´ 2 – 5 = 51 см

28 ´ 2 – 5 = 51 см.

7. Наружное акушерское исследование.

Основной метод — пальпация живота. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной. При пальпации используются приемы Леопольда:

Первый приём. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки.

В данном случае тазовый конец плода.

Второй приём. Определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу, до уровня пупка, и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращённые к правой стенке матки. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней.

У данной женщины положение плода продольное, позиция плода — вторая (спинка плода обращена к правой стороне матки), вид плода — передний (visus anterior) (спинка плода обращена кпереди), тонус и возбудимость матки в норме.

Третий приём. Третий приём служит для определения предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а остальные – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей чёткие округлые контуры (pars praevia capiti). При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими, лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки. Третий прием следует производить осторожно и бережно, т.к. резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.

В данном случае предлежащая часть плода — головка (плотная, округлой формы, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна — ощущается ее балотирование).

Четвёртый приём. Этот приём позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приема на предлежащей головке можно определить затылок и подбородок, а также величину головки, плотность её костей, постепенное опускание головки в таз во время родов.

В данном случае подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (головка находится над входом в малый таз).

8. Сердцебиение плода.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается справа, чуть ниже пупка (см. рисунок). Частота сердечных сокращений 136 ударов в минуту.

9. Родовая деятельность.

Схватки по 1,5 минуты через каждые 15 минут, сильные и болезненные.

10. Влагалищное исследование.

Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище чистое. Шейка матки: канал 2,5 см, проходим для 1 пальца. Мыс не достигаем. Энзостозов нет. Выделения молочные.

В. Лабораторные данные и заключения консультанта Серологическая диагностика от 25.01.02 ВПГ Ig M отриц.

Ig G 1:800

Токсоплазма Ig M отриц.

Ig G отриц.

Хламидии Tr отриц.

HBsAg отриц.

Заключение: инфицированность вирусом простого герпеса.

Кровь на Rw от 25.03.02 — отрицательная.

Анализ влагалищного мазка от 25.03.02

Лейкоциты ед. в п.з.

Er сплошь

Эпителий скудный

Трихомонады не обслед.

Кровь на группу и Rh-фактор от 26.03.02

0(I) Rh(+) пол.

ОАК + Ht + Tr от 26.03.02

Er 3,8 ´ 10¹² г/л

Hb 118 г/л

Цветной показатель 0,9

Ht 36%

Tr 270 ´ 10⁹ г/л

Лейкоциты 5,7 ´ 10⁹ г/л

СОЭ 38 мм/ч

Заключение: повышенное количество тромбоцитов и гематокрита, увеличенное СОЭ.

Биохимия крови от 26.03.02

Сахар 4,1 ммоль/л

Общий белок 68,0 г/л

Мочевина 4,7 ммоль/л

Остаточный азот 22,0 ммоль/л

Креатинин 58,0 мкмоль/л

Билирубин 12,6 мкмоль/л

АсТ 0,18 ммоль/ч´л

АлТ 0,29 ммоль/ч´л

Общий фибриноген 3,7

Фибриноген В отрицательный

Протромбиновый индекс 94%

Этаноловый тест отрицательный

Заключение: у роженицы гестоз легкой степени тяжести.

Общий анализ мочи от 26.03.02

Реакция кислая

Удельный вес 1012

Белок отриц.

Плоский эпителий ед. в п.з.

Лейкоциты ед. в п.з.

Заключение: соответствует норме.

Исследование на кожно-венерологические заболевания от 27.03.02

РСК отрицательная

ИФА отрицательная

РМП отрицательная

Кардиография от 28.03.02

Период записи: 55 минут.

Базальный ритм: 145 ударов в минуту.

Вариабельность: средняя.

Маточная активность: минимальная.

Нестрессовый тест: реактивный

Оценка по Савельевой: 2 + 2 + 1 + 2 + 2 = 9 баллов.

Заключение: беременность 38,3 недели, КТГ-нормограмма.

IV. Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз.

Основной диагноз: роды I 38 недель, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

Осложнения: сочетанный гестоз легкой степени тяжести на фоне кронического пиелонефрита, ремиссия. Хроническая первичная плацентарная недостаточность.

Сопутствующий диагноз: компенсированная инфицированность вирусом простого герпеса вне обострения.

Обоснование диагноза.

Факт наличия беременности подтвердился достоверными признаками:

1. Прощупывание частей плода. Пальпаторно четко определяется головка, а также конечности.

2. Ясно выслушивается сердцебиение плода. Тоны сердца ритмичные, с частотой 136 ударов в минуту. Лучше всего тоны сердца выслушиваются справа чуть ниже пупка.

3. Движение плода пальпаторно были зафиксированы.

4. Положение плода в полости матки определяется приемами Леопольда: положение продольное (продольные оси матки и плода совпадают), позиция вторая (спинка плода обращена к правой стороне матки), вид позиции передний (спинка плода обращена к передней поверхности матки), предлежание головное (головка плода пальпируется над входом в малый таз).

5. Определение предполагаемых родов.

а) по дате последней менструации.

От даты последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней.

(1 июля, 1 июня, 1 мая) 1 апреля 2001 года + 7 дней = 8 апреля 2002 года.

б) по дате первого шевеления плода (формула Негеле).

К дате первого шевеления плода прибавляют 140 дней (5 акушерских месяцев) у первородящих, а у повторнородящих еще 2 недели (так как шевеление плода происходит раньше).

23 ноября 2001 года + 140 дней = 12 апреля 2002 года.

в) по УЗИ: 13 апреля 2002 года.

6. Определение сроков беременности на день начала курации.

а) формула Скульского.

(L ´ 2) – 5_{= X}

5

где Х — срок беременности,

L — длина плода в матке,

2 — постоянный коэффициент,

5 в числителе — толщина стенки матки,

5 в знаменателе — постоянное число.

(25 ´ 2) – 5 _{= 9 акушерских месяцев (38 недель).}

5

б) формула Жорданина.

L + D = Х.

где Х — срок беременности,

L — длина плода в матке,

D — прямой размер головки плода.

25 + 12 = 37 недель.

7. Гестоз легкой степени тяжести поставлен на основании данных лабораторных исследований: повышение СОЭ и гематокрита в общем анализе крови от 26.03.02; повышение мочевины, остаточного азота и креатинина в биохимии крови от 26.03.02. Гестоз сочетанный появившийся на фоне хронического пиелонефрита.

Охарактеризуем степень тяжести гестоза по Савельевой:

Признак	Выраженность у данной женщины	Баллы
Отеки	Голени, патологическая прибавка в весе	1
Протеинурия	Нет	0
Систолическое АД	120 мм рт. ст.	0
Диастолическое АД	80 мм рт. ст.	0
Срок при котором выявлен гестоз	37 недель	1
Синдром задержки внутриутробного развития плода	Нет	0
Фоновые заболевания	Во время беременности	2

Итого: 4 балла — легкая степень тяжести гестоза.

V. Этиология и патогенез переношенной беременности

В основе перенашивания лежит отсутствие биологической активности организма к родам. Наступление родов рассматривается как сложный многозвеньевой процесс, который обеспечивается факторами, связанными с нарушениями функций ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы матери, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а так же с регулирующей функцией плаценты.

У женщин с перенашиваемой беременностью имеются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, указывающие на отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты. Имеются нарушения функции матки как рецепторного эффектора, передающего раздражения в высшие отделы нервной системы. При переношенной беременности отмечаются изменения уровня эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, окситоцина, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, кининов, гистамина, простагландинов, ферментов, электролитов, микроэлементов, витаминов и др. При перенашивании беременности меняется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону уменьшения последнего. Снижено содержание кортикостероидов, окситоцина, катехоламинов в сыворотке крови беременных. Концентрация простагландина F_2а в околоплодных водах в 2 раза ниже, чем при доношенной беременности. На фоне перенашивания беременности выявляется повышенная активность термостабильной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости, что свидетельствует о нарушении внутриклеточных процессов.

Перенашиванию беременности способствует дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.

Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.

Определенную роль в перенашивании беременности отводят плаценте. Циркуляторные расстройства, наблюдаемые в ней, приводят к дисфункции плаценты: нарушаются продукция гормонов, водно-электролитный баланс, газообмен между матерью и плодом. Формируется еще один порочный круг торможения начала родов.

Таким образом, этиология и патогенез перенашивания беременности рассматриваются как результат взаимодействия многих факторов, нарушающих формирование родовой доминанты.

Нельзя исключить роль генетического фактора, ибо беременность является наследственно детерминированным признаком, существует определенный биоритм развития внутриутробного плода, а значит, и наступления родов.

Преморбидным фоном служат различные соматические заболевания, детские инфекции, имеющие значение в становлении гипоталамо-гипофизарных процессов, участвующих в формировании репродуктивной системы у девочек и девушек. Перенашиванию беременности способствует инфантилизм, нарушения менструального цикла, аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, вызывающие изменения в нервно-мышечном аппарате матки и (или) приводящие к эндокринным нарушениям. Перенашиванию беременности способствуют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы.

VI. План ведения А. Лечение патологии