишка пальмируется в виде эластического цилиндра. Урчания нет.

Аускультация.

Выслушивается перистальтика кишечника. Шума трения брюшины, сосудистых шумов нет.

Гепатолиенальная система.

Осмотр.

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной области 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Пальпация.

Край печени ровный, острый.

Желчный пузырь при пальпации безболезненный.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 межреберье, нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Система органов мочеотделения.

Наличие гиперемии, припухлости, болей в поясничной и надлобковой области нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

Почки не пальпируются.

Система половых органов.

Женский тип оволосения, голос высокий. Молочные железы развиты, при пальпации безболезненны, уплотнений нет.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Имеется миома матки.

Эндокринная система.

Нарушений роста нет. Ожирение 3 степени. Кожа чистая. Щитовидная железа без изменений.

Нервная система и органов чувств.

Осмотр.

Сознание ясное, ориентируется в месте, времени, ситуации. Интеллект сохранен. Зрение нормальное. Менингеальных симптомов нет. Рефлексы сохранены.

VII. Предварительный диагноз

На основании жалоб (На периоды неритмичного сердцебиения, ощущение перебоев и «замирание» при работе сердца.), осмотра (рост 160см, вес 120 кг.), анамнестических данных (болеет около 10 лет, периодическое лечение в областной и городской больницах.). Можно выставить предварительный диагноз: ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Объективно ЧСС 90-108 уд в 1 мин.

VIII. План обследования.

ОАК

ОАМ

ЭКГ

Биохимический анализ крови.

ЭхоКГ

Коагулограмма

ИФА

Определение группы крови и резус фактор

IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

ОАК

Эритроциты 4,66*10/л

Гемоглобин 140 г/л

Цветовой показатель 0,9

Тромбоциты 220 *10/л

Лейкоциты 7,7*10/л

Палочкоядерные 3%

Сегментоядерные 72%

Лимфоциты 17%

Моноциты 8 %

СОЭ 15 мм.

ОАМ

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность полная

Реакция кислая

Белок – 0,012

Удельный вес – 1026

Эпителиальные клетки – 6-5

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроциты – 0-1

Слизь N

ЭКГ

15.10.10.

ЧСС 50 – 89 в 1 минуту. Трепетание предсердий. Нерегулярная форма с АВ проведением (3:1 2:1 4:1). ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

16.10.10.

Ритм синусовый. ЧСС 80 в 1 минуту. Частая предсердная экстрасистолия по типу бигеминии. ЭОС отклонена влево.  Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Биохимический анализ крови.

Индекс атерогенности 3,98

Холестерин ЛПНП 4,2 ммоль/л

Общий белок 76 г/л

Креатинин 133 ммоль/л

Глюкоза 5,43 ммоль/л

Мочевая кислота 7,1 ммоль/л

Общий биллирубин 11,9

С-реактивный белок 0 г/л

Креатининкиназа 162

Триглицерид 1,2 ммоль/л

ЛПОНП – 0.5 ммоль/л

ЛПВП – 1,22 ммоль/л

Общий холестерин 6,1 ммоль/л

АСАТ – 23

Креатининкиназа МВ – 9,9

АЛАТ – 20

ЛДГ 183

Хлориды 107

Натрий 142

Щелочная фосфатаза 41

Калий 4,5

ЭхоКГ

Умеренная дилатация Левого желудочка и левого предсердия. Симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Кальцификация кольца МК, АК. МН 2ст, АН 2 ст.

Коагулограмма

дата	16.10.10	15.10.10	14.10.10	8.10.10
ПТИ	50%	55%	44%	44%
МНО	2,04	2,03	2,65	2,65
ПЧТВ	37 сек	38 сек	42 сек	46 сек
ТВ	18 сек	18 сек	18 сек	19 сек

Определение группы крови и резус фактора:

А(II) положительная.

ИФА крови на СПИД, ВГС, ВГВ.

Антител в ВИЧ не обнаружено

Антител в ВГВ не обнаружено

Антител в ВГС не обнаружено

X. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании предъявляемых жалоб (На периоды неритмичного сердцебиения, ощущение перебоев и «замирание» при работе сердца. Периодические подъемы АД до 130/70 – 140/80 мм.рт.ст.), осмотра систем органов (увеличение границ относительной тупости сердца.), лабораторной и инструментальной диагностики (увеличение поперечного размера сердца за счет увеличенного левого желудочка, ЭКГ - ЧСС 50 – 89 в 1 минуту. Трепетание предсердий. Нерегулярная форма с АВ проведением (3:1 2:1 4:1). ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.) выставлен следующий клинический диагноз: ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Гипертоническая болезнь 2 стадия, 1 степень риск 2.

XI. Дифференциальный диагноз

Диагностика трепетании и фибрилляции желудочков основана на данных ЭКГ и клинических проявлениях.

1. ЭКГ-признаки фибрилляции желудочков:

·           Частые (300–400 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

·           В зависимости от амплитуды волн выделяют крупноволновую и мелковолновую фибрилляции желудочков.

·           При последней амплитуда волн мерцания составляет менее 0,2 мВ и вероятность успешной дефибрилляции значительно ниже.

ЭКГ при фибрилляции желудочков.

2. ЭКГ-признаки трепетания желудочков: Частые (200–300 в мин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

ЭКГ при трепетании желудочков.