Пересмотр степени тяжести астмы (ступень вверх)

1. Пересмотр степени тяжести астмы (ступень вверх).

2. Усиление терапии.

Подобные процедуры более подробно описаны в блоке 5. Таким образом, с помощью этого метода подбирается рациональная поддерживающая терапия, причем начинать лечение можно с минимальных доз стероидных ингаляционных препаратов для данной степени тяжести астмы. Пациенту определяется его наилучшее значение ПСВ и 20%-й допустимый интервал его колебания. В дальнейшем больной должен проводить самоконтроль по графику ПСВ. Как только значения ПСВ начинают опускаться ниже отмеченного на графике интервала (даже единичные падения), пациент должен усилить терапию самостоятельно в соответствии с назначением врача. Если после этого график вернется в отмеченный интервал, то следует продолжить поддерживающую терапию в предыдущем объеме. Если падение значений ПСВ будет продолжаться, то необходимо срочно обратиться к врачу.

 

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Обучение больных бронхиальной астмой можно разделить на индивидуальное и коллективное.

Коллективное образование больных осуществляется в рамках астма-школы специалистами по бронхиальной астме, а также с помощью специальных изданий, например, журнала «Астма и аллергия».

Индивидуальное обучение проводится медицинским работником, который ведет больного астмой.

Люди, страдающие бронхиальной астмой, могут не знать о появлении новых методов лечения своей болезни, которые позволили бы им предотвращать обострения, нс иметь симптомов астмы днем и ночью и жить полноценной активной жизнью. С помощью лечащего врача они могут научиться контролировать астму, быстро купировать легкие приступы в домашних условиях и предотвращать тяжелые приступы. Больным в этом случае не нужно экстренно обращаться к врачу.

20

Плановые посещения врача позволяют регулярно обсуждать и решать проблемы и выработать план длительного лечения. Этого можно достичь, если пациент будет занимать активную позицию, чему способствует план самоведения (рис. 14). План самоведения позволяет больному бронхиальной астмой:

• правильно принимать лекарства

• знать разницу между ситуационными препаратами и профилактическими лекарствами длительного действия

• избегать триггеров астмы

• следить за своим состоянием, ориентируясь на симптомы и, если возможно, показатели пикфлоуметрии

• распознавать признаки ухудшения бронхиальной астмы и принимать меры по их устранению

• вовремя обращаться за медицинской помощью для купирования тяжелых приступов болезни.

Обучение очень важно, если есть необходимость ежедневно контролировать симптомы астмы. Больным нужны не только базисные информация и навыки, но умение приспособить свой план лечения БА к конкретной ситуации. Следует учитывать проблемы пациентов и определять уровень их владения навыками, чтобы выявить необходимость обучения. Нужно побуждать больных к сотрудничеству. Необходимо предоставлять точную информацию, используя понятную для пациента терминологию, а также дать ответы на все вопросы больных, выявить все страхи и опасения и обсудить их, так как многие пациенты не могут следовать советам врача до тех пор, пока все их вопросы не будут разрешены.

Целью обучения является создание плана длительного лечения бронхиальной астмы, включая план самоведения, приемлемого как для медицинских работников, так и для больного.

Система зон в лечении бронхиальной астмы эффективна для самоведения и должна быть включена в план лечения. Эта система подразделяет уровни контроля бронхиальной астмы на различные зоны в зависимости от частоты возникновения и тяжести симптомов и показателей ПСВ (если пикфлоуметр используется). Каждой зоне соответствует определенная схема лечения. Система зон помогает больным понять хронический и переменчивый характер астмы, следить за своим состоянием, распознавать самые ранние симптомы ухудшения состояния, принимать быстрые меры для восстановления контроля астмы. При использовании пикфлоуметра результаты пикфлоуметрии нужно сравнивать с наивысшими индивидуальными показателями ПСВ. Лучший, наивысший показатель ПСВ, достигаемый, если астма находится под контролем, является критерием контроля астмы. Затем больной следует установленной схеме действий соответственно каждой из трех зон.

Зеленая зона. — все в порядке. Астма под контролем, симптомы отсутствуют и не препятствуют деятельности или сну. Показания пикфлоуметра обычно составляют 80-100% от лучших индивидуальных показателей. Их вариабельность менее 20%. Если больной находится в зеленой зоне по крайней мере 3 мес., следует подумать о возможности осторожного перехода на более низкую ступень лечения.

Желтая зона — необходима осторожность. Присутствуют некоторые легкие симптомы астмы. ПСВ составляет 60-80% от лучших индивидуальных показателей, ее вариабельность — 20 — 30%. Желтая зона означает, что:

• имеет место острый приступ, при котором показано временное усиление лечения, особенно ингаляционными р-агонистами для быстрого снятия симптомов: больной должен следовать плану лечения, разработанному с врачом

• возможно, произошло общее ухудшение течения астмы, что требует дальнейшего лечения, которое должно быть назначено врачом. Рекомендуют проведение короткого курса лечения пероральными кортикостероидами в таблетках (от 30 до 60 мг в день в 1 или 2 приема) до тех пор, пока показатели пикфлоуметра не вернутся в Зеленую зону. Затем следует прекратить прием пероральных кортикостероидов, часто путем постепенного снижения дозы. У больных , уже принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды, их обычные дозы можно удвоить на 1-2 нед. до улучшения показателей пикфлоуметрии и симптоматики астмы.

Частые возвращения в Желтую зону могут означать, что астма контролируется недостаточно и требуется усиление лечения в Зеленой зоне.

Красная зона обозначает тревогу. Симптомы астмы присутствуют даже в покое или мешают деятельности больного. Показания пикфлоуметра составляют менее 60% от индивидуальных лучших значений. Пациент должен следовать плану лечения. Ингаляционные р^-агонисты короткого действия нужно принять незамедлительно. Больные, члены семьи и медицинский персонал должны уметь распознавать признаки опасности, которые требуют оказания немедленной медицинской помощи (см."Купирование приступов удушья"). Если показания пикфлоуметра после применения бронходилататоров улучшаются, необходимо следовать схеме действий, выработанной для Желтой зоны. После того, как приступ купирован, терапия Зеленой зоны и тщательность выполнения больным плана лечения должны быть пересмотрены и при необходимости изменены.

Для успешного лечения бронхиальной астмы обучение пациентов должно быть длительным. Больной и медицинский работник должны регулярно оценивать эффективность лечения, навыки самоведения и обсуждать все опасения пациента, связанные с лечением. Если необходимо, план лечения следует пересмотреть, обучение продолжить и побудить больного приложить соответствующие усилия. К обучению пациентов полезно привлекать всех членов медицинской команды (врачи, фельдшеры, медсестры). Обсуждение, демонстрации, групповые занятия и инсценировки помогают больным приобрести навыки самоведения. Наиболее эффективный метод обучения — устная информация, демонстрация техники, а затем поощрение активности больного различными путями. Индивидуальные методы должны быть выбраны с учетом культурного уровня и личных особенностей пациента.

Для некоторых больных более приемлемо посещение астма-клубов и групп самоподдержки. Эти группы имеют различия, но, в основном, располагают информационными материалами, обеспечивают групповое обучение и взаимную поддержку пациентов. Члены группы обмениваются личными приемами лечения астмы, обсуждают перемены домашней обстановки и способы преодоления стрессов внутри семьи. Обучение больных — ключ к успеху любого вида лечения и профилактики астмы.

 

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика БА включает изменение состояния окружающей среды с целью уменьшения воздействия аллергенов (особенно домашнего клеша, тараканов, кошек), исключение пассивного курения (особенно у младенцев), снижение воздействия сенсибилизирующих профессиональных факторов.

Большое значение придается медико-генетическим консультациям, т.к. БА чаще всего имеет наследственную предрасположенность. Однако вероятность проявления этой предрасположенности к астме и аллергии зависит от воздействий окружающей среды во время вынашивания ребенка и, особенно, в первые шесть месяцев после рождения. Так, например, если кто-либо из родителей страдает аллергией к пыльце, то, естественно, рождение ребенка в сезон цветения "виновных" растений наименее желательно. Если у одного из родителей аллергия на животных, то вероятность развития аналогичного заболевания у ребенка в 8-10 раз выше, если в первый год жизни в квартире будет жить кошка или собака. То же самое можно сказать об аллергии к домашней пыли, плесневым грибам, тараканам, и , конечно, бронхиальная астма более вероятна , если родители курят, особенно мать во время беременности. Если в семье курит только отец, вероятность развития астмы у предрасположенного к ней ребенка в 3-4 раза выше по сравнению с семьями, где нет курящего. Важно также стараться предотвратить контакт новорожденного с пищевыми аллергенами. Поэтому в семьях, где один из родителей страдает аллергией, особенно тщательно надо следить за диетой кормящей матери, чтобы исключить поступление пищевых аллергенов через грудное молоко. Рекомендуется грудное вскармливание минимум до шести месяцев. Использовать смеси, содержащие препараты гидролизованных белков, а также продукты, обладающие сильными аллергенными свойствами (коровье молоко, рыба, цитрусовые), можно не ранее второго года жизни.

Вторичная профилактика подразумевает проведение мероприятий по выявлению и контролю факторов риска, триггеров у больных БА и медикаментозную профилактику.

ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА И ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ КОНТРОЛЯ ЗА НИМИ

Обнаружение и контроль триггеров (факторов риска, вызывающих обострение астмы) очень важны для успешного лечения астмы. Исключение факторов риска (.таких, как аллергены или ирританты), вызывающих обострения астмы, из окружения больного способствует профилактике появления симптомов заболевания и предотвращает возникновение необходимости госпитализации, а также уменьшает потребность в применении медикаментов. Среди аллергенов и ирритантов, рассматриваемых как триггеры, наиболее распространенными являются домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных, аллергены тараканов, пыльца, а также дым от сгорания дров. К другим частым триггерам относят вирусную инфекцию, физическую нагрузку, пищевые аллергены, аспирин и его дериваты.

Домашний пылевой клещ — наиболее важный компонент домашней пыли. Клещи имеют очень маленькие размеры и не видны невооруженным глазом. Они не вызывают и не передают никаких болезней, питаются выделениями кожи человека и обнаруживаются в матрасах, диванах, стульях, креслах и т.п. Особенно быстро они размножаются в сыром и душном помещении. Экспозиция аллергенов домашней пыли в раннем детском возрасте способствует развитию астмы.

Профилактика: постельное белье и одеяла следует регулярно (раз в неделю) стирать в горячей воде (температура — более 60 С) или просушивать на солнце. Необходимо убедиться, что матрасы и подушки имеют воздухонепроницаемые покрытия, не позволяющие клещу проникать через них. Нужно убрать ковры, особенно из спален, убрать обитую тканью мебель, стирать занавеси и мягкие игрушки ребенка. Необходимо пользоваться воздухоочистителями(рис.15), противоаллергенными чехлами.

Аллергены животных, покрытых шерстью (грызуны, кошки, собаки), могут явиться факторами риска астмы.

Профилактика: необходимо удалить животных из дома или хотя бы из спальни, сделать тщательную влажную уборку, пользоваться воздухоочистителем.

Табачный дым является фактором риска, если больной курит или вдыхает табачный дым от окружающих. Табачный дым увеличивает риск сенсибилизации у детей (особенно у детей до года) и может усиливать тяжесть симптомов у детей, которые уже больны астмой.

Профилактика: не курить. Родители больных астмой детей не должны курить, по крайней мере в комнате ребенка. Не брать ребенка в общественные места, где курят. Естественно, больные астмой не должны курить. Аллерген таракана нередко является триггером астмы.

Профилактика: регулярно и тщательно убирать квартиру, использовать пестициды, но больной БА не должен присутствовать при распылении пестицидов в аэрозолях; проветривать квартиру до прихода больного, использовать воздухоочиститель.

Плесень, другие грибковые споры и пыльца растений являются частицами растений, которые часто вызывают симптомы астмы.

Профилактика: при высокой концентрации пыльцы и спор в воздухе закрыть окна и двери и находиться в помещении. Эти меры помогают, особенно при наличии воздухоочистителя, хотя полностью избежать контакта с пыльцой и плесенью невозможно.

Дым при сжигании дров и другие домашние воздушные поллютанты являются источниками раздражающих частиц.

Профилактика: выводить все дымоходы наружу и хорошо проветривать комнаты; избегать использования бытовых аэрозолей, в том числе для полировки, пользоваться воздухоочистителем.

Простуды и респираторные вирусные инфекции могут вызывать обострения бронхиальной астмы, особенно у детей.

Профилактика: общепринятые меры профилактики ОРВИ, закаливание, обеспечивать ежегодную противогриппозную вакцинацию больных среднетяжелой и тяжелой астмой. При первых симптомах простуды лечить ингаляционными р^-агонистами короткого действия, рано начинать терапию пероральными глюкокортикостероидами. Продолжать противовоспалительное лечение в течение нескольких недель, чтобы обеспечить полный контроль симптомов заболевания. Усиление симптомов бронхиальной астмы может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции.

Физическая активность является частым триггером у большинства больных БА. Профилактика: при правильно подобранном лечении большинство больных бронхиальной астмой могут в полной мере переносить физические нагрузки, включая бег и другие спортивные упражнения. Предварительный прием ингаляционных р-агонистов короткого или длительного действия или хромогликата натрия перед физическими нагрузками является наиболее эффективным способом профилактики симптомов астмы. Разминки и тренировки также способствуют уменьшению симптомов астмы. В отличие от других триггеров физической активности избегать не следует.

Производные пенициллина и р-адреноблокаторы могут быть причиной обострения БА, что требует исключить назначение этих препаратов.

Пищевые аллергены и производные ацетилсалициловой кислоты нередко являются причиной БА или ее обострений. Выявлению этих факторов риска помогает ведение пищевого дневника с последующей элиминацией "виновного" продукта или лекарственного средства.

Уменьшение контакта с триггерами связано с изменением стиля жизни, что может быть трудно для некоторых больных или их семей. Необходима индивидуальная работа с пациентом для поиска наиболее подходящего способа уменьшения контакта с триггерами астмы. Расставание с домашним животным может стать проблемой для всей семьи, но животное можно по крайней мере переместить во двор или удалить из спальни. Контакт новорожденного с клещом может вызвать развитие астмы, но так как рождение ребенка в любом случае изменяет домашний уклад, в это время легче принять необходимые меры, хотя бы в первые полгода-год жизни ребенка. Удаление животных, использование воздухоочистителя, противоаллергенных чехлов для матрасов и частые стирки постельного белья в горячей воде нередко трудновыполнимы, тем не менее семьи должны придерживаться такого образа жизни.

Медикаментозная профилактика БА подразумевает длительную ступенчатую терапию базисными препаратами, которая предупреждает обострение астмы (табл.8). Непременными условиями успешной профилактики БА являются образование, обучение больных астмой и тщательный контроль заболевания, осуществляемый как самим пациентом, так и его лечащим врачом.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АСТМОЙ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА» (основные положения)

Авторами данного пособия с участием представителей Департамента здравоохранения, УрГМА и практического здравоохранения разработана региональная программа "Бронхиальная астма".

В программе отражены общие вопросы эпидемиологии, профилактики, лечения и образования больных БА. Произведены экономические расчеты эффективности длительной профилактической терапии астмы.

Фармацевтическим центром ТФОМС определен перечень лекарственных средств, отпускаемых по бесплатным и льготным рецептам для лечения БА в амбулаторных условиях; разработан формуляр ЛС по ступеням БА; даны краткая характеристика свойств ЛС и критерии их рационального выбора; с помощью собственных компьютерных программ выполнены расчеты затрат на лечение амбулаторных больных БА в Свердловской области; разрабатывается система экспертизы фармакотерапии БА в амбулаторных и стационарных условиях.

Намечено создание сети астма-кабинетов и астма-школ в Екатеринбурге и области для оказания специализированной помощи больным БА.

Предусмотрено проведение эпидемиологических исследований и научно-практических конференций по бронхиальной астме.

Координаторами программы являются Областной аллергологический центр, кафедра терапии ФУВ УрГМА и Екатеринбургский филиал НИИ пульмонологии. Научный руководитель программы доцент УрГМА И.В. Лещенко.

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БА

Первый уровень оказания помощи больным БА — врач общей практики (участковый терапевт):

• постоянно наблюдает больных БА (в среднем 1 р. в месяц); выписывает рецепты;

• вновь выявленных больных астмой направляет к пульмонологу (аллергологу) поликлиники (астма-кабинета) для уточнения диагноза и разработки плана длительной терапии и профилактики астмы с использованием метода оптимизации антиастматической терапии;

• при контрольных посещениях больных БА с установленным диагнозом и разработанным планом лечения проверяет правильность применения ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, пикфлоуметров; определяет степень тяжести астмы и соответствие терапии установленной степени тяжести; при необходимости направляет больного БА на консультацию к пульмонологу (аллергологу) или в стационар, или сам оказывает неотложную помощь;

• обучает больных БА правилам пользования ингаляторами, спейсерами, небулайзерами, пикфлоуметрами; • контролирует выполнение плана самоведения больного БА;

• совместно с больным определяет факторы риска (триггеры) и дает рекомендации

по их устранению; • направляет больных БА на консультацию к пульмонологу (аллергологу) в среднем