Осуществление принудительных мер медицинского характера

2. Осуществление принудительных мер медицинского характера.

Этот раздел судебной психиатрии тесно связан с общей психиатрией в плане выбора лечебных мероприятий, тактики реабилитационных методов. Однако проведение принудительного лечения лицам с психическими расстройствами, признанными судом невменяемыми, имеет специфические отличия от организации лечения больных в общей психиатрии. Различия заключаются в том, что вопросы помещения на принудительное лечение, его прекращения и выписки больного регламентированы соответствующими статьями уголовного и уголовно-процессуального кодексов. Поэтому необходимы знание этих правовых норм, умение обосновать необходимый пациенту вид принудительного лечения и вывод о возможности его прекращения.

3. Большой раздел судебной психиатрии относится к пенитенциарной психиатрии — психиатрической помощи осужденным в местах лишения свободы. Развитие психиатрической службы в местах заключения имеет важное значение для гуманизации режима, выявления лиц с психическими расстройствами среди этого контингента, своевременного оказания им лечебной помощи, что позволяет существенно снизить нежелательные эксцессы, а также освобождать от дальнейшего отбывания наказания больных с тяжелыми хроническими психическими расстройствами.

Первые два направления судебной психиатрии имеют больший удельный вес, хотя значение всех трех направлений для правопорядка и правоприменения трудно переоценить. Судебно-психиатрическая экспертиза и проведение принудительных мер медицинского характера осуществляются органами здравоохранения, а психиатрическая служба мест лишения свободы подчинена медицинским органом МВД РФ. Научно-методическое обеспечение судебной психиатрии представлено Государственным научным центром социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского¹ Министерства здравоохранения Российской Федерации, который был основан в 1921 г. с главной задачей — проведения наиболее сложных судебно-психиатрических экспертиз в стране. За истекшие 75 лет задачи Центра значительно расширились, но ведущей остается научная разработка всех трех направлений судебной психиатрии. В последние годы в России были организованы межрегиональные центры судебной психиатрии в ряде крупных психиатрических больниц. Эти центры проводят экспертизу, а в некоторых случаях и принудительное лечение больных из нескольких прилегающих к ним областей или республик.

Общая структура организации судебно-психиатрической службы выглядит следующим образом. Практически в каждой области, республике, крае или крупном городе при психиатрических больницах или психоневрологических диспансерах существуют амбулаторные судебно-психиатрические экспертные комиссии (АСПЭК). В некоторых регионах таких комиссий несколько, так как учитывается количество жителей и протяженность территории (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Красноярский край и т.д.). Почти во всех областных и республиканских психиатрических больницах имеются специальные отделения стационарной судебно-психиатрической экспертизы, часть из которых предназначена для лиц, содержащихся под стражей. В этих же больницах осуществляется принудительное лечение, причем имеются также несколько больниц— "психиатрических стационаров специализированного типа с интенсивным наблюдением" для больных, совершивших особо опасные действия.

Депрессивный синдром характеризуется угнетенным настроением, появлением тоски, тревоги, утратой интереса к жизни, повышенной утомляемостью, сниженной двигательной активностью. Эти явления дополняются появлением резко заниженной самооценки, утратой уверенности в своих силах и будущем; убеждении в собственной виновности; мрачном и пессимистическом отношении к прошлым, настоящим и предстоящим событиям. У больного с депрессивным состоянием обычно скорбная мимика и пантомимика, движения скованы, речь замедлена, нарушается сон, аппетит. Появляются мысли о никчемности жизни, суицидальные тенденции и попытки. Как выше отмечено, эти состояния относятся к чрезвычайно опасным из-за риска самоубийства и, особенно, расширенного самоубийства.

Депрессивные расстройства встречаются весьма часто, причем они могут проявляться в разных по выраженности и глубине расстройствах и при различных психических заболеваниях.

В соответствии со ст. 21 УК РФ, уголовной ответственности не подлежит лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера. Ст. 97 ч. 2 УК РФ предусматривает, что принудительные меры медицинского характера назначаются только в тех случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо опасностью для себя или других лиц. В соответствии со ст. 97 УК РФ, принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом невменяемым: лицам, заболевшим психическим расстройством после совершения преступления; совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости; совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма и наркомании. Ст. 99 УК РФ в качестве таких мер предусматривает помещение в психиатрические стационары общего типа, специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением, а также амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Принудительные меры медицинского характера, как и уголовное наказание, представляют собой меру государственного принуждения, которую назначает суд. Однако между ними и наказанием существуют серьезные различия. Наказание применяется к виновным в совершении преступления, принудительные меры медицинского характера — к психически больным, представляющим опасность вследствие психического расстройства и совершения ими общественно опасного деяния, предусмотренного Уголовным законом. Меры медицинского характера лишены карательных признаков и не влекут судимости. Лица, подвергнутые принудительному лечению, в отличие от осужденных, не могут быть амнистированы или помилованы.

В УК РФ от 1996 г. впервые четко сформулированы цели применения принудительных мер медицинского характера, которыми являются "излечение лиц, указанных в ст. 97, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части настоящего Кодекса" (ст. 98 УК РФ). Важно отметить, что центр тяжести целей принудительного лечения справедливо смещен в сторону лечения, иными словами, на первый план выносится личность больного, а не интересы государства или общества, как это имело место в явной форме в Кодексе 1926 г. и завуалированной в кодексе 1960 г.

Согласно ст. 101 УК РФ, больные направляются в психиатрические больницы с учетом их психического состояния, опасности для себя и окружающих. Эта статья гласит: "1. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре может быть назначено при наличии оснований, предусмотренных ст. 97 настоящего Кодекса, если характер психического расстройства лица требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в' психиатрическом стационаре. 2. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения. 3. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения. 4. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения" .

Ст. 102 УК РФ (ч. 3) регламентирует изменение или прекращение принудительных мер медицинского характера судом с указанием, что прекращение его осуществляется в случае психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера.

Процессуальными нормами предусматривается особое судопроизводство по назначению и прекращению принудительных мер медицинского характера. При этом обязательным является судебное разбирательство с участием прокурора и защитника с целью доказывания совершенного общественно опасного деяния и выбора вида принудительных мер. Судебно-психиатрические экспертные комиссии в своих заключениях лишь рекомендуют вид меры медицинского характера, его определение входит в компетенцию суда. Этим гарантируется защита прав больного. К таким же правовым гарантиям относится впервые включенное в закон обязательное освидетельствование психического состояния лица, находящегося на принудительном лечении, не реже одного раза в шесть месяцев, с целью выяснения вопроса о прекращении применения или об изменении принудительной меры медицинского характера (ст. 102 ч. 2 УК РФ). В этом же пункте ст. 102 УК РФ предусмотрено, что первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении шести месяцев с момента начала лечения, в последующем продление принудительного лечения производится ежегодно.

Согласно законодательству, предусматриваются три варианта проведения принудительного лечения: в психиатрических стационарах общего типа, специализированных и специализированных с интенсивным наблюдением. Прежним уголовным законом эти психиатрические больницы назывались "с обычным. усиленным и строгим наблюдением". Такая терминология, по существу повторяющая названия колоний для отбывания наказания за преступления, применительно к психиатрическим учреждениям вызывала справедливую критику. Новые наименования психиатрических стационаров, осуществляющих принудительное лечение, устраняют имевшиеся терминологические недочеты.

Подобные типы психиатрических больниц или отделений с обычной, средней или максимальной степенью безопасности и дифференцированными режимами содержания больных, совершивших опасные действия, предусмотрены законодательством ряда европейских стран (Великобритании, Франции, Германии и др. ). Старейшая в мире больница для совершивших особо опасные действия психически больных — Броадмур существует в Англии с 60-х гг. XIX в. Законодательством некоторых государств, например ФРГ, вводится четвертый вид принудительного лечения — амбулаторное принудительное лечение, которое подразумевает длительное наблюдение больного врачами больницы, где он находился на стационарном принудительном лечении, осуществление поддерживающих методов терапии и социально-реабилитационных мероприятий. Ухудшение состояния больного или повторное опасное действие в период амбулаторного принудительного лечения позволяют вернуть больного в больницу без судебной процедуры. Уголовным кодексом России введена такая мера медицинского характера, которая дает возможность более полно проводить мероприятия по предупреждению рецидивов опасных действий лиц с психическими расстройствами. Ст. 100 УК РФ гласит, что "амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может быть назначено при наличии оснований, предусмотренных ст. 97 настоящего Кодекса, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар". Этой статьей не предусматривается автоматическая отмена принудительного амбулаторного наблюдения и замена его на более ограничительную меру в случае изменения состояния больного. Такое изменение меры медицинского характера и в этом случае возможно только судом, чем гарантируются права больных.

С 1988 г. система принудительного лечения в нашей стране была приведена в соответствие с международными нормами и с этого времени все психиатрические больницы, осуществляющие это мероприятие, находятся в ведении органов здравоохранения и Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. Больные, которым судом назначено принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа, по своему состоянию и характеру совершенного деяния не представляют значительной опасности, но нуждаются в стационарном лечении и наблюдении. В этих же больницах лечатся больные, которые не совершили опасных действий. Как правило, это общие региональные психиатрические больницы, где больные, направленные на принудительное лечение, содержатся в общих отделениях. В целях осуществления принудительного лечения в стационаре специализированного типа (прежнее название "с усиленным наблюдением") в структуре региональных психиатрических больниц организуются специальные отделения или — в некоторых областях — больницы. В них направляются больные, чье психическое состояние требует постоянного наблюдения. Это лица, имеющие тенденцию к совершению тяжких, нередко повторных опасных действий, к нарушению режима (побеги, злоупотребление алкоголем), которые мешают проведению лечебных и реабилитационных мероприятий в условиях стационаров общего типа. Такие отделения имеют охрану силами милиции. В обязанности охраны входит организация контрольно-пропускного режима и наружное наблюдение. Лечение, уход и надзор за больными осуществляет медицинский персонал. Кроме того, в России существуют несколько психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением (прежнее название — со строгим наблюдением), каждая из которых обслуживает ряд регионов, причем принудительное лечение психически больных женщин, совершивших особо опасные действия, осуществляется лишь в одной из них (г. Казань). В этих больницах лечатся больные, наиболее опасные для себя и других лиц по характеру содеянного и психическому состоянию. Охрана и надзор в них проводятся силами невойскового контролерского состава органов внутренних дел, который подчиняется главному врачу больницы. Лечебная работа организуется медицинским персоналом.

В случае развития у обвиняемого психического расстройства, которое делает невозможным назначение и исполнение наказания, судом может назначаться принудительное лечение.

Ст. 81 УК РФ предусматривает освобождение от наказания в связи с болезнью. Ч. 1 этой статьи гласит: "Лицо, у которого после совершения преступления наступило психическое расстройство, лишающее его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, освобождается от наказания, а лицо, отбывающее наказание, освобождается от дальнейшего его отбывания. Таким лицам суд может назначить принудительные меры медицинского характера". Ч. 4 этой статьи указывает на возможность уголовной ответственности и наказания в случаях выздоровления таких лиц.

Таким образом, ст. 81 УК РФ подразумевает несколько вариантов ситуаций, которые могут возникнуть в случаях психического заболевания обвиняемых после совершения преступления:

1. Психическое расстройство у обвиняемого, психическое состояние которого на момент совершения преступления психиатры-эксперты расценили как не исключающее вменяемости, возникло до вынесения приговора. Это положение соответствует ч. 2 ст. II УК РСФСР 1960 г. Психическое расстройство носит временный характер.