Основные исследования позволяющие установить диагноз

3. Основные исследования позволяющие установить диагноз

Диагностика лимфогранулематоза в настоящее время морфологическая. Даже при достаточно убедительной клинической картине только гистологическое исследование обнаруживающее лимфогранулему позволяет окончательно подтвердить диагноз. Морфологический диагноз может считаться достоверным лишь при наличии в гистологическом варианте клеток Березовского-Штернберга. Гистологический анализ не только подтверждает и устанавливает заболевание, но и определяет его морфологический вариант. Трудна диагностика лимфогистиоцитарного варианта, так как мало клеток Березовского-Штернберга, то за этот вариант можно принять, с одной стороны, реактивную гиперплазию лимфатического узла, а с другой стороны - начало лимфосаркомы. Встречаются трудности и при диагностике ретикулярного варианта лимфоидного истощения, картина которого иногда трудно отличить от саркомы. Морфологический диагноз лимфогранулематоза считается несомненным, если он подтвержден тремя морфологами. Иногда получение материала для гистологического исследования затруднено локализацией очагов поражения в лимфатических узлах средостения или забрюшинного пространства. Для диагностики заболевания, вызвавшего увеличение только лимфатических узлов средостения, применяют диагностическую торакотомию. Локализация лимфогранулематоза только в забрюшинных узлах бывает чрезвычайно редко, но и в подобных случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза, то есть, показана диагностическая лапаротомия.

Распространенность процесса по периферическим лимфатическим узлам определяется пальпацией. Вовлечение в процесс лимфатических узлов средостения, корней легких, легочной ткани, плевры, костей, обнаруживается с помощью рентгенологических исследований, в том числе компьютерной томографии.

Для исследования парааортальных лимфатических узлов применяют лимфографию. Метод сканирования забрюшинных лимфатических узлов недостаточно точен (процент ложноположительных и ложноотрицательных ответов достигает 30-35%). Лучшим методом является прямая контрастная лимфография (ошибка метода 17-30%).

С 1971 года диагностическая лапаротомия со спленэктомией для выяснения распространенности процесса у больных лимфогранулематозом рекомендована Международным комитетом по определению стадий в качестве обязательного метода обследования у больных с 1, 2 и 3 стадиями заболевания. Диагностическая ценность операции к настоящему времени не вызывает сомнений - в результате операции установленная до спленэктомии стадия лимфогранулематоза пересматривается у 15-50% больных. Операция дает полную информацию о состоянии селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, лимфатических узлов ворот селезенки и печени, в некоторых случаях позволяет выявить поражение печени (осмотр, краевая биопсия, пункционная биопсия), уточнить состояние забрюшинных лимфатических узлов.

Верификация стадии заболевания дополнительными методами исследования, которые включают:

сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр;

рентгенография грудной клетки;

чрезкожная биопсия костного мозга;

сканирование печени, селезенки и радионуклидное сканирование с помощью Ga⁶⁷(галлий);

контрастная ангиография;

большинству больных на стадиях 1, 2, 3А рекомендованы лапаротомия (с взятием ткани лимфатических узлов для гистологического исследования), спленэктомия, биопсия печени. У больных со стадиями 3В и 4 эти процедуры выполнять не обязательно.

4. Лучевые методы диагностики

Условные обозначения:

РРИ – рутинное рентгенологическое исследование;

КТ – компьютерная томография;

МРТ – магнитно-резонансная терапия;

ЭТГС – эхо-томо-грамма средостения;

СТГ – сцинтиграфия с цитратом галия 67;

НСГ – нефросцинтиграфия;

ОСГ – остеосцинтиграфия;

СГГМ – сцинтиграфия головного мозга;

ПХТ – полихимиотерапия;

І. Комплексная лучевая диагностика поражения органов грудной
полости при болезни Ходжкина

При первичной диагностике заболевания наиболее эффективной по сравнению с РРИ в выявлении поражения органов грудной полости у больных БХ оказалась КТ, которая позволяла отчетливо визуализировать лимфатические узлы (ЛУ) переднего и заднего средостения (плохо выявляемые с помощью РРИ), с достоверностью определять переход патологического процесса на легочную ткань, плевру, грудную стенку. Вместе с тем, КТ оказалась недостаточно информативной при диагностике поражения ЛУ, расположенных по ходу крупных сосудов. У больных с малой массой тела из-за отсутствия жировых прослоек между анатомическими структурами выявление поражения ЛУ средостения также вызывало значительные затруднения. В этих случаях существенную помощь оказывала ЭТГС (позволявшая кроме того определять признаки поражения в неувеличенных ЛУ).

Высокой диагностической ценностью обладала КТ в выявлении лучевого пульмонита. При этом на компьютерных томограммах значительно отчетливей, чем на рентгенограммах отображались границы зон поражения и динамика развития пульмонита.

При оценке эффективности терапии и выявлении рецидива заболевания (особенно в зонах ранее подвергшихся облучению) наиболее информативной была СГГ. Отражая пролиферативную активность опухолевой ткани, она чутко реагировала на регресс опухоли снижением накопления галлия и наоборот при появлении очагов гиперфиксации препарата с достоверностью констатировала рецидив.

Информативность МРТ в распознавании поражения органов грудной полости у больных БХ оказалась меньшей, чем КТ (имели место ложноотрицательные результаты поражения внутригрудных ЛУ).

Анализ полученных данных показал, что лучевая диагностика поражения органов грудной полости у больных БХ, должна осуществляться индивидуально, с использованием наиболее информативных для каждой клинической ситуации лучевых методик.

ІІ. Лучевая диагностика поражения почек при болезни Ходжкина

При сочетанном применении лучевых методик признаки специфического поражения почек выявлены у 5 из 134 больных БХ, из них при первичной диагностике у 2, прогрессировании заболевания - у 3. Узловое поражение установлено у 4, диффузное - у 1 больного. Во всех случаях получена морфологическая верификация результатов лучевого обследования: при операционной биопсии у 1, пункционной (под ультразвуковым наведением) -у 2, на аутопсии - у 2 больных.

Лучевая семиотика узлового поражения характеризовалась выявлением при УЗИ преимущественно гипоэхогенных образований, КТ - очагов пониженной плотности, НСГ - "холодных" очагов, МРТ - зон с гиперинтенсивными сигналами Наиболее информативным среди лучевых методик оказалось УЗИ (его диагностическая эффективность значительно повышалась при использовании прицельной пункции).

Диффузное поражение не имело характерных признаков: при РГ определялось нарушение секреторно-экскреторной функции канальцев, НСГ - нарушение клубочковой фильтрации и снижение накопления РФП, при КТ - диффузное уменьшение плотности паренхимы, в то время как УЗИ не выявило изменений. Нарушение уродинамики в результате компрессии пораженными забрюшинными лимфатическими узлами (ЛУ) мочевыводящих путей выявлено у 4 из 134 больных. Более информативными в установлении уровня компрессии увеличенными ЛУ были УЗИ и КТ, а в выявлении функциональных нарушений - РГ и НСГ.

Проведенный анализ полученных результатов свидетельствует о высокой диагностической эффективности УЗИ и КТ в выявлении узлового поражения почек у больных БХ, что позволяет рекомендовать использовать эти методики как первоочередные во всех клинических ситуациях. Вместе с тем, отсутствие патогномоничных признаков диффузного поражении почек при БХ требует поиска новых диагностических подходов, одним из которых представляется более широкое применение прицельных пункций почек под УЗ наведением при подозрении на их специфическое поражение. Применение радионуклидных методов оправдано в диагностике функциональных нарушений почек, причиной которых могут быть как поражение самих почек, так и компрессия мочевыводящих путей увеличенными забрюшинными ЛУ.

ІІІ. Лучевая диагностика поражения печени, селезёнки и поджелудочной железы при болезни Ходжкина

При комплексном лучевом обследовании поражение печени установлено у 43, селезенки - у 61, поджелудочной железы - у 3 из 324 больных БХ. Частота поражения печени у первичных больных составила - 7,8%, селезенки - 35,2%, поджелудочной железы - 0,4%.

Наиболее информативным методом диагностики поражения печени и селезенки при БХ оказалось УЗИ. Сонографически узловое поражение характеризовалось наличием гипоэхогенных образований в паренхиме органов размерами от 0,5 см и более. Диффузное поражение проявлялось чередованием многочисленных мелких участков с повышенной и пониженной эхогенностью. Этот вид поражения был наиболее трудным для распознавания. Чувствительность УЗИ в выявлении поражения селезенки составила 86,3%, печени - 86,9%, специфичность соответственно - 98,5% и 98,1%, точность - 92,0% и 93,1%. Эффективность метода в диагностике поражения печени значительно возрастала при использовании прицельной пункционной биопсии под УЗИ-мониторингом. Вместе с тем, при подозрении на поражение селезенки не рекомендуется применять этот вид пункционного вмешательства, принимая во внимание особенности анатомического строения органа и опасность внутреннего кровотечения. В этих случаях отдаётся предпочтение пункции под визуальным контролем во время выполнения диагностической лапароскопии.

Диагностическая информативность КТ в выявлении поражения печени и селезенки была близкой к информативности УЗИ. Узловое поражение органов проявлялось наличием в паренхиме округлых образований размерами от 0,5 см и более, плотность которых во всех случаях была ниже плотности окружающей ткани. При диффузном поражении печени и селезенки КТ, также как и УЗИ, не выявила характерных признаков, которые могли бы свидетельствовать о наличии специфических изменений . В то же время и УЗИ , и КТ оказались высоко информативными методами в диагностике поражения лимфатических узлов в воротах этих органов.

ГСГ обладала значительно меньшей диагностической информативностью в выявлении поражения печени и селезенки: чувствительность метода в диагностике поражения печени составила 84,2%, селезенки - 81,%5, специфичность соответствено - 71,1% и 85,3%, точность - 78,3% и 83,8%. Вместе с тем, ГСГ даёт отчетливое представление о функциональном состоянии паренхимы печени и селезенки, что делает незаменимой при оценке эффективности терапии и констатации ремиссии, а также в выявлении осложнений, вызываемых проводимым лечением (токсических гепатитов, постлучевых изменений).

ГЛГ выполнялось 21 больному. Исследования проводились по программе клинических испытаний липосомного рентгеноконтрастного препарата - "липотраста15". Во всех наблюдениях на рентгенограммах получено отчетливое контрастирование селезенки и печени, что позволяло оценить форму, положение этих органов, выявить очаговые и диффузные изменения в них. Наибольшую информацию удалось получить о состоянии селезенки и в меньшей степени - печени.

Поражение поджелудочной железы было выявлено с помощью УЗИ и КТ. Во всех 3 случаях имело место узловое поражение, признаками которого были при УЗИ гипоэхогенные образования, при КТ - участки пониженной плотности (40-43 ед. Н.). У всех больных поражение поджелудочной железы было следствием перехода процесса с соседних органов.

Анализ проведенных исследований свидетельствует о том, что наиболее информативными методиками в диагностике поражения печени, селезенки и поджелудочной железы у больных БХ оказались УЗИ и КТ. Радионуклидные методы, дающие представление о функциональном состоянии исследуемых органов целесообразно использовать при оценке эффективности терапии и полноты ремиссии, а также в выявлении изменений, возникающих под влиянием терапии. Комплексное применение лучевых методик позволило правильно распознать поражение указанных органов у 94,4% больных.

IV. Лучевая диагностика поражения скелета
при болезни Ходжкина

С помощью комплексного применения методов лучевой диагностики удалось обнаружить костные поражения у 44 из 289 больных (частота поражения составила 15,2%). В большинстве случаев (88,3%) вовлечение в процесс костей было результатом прогрессирования заболевания.

При РРИ ведущими рентгенологическими симптомами поражения скелета были очаги деструкции чаще склеротического и смешанного характера, реже - литического. В 39,5% очаги были одиночными, с преимущественной локализацией в позвоночнике, ребрах, грудине. Чувствительность РРИ в диагностике костных поражений составила 71,6%, специфичность -76,5%, точность - 72,6%.

С помощью ОСГ поражение костей , как правило, выявлялось за 3-7 месяцев до появления первых рентгенологических признаков, значительно раньше определялись и признаки регресса поражения. Вместе с тем, ОСГ обладала невысокой специфичностью: чувствительность - 80%, специфичность -77,8%, точность - 79,1%.

Наибольшую диагностическую ценность в выявлении поражения скелета имела СГГ: чувствительность - 85,7%, специфичность - 94,1%, точность - 90,9%. Отражая пролиферативную активность опухолевой ткани, она очень рано реагировала как на возникновение, так и на исчезновение поражения. Это существенно помогало в диагностике рецидива заболевания и в оценке эффективности терапии.

КТ позволяла уточнить размеры очагов, распространенность поражения не только в самой кости, но и в окружающих мягких тканях, Планирование лучевой терапии также осуществлялось на основании данных КТ.

При МРТ симптоматика поражения скелета характеризовалась изменением интенсивности и равномерности сигналов в зонах поражения: изо-,гипо- или умеренно гиперинтенсивное изображение определялось на снимках взвешенных по Т1 и гиперинтенсивное на снимках, взвешенных по Т2. При этом во многих случаях одновременно определялось поражение примыкающих к скелету мягких тканей, характеризовавшееся гиперинтенсивным изображением на снимках по Т2. На фоне терапии отмечались признаки регресса изменений, проявлявшиеся уменьшением интенсивности сигналов от пораженных позвонков (по Т2), неоднородность структуры при этом отображалась более отчетливо.
Анализ полученных результатов свидетельствует о высокой диагностической информативности в выявлении поражения скелета при БХ СГГ, КТ и МРТ. В наших наблюдениях комплексное применение методов лучевой диагностики позволило правильно распознать вовлечение в патологический процесс костей у 93% больных.

V. Лучевая диагностика поражения центральной нервной системы
при болезни Ходжкина

С помощью клинико-лучевого обследования признаки поражения ЦНС установлены у 9 из 17 больных: головного мозга - у 5, спинного - у 4. Частота поражения ЦНС составила 2,8%. Во всех случаях вовлечение в патологический процесс ЦНС было результатом опухолевой диссеминации при прогрессировании заболевания. Морфологическая верификация поражения получена у 6 из 9 больных, у остальных 3 больных при динамическом наблюдении после облучения отмечен регресс признаков поражения.
В диагностике поражения головного мозга наиболее информативными оказались КТ и МРТ и практически неинформативными РР и СГГМ (применение их признано нецелесообразным). Вместе с тем, у 2 больных с верифицированным поражением оболочек при ОСГ установлена гиперфиксация.

РФП в костях свода черепа (вероятнее всего явившаяся результатом реактивных изменений в ответ на поражение мозговых оболочек).

При выявлении поражения спинного мозга наибольшей информативностью обладала МРТ, которая позволяла диагностировать вовлечение в патологический процесс не только самого вещества мозга, но и его оболочек, а также позвонков. КТ в этих ситуациях оказалась менее информативной. ОСГ и СГГ помогали в распознавании поражения позвоночника, с которого, как правило, опухолевый процесс переходил на спинной мозг.
При наблюдениях чувствительность комплекса лучевых исследований в распознавании поражения ЦНС у больных БХ составила 89,6%. При подозрении на вовлечение в патологический процесс головного мозга мы считаем целесообразным использование КТ и МРТ, при поражении спинного мозга - МРТ.

VI. Лучевая диагностика остаточных медиастинальных образований у больных лимфогранулематозом

Установление полноты ремиссии после окончания терапии является нелегкой задачей. Эти трудности связаны с наличием остаточных медиастинальных образований, под которыми мы понимаем образования, превышающие 2 см в диаметре по данным КТ и сохраняющие свои размеры в течении 2 месяцев. Клинические признаки заболевания отсутствуют. Остаточные медиастинальные образования могут быть представлены как опухолью, так и фиброзом.

Нами обследовано 99 больных (мужчин - 41, женщин - 58) в возрасте от 14 до 56 лет (медиана 25). Всего проведено 370 исследований: КТ с внутривенным контрастным усилением проведена 23 больным, выполнено 33 исследования. УЗИ средостения проведено 84 больным, выполнено 24 исследования. Радиоизотопное исследование 67Ga- цитратом проведена 59 больным, выпонено 83 исследования.
Критерии отбора:

Исходное массивное поражение средостения до начала заболевания;

Остаточные медиастинальные образования после окончания ПХТ и лучевой терапии.

Разработана и внедрена в практику модифицированная методика компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением. Первоначально проводилось стандартное компьютернотомографическое исследование. Выбирался участок, на котором имелась опухоль или остаточное медиастинальное образование. В дальнейшем внутривенно капельно вводился контрастный препарат в течении 3-5 минут со скоростью 0,5-1 мл/сек и непосредственно после окончания инфузии проводилось сканирование на выбранных уровнях. Через 30 минут после окончания введения контрастного вещества проводилось повторное сканирование. После окончания исследований проводилось измерение плотности аорты и лимфатических узлов на каждом этапе томографии. Описанная методика применялась у больных до начала ПХТ, сразу после окончания, после окончания лучевой терапии и при рецидиве заболевания. В исследование не включались пациенты с аллергической реакцией на йод и йодсодержащие препараты. Во время проведения исследования не было выявлено ни одного побочного эффекта.

Если в сложных случаях происходило быстрое накопление контрастного вещества и через 30 минут показатели плотности оказывалиь равны или превышали показатели в аорте, то следовало говорить о большой вероятности рецидива заболевания или оставшейся опухоли. Если накопление препарата на всех трех этапах не происходит, то имеется картина фиброза.

Чувствительность метода равна 92%, точность 97%.

Помимо компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением мы использовали УЗИ средостения и радиоизотопное исследование с 67Ga-цитратом.
При УЗИ средостения опухоль представлена конгломератом лимфатеческих узлов, имеющих неоднородную структуру, гипоэхогенных по отношению к окружающей его клетчатке, без четких границ. Во время лечения размеры их уменьшаются, конгломерат может разделяться на отдельные лимфатические узлы, эхогенность их повышается. Повышение эхогенности говорит о замене опухолевой ткани фиброзной. Другим признаком фиброза является уменьшение УЗ окна.

Радиоизотопное исследование с 67Ga-цитратом дает возможность выявления опухоли при имеющемся фиброзе легочной ткани и клетчатки средостения. Накопление препарата происходит именно в опухолевой ткани, хотя всегда следует иметь ввиду и возможность накопления в области воспалительного процесса (например, туберкулеза).

Остаточные медиастинальные образования не всегда указывают на сохраняющуюся опухоль. Проведение ПХТ без гистологического подтверждения рецидива не обосновано. Такие больные требуют более частого наблюдения (4-5 раз в год) без проведения ПХТ. Продолжение или возобновление лечения возможно лишь после биопсии остаточных медиастинальных образований и гистологического подтверждения опухоли.
Таким образом, компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением является методом дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью при остаточных медиастинальных образованиях 92% больных. УЗИ средостения является простым и доступным методом для динамического контроля во время лечения. Радиоизотопное исследование с 67 Ga-цитратом используют как дополнительный метод дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью у больных с постлучевыми изменениями в клетчатке средостения.

Способы лечения

Эффективным методом лечения считается облучение лимфатических узлов в суммарной дозе 40 – 45 Гр с помощью мегавольтных источников, при неблагоприятных гистологических вариантах (смешанно-клеточный, лимфоидное истощение) дозу облучения на очаги поражения увеличивают на 10 Гр. Радикальная лучевая терапия позволяет полностью излечить 90 % больных с локальными формами заболевания. В связи с частотой поздних лучевых осложнений (пневмонит, миокардит, фиброз подкожной жировой клетчатки) стремятся к уменьшению общей дозы облучения за счет комбинации с химиотерапией.

Длительная цикловая полихимиотерапия стала новым этапом в лечении лимфогранулематоза. Одной из лучших комбинаций химиопрепаратов является схема МОПП лечение по этой схеме дает от 55 до 88 % полных ремиссий у больных с III – IV стадиями болезни, причем у 66 % этих больных достигается ремиссия в течение 5 – 10 лет. Лечение по схемам МВПП и АБВД не уступает МОПП-терапии по числу полных ремиссий, но они короче.

МОПП - мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон. Применяют по крайней мере, на протяжении 6 циклов плюс 2 дополнительных цикла после достижения полной ремиссии.

АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. Эта схема высокоэффективна у больных с рецидивами. При комбинированной химиотерапии чаще используют схему АБВД.

МВПП (аналогична схеме МОПП, онковин заменен винбластином в дозе 6 мг/м²).