Восполение потери жидкости, электролитов, белка, введение глюкозы и витаминов

4. Восполение потери жидкости, электролитов, белка, введение глюкозы и витаминов.

2. Больной Н., 60 лет, оперирован по поводу заворота тонкой кишки. Послеоперационный период дважды ослож­нялся эвентрацией кишечника. На 20-й день после операции в рану стало отделяться гнойнокишечное отделяемое. Состояние тяжелое. Исто­щен, дефицит веса 37%. Кожа на всем протяжении передней брюшной стен­ки мацерирована. На передней стенке живота по средней линии гнойная ра­на размером 10õ16 см, дном которой являются петли кишечника, имеющие 4 отверстия диаметром от 1 до 3 см. Из раны — обильное гнойнокишечное отделяемое с примесью желчи. Температура тела 37,9°С. Анализ крови: эр.—З,88*10¹², НЬ—100 г/л, л. —6,7-10⁹ Лейкоцитарная формула: э.— l^o, п.— 6, с.— 68, лимф.— 15%, мои.— 10%, СОЭ — 28/44 мм/ч. Общий белок крови — 40,0 г/л. Объем циркулирующей крови — 2502 мл. Объем циркулирующей плазмы — 1400 мл. Хлориды крови — 50 ммоль/л. Проба Квика — 51,2%. Полупериод выделенпя бромсульфалеина — 1 мин. Сахарная кривая пато­логическая.

1. Ваш диагноз?

2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?

Ответ: 1. Множественные, неполные, несформированные, наружные тонкокишечные свищи, открывающийся в гнойную рану, осложненые обменными нарушениями и дерматитом.

2. Лечение: ежедневное внутривенное вливание белковых крове­заменителей, 10%-него раствора глюкозы с витаминами, инсулином, раст­воров хлористого калия, кальция и натрия, гемотрансфузии, антибиотикотерапия. Операция: двустороннее выключение петли тощей кишки, несущей свищ. Анастомоз конец в конец. Через 4 месяца экстирпация ранее выключенной петли тощей кишки, пластика передней брюшной стенки.

3. Больной Т., 20 лет, 23/VI 1944 г. получил ранение осколком артиллерийского снаряда в область крестца, проникающее в брюшную полость. Через 9 ч — срединная лапаротомия: удален осколок снаряда, выступающий из стенки прямой кишки. Брюшная полость зашита наглухо. В левой подвздошной области сделан разрез, и на вершину сигмовидной кишки наложен противоестественный задний проход. В послеоперационном периоде трижды эвентрация кишечника через срединный лапаротомный разрез. Затем нагноение швов, расхождение раны и некроз стенок двух кишечных петель, припаявшихся к дну раны. В левой подвздошной области — не функционирующий, оперативно наложенный противоестественный задний проход на сигмовидной кишке. На передней брюшной стенке по средней линии, на уровне пуп­ка, рана 20õ15 см. Дно раны выстлано слизистой кишечника. В верхнем от­деле раны — два открывающихся просвета кишечной петли. Из одного про­света непрерывно выделяется кишечное содержимое с примесью желчи; вто­рой просвет — в спавшемся состоянии. В нижнем углу раны — также два кишечных просвета, в спавшемся состоянии. Все три спавшихся кишечных просвета выделяют только слизь. Через задний проход каловые массы не выделяются. Кожа вокруг раны мацерирована в радиусе 10—12 см.

1. Ваш диагноз?

2. Лечебная тактика?

Ответ: 1. Множественные слизисто-кишеч­ные свищи тонкой кишки. Губовидный, слизистый, опе­ративно наложенный противоестественный задний проход сигмовидной кишки.

2. Консервативное лечение. Первая операция закрытие кишечного свища по Гаккеру-Линевичу. Вторая операция через 2 месяца: закрытие противоестественного заднего прохода по Бильроту. Через 7 месяцев третья операция: демукозация и пластика брюшной стенки под ной анестезией по поводу слизистого свища.

Основные понятия и положения темы.

Этиология свищей желудочно-кишечного тракта.

I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и её органах.

1. Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).

2. Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.

3. Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).

4. Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).

5. Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.

6. Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.

7. Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.

II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками.

1. Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.

2. Неправильный выбор хирургического доступа.

3. Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.

4. Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.

5. Неправильная оценка жизнеспособности кишки.

6. Неправильный выбор объёма резекции кишки.

7. Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.

8. Несвоевременное дренирование гнойного очага.

9. Поздняя диагностика эвентрации кишки.

10. Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.

III. Свищи, обусловленные техническими ошибками и погрешностями.

1. Ранение или десерозирование кишки.

2. Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.

3. Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.

4. Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов.

Классификация свищей желудочно-кишечного тракта.

Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. На кафедре госпитальной хирургии принято пользоваться классификацией Т.П. Макаренко и А.В. Богданова (1986).

I. По локализации (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, слепая кишка, ободочная кишка, прямая кишка). II. По морфологии.

1.Губовидные.

2. Трубчатые.

III. По степени сформированности. 1. Несформировавшиеся свищи:

·   свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану,

·   свищ, открывающийся в гнойную полость

·   свищ, открывающийся в гранулирующую рану,

·   свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.

2. Сформировавшиеся свищи. III. По функции.

1. Полные свищи,

2. Неполные свищи.

IV. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника).

V. Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки) VI. По осложнениям.

1. Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.

2. Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов, почечная недостаточность, истощение.

VII. По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидных свищах).

1. Шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие,

2. Шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие,

3. Шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.

VIII. Фон, на котором развивается и протекает свищ.

1. Перитонит,

2. Остаточные гнойники брюшной полости,

3. Частичная кишечная непроходимость,

4. Эвентрация.

Методы обследования больных со свищами желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1.Выяснить локализацию свища

2.Уточнить состояние отводящей и приводящей петли

3. Выяснить взаимоотношение кишки несущей свищ с соседними органами, имеются или нет затеки в окружающие ткани.

Методы исследования:

1. Использование красящих веществ для выяснения скорости прохождения по пищеварительному тракту, средняя скорость составляет 10 см/мин.

2. Пальцевое исследование - при исследовании удается выяснить наличие сужения начального отдела отводящей кишки, дополнительных ходов в окружающие ткани, а также уточнить характер “шпоры”. От результатов этого исследования будет зависеть дальнейшая тактика, так при сужениях отводящей петли, или высокой ригидности шпоры все методы обтурации такого свища будут противопоказаны.

3.Рентгенологическое исследование - целесообразно начинать с введения контрастного вещества в отводящую петлю. Главные задачи исследования состоят, в определении скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружение задержки его и уровня этой задержки. Получение подобной информации имеет большое значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать не только свищ, но и перегибы, деформации отводящей петли, чтобы избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде. Кроме того, необходимо выяснить состояние приводящего отдела свища путем дачи бария per os. При свищах толстой кишки рекомендуется исследование с помощью бариевой клизмы.

4.Эндоскопические исследования - здесь получают дополнительную информацию о состоянии приводящей и отводящей петли свища. При этом следует обратить внимание на характер изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия, эрозии, изъязвления, рубцы, деформации).

Общие и местные нарушения при свищах желудочно-кишечного тракта.