Лучевые методы лечения

6. Лучевые методы лечения

Лучевую терапию в виде статической рентгенотерапии начали применять при лимфогранулематозе с 1902 году. Принципы излечивающей лучевой терапии впервые обосновал Гилберт в 1928 году. Радикальная лучевая терапия, то есть лучевая терапия в начале заболевания в дозах 35-45 Гр на очаг на достаточные площади (широкие поля, включающие все группы лимфатических узлов и пути оттока), с достаточно высокой энергией пучка (мегавольтная терапия), способна полностью излечить 90% больных с локальными формами заболевания. Исключение составляют больные с 1-2 стадией, у которых лимфатические узлы средостения больше 1/3 поперечника грудной клетки. Эти больные должны получать дополнительно химиотерапию.

В настоящее время известны 2 модификации радикального облучения при лимфогранулематозе: многопольное, с последовательным облучением относительно большими полями пораженных лимфатических узлов и зон субклинического распространения, и крупнопольное, или мантиевидное, когда патологические и субклинические зоны облучаются практически одномоментно.

При крупнопольном облучении с использованием гамма лучей создается значительная неравномерность в распределении поглощенных доз в разных точках поля, дозы значительно меньше в латеральных зонах поля. Крупнопольная методика облучения требует четкой дозиметрии, сложных технических приспособлений. Однако по сравнению с многопольным методом применение мантиевидных полей позволяет сократить продолжительности курса лечения и избежать возникновения "горячих" зон на границах полей.

В нашей стране наибольшее распространение получила методика последовательного многопольного облучения. Суммарная доза в очагах поражения доводится до 40-45 Гр за 4-6 недель, а в зонах профилактического облучения составляет 35-40 Гр за 3-4 недели. При неблагоприятных гистологических вариантах - смешанноклеточном и лимфоидном истощении - доза облучения на очаги поражения увеличивается на 10 Гр. Локальная лучевая терапия применяется и в качестве паллиативного метода в 4 стадии заболевания.

І. РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ

Вовлечение печени в патологический процесс у больных лимфогранулематозом (ЛГМ) регистрируется при первичной диагностике заболевания в 5-10 %, а при рецидивах в 70-86 % случаев. Специфическое поражение печени как при первичной диагностике ЛГМ, так и при прогрессировании нередко является фактором, определяющим малую эффективность терапии и плохой прогноз.

Среди находившихся под наблюдением 247 больных специфическое поражение печени констатировано у 38. В период диагностики заболевания оно выявлено у 16 и подтверждено данными биопсии во время диагностической лапаротомии или лапороскопии. У 22 пациентов поражение печени обнаружено в процессе динамического наблюдения как результат рецидива или прогрессирования заболевания и подтверждено результатами рентгенорадиологического обследования и цитологического исследования материала, полученного при чрезкожной биопсии или аутопсии. Таким образом, поражение печени обнаружено у 6,2 % больных при первичном обследовании и у 15,8 % - при динамическом наблюдении.

Всем 38 больным со специфическим поражением печени, наблюдавшимся с 1983 года, осуществлено тотальное облучение ее в качестве одного из этапов комплексной терапии.

16 больным с первичным поражением печени до облучения проведено 6 циклов полихимиотерапии (ПХТ), эрадикация поражения достигнута только в 3-х случаях. Последующее облучения позволило достигнуть полной регрессии специфического поражения печени у всех 11 больных с диффузным поражением печени и у 4 из 5 с крупноузловым. Из 16 пациентов данной группы в сроки от 1 до 15 лет живы 11 больных.
22 больным с поражением печени во время рецидива облучение проводилось в межцикловые промежутки (проводилась химиотерапия по схемам 2-ой очереди). У 16 из 22 больных после ЛТ достигнута полная эрадикация поражение печени, у остальных по данным комплекса рентгенорадиологических исследований сохранялись те или иные признаки поражения. При сравнении продолжительности жизни больных данной группы не выявили различий в зависимости от того была или не была достигнута эрадикация поражения в печени. Прогноз у данной группы больных определялся эффективностью ПХТ и вовлечением в патологический процесс других экстранодальных органов.

Таким образом, проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что облучение печени показано больным с вовлечением ее в патологический процесс при манифестации ЛГМ. При вовлечении печени в патологический процесс во время рецидива облучение ее показано только в случаях, когда последняя является преимущественным очагом поражения и когда ПХТ эффективно контролирует опухолевый рост в других зонах.

ІІ. РОЛЬ ТОТАЛЬНОГО ОБЛУЧЕНИЯ ЛЕГКИХ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ ХОДЖКИНА

В последние годы интенсивные режимы полихимиотерапии (ПХТ) почти полностью вытеснили лучевое лечение при ведении больных лимфогранулематозом с диссеминированными стадиями. При множественном поражении легких, как правило, используются различные схемы ПХТ, особенно когда данные поражения выявляются при рецидивах заболевания. Однако, даже высокодозная ПХТ, предусматривающая аутотрансплантацию костного мозга, не всегда приводит к достижению полной ремиссии. Ее применение лимитируется высокой общей и локальной токсичностью, а также высокой стоимостью лечения.

Изучена эффективность тотального облучения легких в комплексной терапии лимфогранулематоза у больных в период манифестации заболевания и при рецидивах.

Под наблюдением находилось 14 больных с множественным специфическим поражением обоих легких. У 10 пациентов поражение легких было выявлено в период рецидива заболевания и у 4 в период первичной манифестации лимфогранулематоза. Среди больных было 9 мужчин и 5 женщин, их возраст колебался от 13 до 46 лет.

После выявления специфического поражения легких всем пациентам проводилась ПХТ по схеме ВЕАСОРР. Оценка первичной эффективности терапии осуществлялась после трех курсов. Полная регрессия очагов поражения в легких была достигнута у 3 пациентов с первичной манифестацией лимфогранулематоза и у 4 пациентов с поражением легких, выявленном во время рецидива. Этим пациентам была продолжена ПХТ в аналогичных режимах или с использованием схем МОРР/АВVD. В данной группе ремиссия продолжалась 3, 6, 7 , 11, 13, 14 месяцев.

Рецидивы сопровождались, в том числе появлением специфических очагов в легких у всех больных данной группы.

Вторую группу составили 8 пациентов, которым наряду с ПХТ по аналогичным первой группе схемам проводилось тотальное облучение легких. У 5 пациентов показанием к лучевой терапии явилось сохранение специфических очагов в легких после 3 курсов ПХТ, трем облучение проведено, несмотря на эффективность ПХТ, учитывая множественность и большие размеры очагов поражения в легких. Тотальное облучение легких осуществлялось в режиме мультифракционирования дозы, суммарные очаговые дозы колебались от 12 до 17. Гр. Во всех случаях была достигнута полная эрадикация поражения в легких, подтвержденная результатами рентгенографического исследования, компьютерной томографией и сцинтиграфией с цитратом галлия-67. Не было отмечено ни одного случая тяжелых лучевых реакций. В последующем больным была продолжена ПХТ по вышеназванным схемам. При последующем наблюдении в сроки от 8 до 39 месяцев у 6 из 8 пациентов сохраняется полная ремиссия. У одного пациента рецидив протекал с возвратом поражения легких, у второго при констатации рецидива-диссеминации очагов специфического поражения в легких найдено не было.

Таким образом, тотальное облучение легких в режиме мультифракционирования дозы является эффективным и достаточно безопасным методом лечения множественного поражения легких у больных лимфогранулематозом.

ІІІ. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ С ЛОКАЛИЗОВАННЫМ ЭКСТРАНОДАЛЬНЫМ (IЕ - IIЕ СТ.) И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ (III - IV СТ.) ПОРАЖЕНИЕМ

На основании отдаленных результатов лучевой, полихимиолучевой, лекарственной терапии более 2000 первичных больных лимфогранулематозом (ЛГМ) разработаны дифференцированные программы лечения с учетом, помимо стадии заболевания и общих симптомов, ряда прогностических признаков: распространенность процесса относительно диафрагмы, локализация поражения в брюшной полости, характер экстранодального поражения, размеры медиастинальных лимфатических узлов и другие.

Представлены результаты лечения 291 больного ЛГМ с локализованными экстранодальным (IЕ - IIЕ ст.) и генерализованным (III-IV ст.) поражением. Исследование проведено в период с 1990 по 1997 гг. в отделении лучевой терапии гематологических заболеваний. Программы лечения включали 2-4 цикла полихимиотерапии (ПХТ), лучевую терапию с последующим продолжением ПХТ до 6 циклов. Облучению подвергали очаги поражения в лимфатических областях в СОД 40 Гр, смежные зоны - в СОД 20-25 Гр, пораженные отделы легкого, плевры, кости и других экстранодальных очагов при локализованном (стадия "Е") экстранодальном поражении - в СОД 20-40 Гр, легкие тотально при генерализованном поражении: в СОД 18-20 Гр - одно, 16 Гр оба легких. При наддиафрагмальной локализации процесса облучению при комбинированном лечении подвергали лимфатические области выше диафрагмы и селезенку, при локализации поражения по обе стороны диафрагмы - все лимфатические области, за исключением пахово-подвздошных, которые облучали лишь при поражении пахово-подвздошных лимфатических узлов. При большом количестве очагов поражения и распространенности процесса по обе стороны диафрагмы, а также при множественном поражении костей проводил 6 циклов ПХТ и лучевую терапию. При этом СОД в зонах с полной после ПХТ регрессией опухоли снижали до 20-25 Гр.

Лучевую терапию проводили на гамма-терапевтических установках в традиционном режиме, в разовой дозе 2 Гр, 5 дней в неделю. Использовался многопольный вариант лучевой терапии.

ПХТ проводили по схемам СОРР, CVPP. Основными отличиями представленных программ лечения являлись: применение во всех случаях комбинированного лечения; проведение лучевой терапии на более раннем (преимущественно после 2-го цикла ПХТ) этапе; использование тактики чередования лучевой и полихимиотерапии; облучение всех экстранодальных очагов; дифференцированный подход к объему и суммарным очаговым дозам облучения. Больные, у которых первые 2 цикла ПХТ расценены как неэффективные, получали в последующем индивидуальное лечение и включены в другое исследование. Резистентность к первым двум циклам ПХТ по схемам COPP, CVPP составила 1-5%.

IЕ - IIЕ ст. ЛГМ установлена у 169 чел. (группа А - 124 чел., группа Б - 45 чел.), IIIA - 33 чел., IIIБ - 19 чел., IV ст. - 70 чел. (группа А - 32 чел., Б - 38 чел.) из 291 больного. При локализованном экстранодальном поражении в большинстве случаев отмечалось вовлечение в процесс легочной ткани, плевры (82%), реже костей, щитовидной железы, мягких тканей и других органов. Большая медиастинальная масса (МТИ>0,35) имелась у 76 чел. ЛГМ IЕ - IIЕ ст.. при генерализованном экстранодальном поражении (IV ст.) также у большинства больных имело место поражение легочной ткани (60%), костей (27%), реже других органов (13%).

241 (82,8%) чел. из общего числа больных наблюдается более 5 лет. в результате комбинированного лечения ремиссия достигнута у 282 чел. (96,9%) больных, у 9 больных имело место прогрессирование процесса в период проведения лечения. Рецидивы возникли у 17 чел. (истинные - 2, распространение на непораженные и не подвергшиеся облучению лимфатические области ниже диафрагмы - 5 чел., экстранодальные - 10 чел.). Общее число неудач лечения составило 26 случаев (IЕ - IIЕ ст. - 11 чел. - 6,5%; III - IV ст. - 15 чел. - 12,3%). За весь период наблюдения умерло 14 больных: от прогрессирования ЛГМ - 9 чел., от других причин - 5 чел. серди причин неудач лечения следует отметить недооценку исходной распространенности процесса (4 чел.), невыполнение программы лечения (5 чел.). Результаты лечения представлены в таблице.

*Большинство больных с наддиафрагмальной локализацией поражения
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности полихимиолучевого лечения с использованием ПХТ по схемам COPP, CVPP и применением дифференцированных программ лучевой терапии больных ЛГМ с локализованным экстранодальным и генерализованным поражением.

Список используемых источников

Руководство по гематологии, 1 том. Под редакцией А.И. Воробьева. Москва, Медицина, 1985г.

Классификация злокачественных опухолей, издание 4 дополненное и исправленное, 1989г.

Хирургия, руководство для врачей и студентов, Геотар Медицина, 1997г.

Радиологический центр Карелии, http://www.radiology.karelia.ru 1999г.