Терапия побочных эффектов ОГК в зависимости от причины их развития

8. Терапия побочных эффектов ОГК в зависимости от причины их развития

Прогестагенные средства предохранения от беременности объеди­няют гормональные контрацептивы, в состав которых входят только прогестагены. К этой группе относятся:

— оральные Прогестагенные контрацептивы (ОПК), называемые мини-пили;

— инъекционные препараты (в России зарегистрирован препарат Депо-Провера);

— подкожный имплант Норплант.

Прогестагенные контрацептивы относятся к современным, высо­коэффективным и безопасным средствам предохранения от беремен­ности.

Состав препаратов определяет ряд преимуществ этой группы кон­трацептивов:

— возможность использования при наличии противопоказаний к применению эстрогснов;

— возможность применения в период лактации;

— наличие неконтрацептивных эффектов, наиболее важными из которых являются профилактика патологии эндометрия, в т.ч. рака эндометрия; снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза, доброкачественных заболеваний молочных желез; Про­гестагенные контрацептивы могут уменьшать боли в период мен­струаций, а также имеют значение в профилактике и лечении желе-зодефицитной анемии;

— использование инъекционных контрацептивов и Норпланта для пролонгированной контрацепции.

V. Внутриматочные средства контрацепции

Внутриматочная контрацепция — это метод пролонгированног го и обратимого предохранения от беременности с помощью спе­циальных средств, введенных в матку. За счет высокого контрацеп­тивного э4)фекта (индекс Перля составляет менее 1,0 на 100 жен­щин) и возможности их использования от 2—5 до 10 лет, в зависи­мости от модели, медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС) являются одним из наиболее распространенных методов контрацеп­ции. ВМС используют более 100 миллионов женщин, причем 70% из них проживают в Китае. Метод также распространен в странах Азии, некоторых скандинавских странах, в России.

Первое упоминание об использовании ВМС с целью предохра­нения от беременности относится к античным временам. В 1909 году немецким гинекологом Рихтером впервые описано ВМС в виде коль­ца из кишки шелковистого червя. В последующем форма ВМС была самой разной: в виде колец, петель, зонтика, спирали, буквы "Т" и т.д. Материалы, из которых изготавливали ВМС, были также раз­личны — от стали до пластмассы. В 1965 году Липпс применил для ВМС гибкую пластмассу, что позволило вводить контрацептив без предварительного расширения цсрвикального канала. В дальнейшем экспериментальные исследования показали, что добавление меди в ВМС обеспечивает дополнительный контрацептивный эффект. Это привело к созданию целой серии медьсодержащих ВМС: СиТ-200 и СиТ-380, Мультилоуд Си-375, Нова-Т. Цифра, входящая в обозна­чение ВМС, указывает площадь меди в кв.мм. Чем больше пло­щадь меди, тем длительнее срок использования ВМС. Введение меди позволило уменьшить размеры ВМС, что повлекло снижение час­тоты болевого симптома и нарушений менструальной функции. С 1989 года, согласно рекомендациям ВОЗ, применение "петель" Лип пса и других инертных ВМС не рекомендуется в связи с более низ кой эффективностью и высокой частотой различных осложнений прг. их введении и использовании. В 1970 году возникла идея внутриматочного введения прогестсрона, что явилось предпосылкой для комбинации двух видов контрацепции — внутриматочной и гормональ ной, с целью уменьшения недостатков и увеличения преимущества

каждого из них. Так появилась ВМС "Прогестасерт". Эта ВМС не получила распространения из-за кратковременности использования (1 год) и достаточно дорогой цены. С 1975 по 1990 год разрабатыва­лась новая гормональная силиконовая спираль, названная "Лево-нова", выделяющая 20 мкг левоноргестрела в сутки, что обеспечи­вает максимальный контрацептивный эффект в течение 5 лет и уст­раняет многие нежелательные побочные эффекты инертных и медь­содержащих ВМС.

Преимуществами внутриматочной контрацепции являются:

— высокая эффективность,

— немедленный контрацептивный эффект,

—долговременное использование (для Соррсг-Т380А — 10 лет),

— быстрое восстановление фсртильности после извлечения ВМС,

— отсутствие связи с половым актом,

— возможность применения в период лактации,

— конфиденциальность метода,

— низкая стоимость метода,

— прогестиновыс ВМС уменьшают менструальные боли и кро-вопотсрю, снижают риск возникновения внематочной беременнос­ти, воспалительных заболеваний органов малого таза а также пролиферативных процессов эндометрия.

Механизм действия ВМС

Большинство исследователей считают, что ВМС предотвра­щают оплодотворение, препятствуя соединению яйцеклетки со сперматозоидами за счет уменьшения числа и активности спер­матозоидов, достигающих маточных труб. Суммируя предполо­жительные механизмы действия ВМС, можно заключить, что до наступления оплодотворения ВМС оказывает следующие кон­трацептивные эффекты:

— уменьшает активность и выживаемость сперматозоидов, при­чем добавление меди усиливает сперматотоксический эффект;

— усиливает спермицидный эффект слизи эндометрия за счет увеличения количества лизоцима и продуктов его распада, что про­исходит в связи с полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтра­цией эндометрия в ответ на инородное тело;

— уменьшает срок жизни яйцеклетки. В случае оплодотворения яйцеклетки наступлению беременнос­ти препятствуют следующие механизмы:

— ВМС вызывает усиление перистальтики маточных труб, что ведет к ускоренному попаданию яйцеклетки в матку, когда еще нет готовности тро4юбласта и слизистой матки к имплантации.

— ВМС вызывает асептическое воспаление, приводящее к акти­вации фосфатаз, изменению концентрации гликогена и нарушению имплантации яйцеклетки.

Контрацептивное действие гормоносодсржащих ВМС обуслов­лено постоянным выделением гсстагснов, что ведет к угнетению проли4)еративных процессов в эндометрии вплоть до атрофии. Суп-рессия эндометрия вызывает уменьшение менструальной кровопо­тери от 60 до 80 %, ay 15 % женщин даже развивается аменорея, проходящая после удаления ВМС. Снижение менструальной кро­вопотери приводит к улучшению баланса железа и повышению ге­моглобина. Снижение кровопотери, "неактивное" состояние эндо­метрия, увеличение вязкости слизи под действием гсстагснов обес­печивают снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Ингибирующсе влияние левоноргестрсла на эндомет­рий и продукцию простагландинов объясняет уменьшение симптомов альгодисменореи. Кроме того, особенно в первый год примене­ния, нарушается овуляция, поэтому частота наступления беремен­ности при применении гормоновыделяющих ВМС еще ниже, чем у медьсодержащих (Luukkainen Т. 1993).

Недостатки метода

— увеличение менструальной кровопотери, а иногда и болей (для негормональных ВМС) в первые месяцы после введения ВМС,

— возможны мажущие кровянистые выделения до и после месячных,

— у женщин группы риска по ЗППП возможно возникновение

взот,

— недостаточное предохранение от внематочной беременности (кроме гормоносодержащих ВМС),

— возможна перфорация матки (1—1,5 на 1000 введений),

— возможна экспульсия ВМС,

— требуется осмотр гинеколога и обследование на инфекцию перед введением ВМС,

— требуется процедура введения и удаления ВМС в условиях гинекологического кабинета -

Выводы

В связи с особенностями механизма действия гормональных контрацептивов , для длительного применения , рекомендуется обследование гормональной и иммунной системы женщины , а также тщательное изучение анамнеза .

С точки зрения эффективности комбинированные оральные контрацептивы являются методом выбора в подростковом возрасте , однако учитывая безопасность , переносимость и доступность метода наибольшее предпочтения должно отдаваться барьерным методам контрацепции в сочетании со спермицидами . Для женщин старшего репродуктивного возраста существует достаточно широкий выбор методов и средств контрацепции , позволяющий оптимально удовлетворить индивидуальные потребности каждой женщины , а также осуществить профилактику некоторых видов возрастной патологии , обусловленной гормональными изменениями .

3. Число лиц возраста очень низки. В этом же плане употребление оральных контрацептивов практически не создает до полнительной, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертность от них среди женщин репродуктивного угрозы для некурящих женщин и тех, кто не подвергается воздействию других факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В этой группе женщин, пользующихся оральными контрацептивами, степень риска возникновения инфаркта миокарда не повышается независимо от возраста. Имеющиеся данные исключают вывод о том, что риск развития инфаркта миокарда связан с типом прогестагена в комбинированных оральных контрацептивах.

Среди некурящих женщин, не страдающих гипертонией, относительный риск возникновения ишемии и инсульта, сопутствующий применению оральных контрацептивов, в полтора раза выше, чем среди женщин, не пользующихся ими.

Среди не страдающих гипертонией некурящих женщин в возрасте до 35 лет вероятность заболевания инсультом не возросла;применение оральных контрацептивов повышает степень вероятности инсульта с возрастом.

Среди женщин, пользующихся противозачаточными таблетками, риск заболеть ВТЭ невысок, но все же он в 3—6 раз выше, чем у тех, кто ими не пользуется. Степень риска является наивысшей в первый год применения оральных контрацептивов и остается высокой после прекращения их применения.

Исследования последних лет не дают основания предположить, что прием ОГК обуславливает активацию лишь свертывающей системы. Однако, такая активация в большей степени имеет место при назначении препаратов, содержащих 50 мкг ЕЕ.

В работах, посвященных новейшим гормональным комбинациям, отмечалось, что их прием не влияет на содержание общего холестерина крови, но повышает концентрацию триглицеридов и уровень ЛВП.

Эстрогены обладают сосудопротективным действием в отношении атеросклеротических изменений кровяного русла.

На основании данных можно сделать заключение об отсутствии влияния современных ОГК на величину артериального давления, что значительно расширяет группу пациенток, для которых может быть рекомендован их прием.

4. На сегодняшний день, к сожалению, не существует какого-либо контрацептива, не обладающего тем или иным побочным действием и основным принципом индивидуального подбора ОГК является назначение пациентке минимальной дозы стероидов, которая, в то же время обеспечивала бы высокую надежность и безопасность метода. Известно, что побочные эффекты оказывают выраженное влияние на выбор пациентками метода контрацепции, хотя выраженность их проявления во многом зависит от индивидуальной чувствительности. Одним из основных объяснений прекращения приема препарата является именно наличие беспокоящего женщину того или иного побочного эффекта. Использование контрацептивов требует регулярного врачебного контроля .

.

.

Изменение настроения наблюдается чаще при приеме высокодо-зированных КОК. Эта жалоба может быть объяснена изменениями метаболизма триптофана. В этих случаях показано применение пи-ридоксина в средних терапевтических дозах. Применение низкодо­зированных КОК значительно реже вызывает развитие депрессив­ных состояний. Более того, некоторые женщины с депрессией чув­ствуют облегчение при приеме КОК, т.к. у них исчезает страх неже­лательной беременности.

Транзиторная артериальная гипертензия возникает примерно у 5% женщин. После отмены препарата давление, как правило, быст­ро снижается. Патогенез гипертензии связан с воздействием эстро-гснов на систему ренин-ангиотензин-альдостерон.

Повышение содержания билирубина и щелочной фосфотазы на фоне приема КОК возникает не более чем у 2% женщин. При ис­пользовании КОК встречаются временные нарушения толерантнос­ти к глюкозе. Эти изменения обратимы и быстро исчезают после отмены КОК.

КОК и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

В настоящее время не вызывает сомнений, что воздействие КОК на сердечно-сосудистую систему зависит от доз стероидных гормо­нов, входящих в их состав (5,20,41). Результаты первых исследова­ний, выполненных в конце 60-х — начале 70-х годов, показали, что применение высокодозированных КОК в 2—5 раз увеличивает от­носительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (4, 53, 56). Выявленное повышение частоты сердечно-сосудистой патоло­гии изначально связывали с отрицательным воздействием высокой дозы эстрогенного компонента на показатели гемостаза (10, 53).

При изучении коронарных ангиограмм у женщин, перенесших инфаркт миокарда, Engel и соавт. (31) нашли распространенный ате­росклероз у 36% женщин, использовавших КОК. В то же время у женщин, не применявших гормональную контрацепцию, атероск­лероз наблюдался в 80% случаев (то есть в 2 раза чаще). Эти дан­ные подтверждают ведущую роль тромботического фактора в раз­

витии инфаркта миокарда у женщин, получавших высокодозирован-ные КОК. Мнение о том, что патология сердечно-сосудистой сис­темы при применении высокодозированных КОК имеет скорее тром-ботический, чем атеросклеротический генез, поддерживает боль­шинство исследователей (20, 44, 60).

В последнее время с контрацептивной целью используются толь­ко низкодозированные КОК, в которых содержание этинилэстради-ола не превышает 35 мкг. Влиянию этих препаратов на тромботи-ческий и атеросклеротический факторы риска развития патологии сердечно-сосудистой системы посвящено большое число исследо­ваний, результаты которых представлены ниже.

Как известно, гемостаз, т.е. остановка кровотечения при поврежде­нии кровеносного сосуда, достигается, главным образом, благодаря образованию кровяного тромба в результате взаимодействия компо­нентов плазмы, тромбоцитов и сосудистой стенки. К основным компо­нентам, ведущим к образованию тромба, относятся 13 факторов свер­тывания крови, в том числе, фибриноген и тромбин, являющийся ос­новным ферментом в расщеплении фибриногена и превращении его в нерастворимый фибрин — основу кровяного тромба (2, 34).

Образование тромба и возможность его спонтанного лизиса за­висят не только от активности факторов свертывания, но и от состо­яния фибринолитической системы и содержания естественных ан­тикоагулянтов. Центральным в звене ферментативного фибриноли-за является процесс активации плазминогена с образованием актив­ного плазмина, который, в свою очередь, вызывает деградацию фиб­рина. Основным индуктором этого процесса служит тканевой акти­ватор плазминогена (ТАП), а основным ингибитором — а2антиплазмин, который быстро и необратимо нейтрализует цир­кулирующий плазмин. К естественным антикоагулянтам относятся:

антитромбин-Ш, главной задачей которого является инактивация тромбина, а также система протеин С — протеин S. Две системы — коагуляция и фибринолиз — действуют сбалансирование, поддер­живая нормальный кровоток в органах и тканях.

В ряде исследований, выполненных в начале 90-х годов, было показано, что при применении низкодозированных КОК увеличива­ется содержание фибриногена (по данным разных авторов, от 10%

до 20%), тромбина, факторов VII и Х . Было установилено, что возрастает не только количество фактора VII, но и его функциональная активность. Эти изменения, вероят­но, являются результатом стимулирующего действия эстрогенов на синтез протеинов в печени . Увеличение коагуляционной актив­ности крови за счет повышения уровней фибриногена, тромбина, факторов VII и Х влияет на относительный риск развития сердечно-­сосудистых заболеваний.

В то же время имеются сведения, указывающие на то, что при при­менении низкодозированных КОК возрастает активность ТАЛ, основ­ного индуктора фибринолиза . Это объясняется значительным снижением активности и количества ингибитора активатора плазминогена (ИАП) . Баланс между активностью ТАЛ и его специфичес­кого ингибитора склоняется в пользу ускорения фибринолиза.

Таким образом, низкодозированные КОК влияют на увеличение уровней фибриногена, тромбина, факторов VII и X. Принципиаль­но важно, что наблюдающиеся изменения компенсируются ускорен­ным фибринолизом. Данные современной литературы о влиянии КОК на содержание естественных антикоагулянтов доста­точно противоречивы. Антитромбин III обеспечивает половину антикоагуляционной активности крови. Со снижением его уровня не менее, чем на 50% связывают возможность развития тромботических осложнений .По данным некоторых исследователей, при­менение высокодозированных КОК приводит к снижению активно­сти антитромбина III на 80 %, тем самым значительно увеличивая риск развития тромбоза. При использовании низкодозированных КОК содержание антитромбина III снижается не более, чем на 10% . КОК, в состав которых входят прогестагены третьего поколе­ния, практически не вызывают изменений уровня антитромбина III . Наряду с этим некоторые авторы в ходе приема низко­дозированных КОК отметили увеличение содержания антитромби­на III и протеина С. Таким образом, можно утверждать, что низко­дозированные КОК с прогестагенами третьего поколения не ока­зывают значимого влияния на содержание естественных антикоа­гулянтов, либо даже увеличивают их концентрацию, чем достигает­ся компенсация повышенной коагуляционной активности крови.

Следует подчеркнуть, что изменения показателей свертывающей системы крови возникают, в основном, в первый месяц приема КОК, и остаются на этом уровне независимо от длительности примене­ния препарата . Показатели свертывающей системы крови воз­вращаются к своему первоначальному уровню через два месяца пос­ле отмены контрацептива. В настоящее время является общеприз­нанным мнение о том, что изменения в системе гемостаза, возника­ющие под воздействием низкодозированных КОК, не имеют клини­ческого значения для здоровых женщин.

В последнее время появились сведения о малоизвестных факто­рах риска. К ним относятся врожденные аномалии системы гемос­таза: дефицит ингибиторов коагуляции (антитромбина III, протеи­нов С и S), а также мутация гена, ответственного за синтез фактора V . При сочетании врожденных аномалий системы гемоста­за с назначением КОК относительный риск тромботических ослож­нений, по данным некоторых авторов , увеличивается в 8 раз. В этих случаях прием КОК провоцирует проявления скрытого дефи­цита ингибиторов коагуляции. Предложения о проведении скрининга врожденных аномалий системы гемостаза не нашли практического применения в связи с низкой частотой данной патологии. В резуль­тате проведенных статистических расчетов выявили, что из 5,5 миллионов жительниц Германии, использую­щих КОК, только у 92 женщин существует вероятность развития тромботических осложнений в связи с врожденными аномалиями системы гемостаза .

Роль прогестагенного компонента КОК в развитии тромботичес­ких осложнений активно обсуждается в последнее время. Вопрос о том, влияют ли прогестагены на показатели гемостаза, до сих пор остается неясным. В декабре 1995 г. — январе 1996г. были опубли­кованы результаты нескольких исследований, посвященных возмож­ному влиянию прогестагенов третьего поколения (гестоден, дезоге-стрел) на риск венозной тромбоэмболии . Большое вни­мание обсуждению данной проблемы было уделено на 4-м Конгрес­се Европейского общества контрацепции (1996 г.). Отмечено, что при изучении зависимости риска венозной тромбоэмболии от вида КОК не принимались во внимание некоторые объективные факто-

ры, способные существенно повлиять на результаты проведенных исследований . Так, например, после появления на миро­вом фармацевтическом рынке КОК с прогестагенами третьего по­коления, обладающих целым рядом бесспорно положительных ха­рактеристик по сравнению со своими предшественниками, эти пре­параты стали широко назначаться женщинам, имеющим факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Кроме этого, многие женщины, применявшие КОК с прогестагенами второго по­коления и имевшие в анамнезе тромботические осложнения в связи с приемом этих препаратов или в связи с беременностью, прекрати­ли прием контрацептивов и, таким образом, не вошли в статистику данных исследований.

Большинство исследователей и врачей во всем мире обеспокое­ны освещением в средствах массовой информации данных о связи КОК, в состав которых входят прогестагены третьего поколения, с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, так как пе­реход пациенток от использования КОК с прогестагенами третьего поколения к использованию КОК с лсвоноргестрелом может при­нести, несомненно, больший вред здоровью женщин .

В развитии сердечно-сосудистых заболеваний, наряду с тромботи-ческим, важным является атеросклеротичсский фактор. Развитие атеросклеротического повреждения сосудов во многом связано с наруше­нием баланса липопротеидов плазмы крови, являющихся транспорт­ной формой липидов. Выделяют следующие классы липопротеидов:

— липопротеиды высокой плотности (ЛВП), которые осуществ­ляют транспорт холестерина из тканей организма, в частности, из стенки артерий и обладают доказанным антиатерогенным эффектом;

— липопротеиды низкой плотности (ЛНП), которые переносят холестерин из печени в ткани организма, в том числе, в стенку арте­рий, и оказывают значительное атерогсннос действие;

— липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП), имеющие наи­большую атсрогенность.

Белковые молекулы, принимающие участие в формировании ли­попротеидов, называются апопротеинами. Апопротеины-Al, явля­ющиеся наиболее важным белковым компонентом ЛВП, обладают антиатерогенным эффектом, а апопротеины-В, участвующие в по­

строении молекул ЛНП, являются атерогенными факторами .

Увеличение холестерина ЛНП является ведущим фак­тором развития атеросклероза. Низкий уровень холестерина ЛВП отражает повышенный риск и, наоборот, высокий его уро­вень свидетельствует о состоянии, препятствующем развитию ате­росклероза и ИБС. Наиболее неблагоприятным является сочетание высокого уровня ЛНП с низким уровнем ЛВП.

Многими авторами было показано, что на липидный обмен влия­ет как доза эстрогсна, так вид и доза прогестагена, входящих в со­став гормонального контрацептива . КОК с прогестагенами второго поколения могут оказывать неблагоприятное воздействие на липидный профиль, которое обусловлено, в первую очередь, вли­янием прогестагенного компонента. У женщин, применявших КОК с лсвоноргестрелом в дозе, превышающей 0,15 мг, отмечалось дос­товерное увеличение ЛНП и снижение ЛВП. Механизм этих изменений, скорее всего, связан с высокой андрогенной активнос­тью данного прогестагена, вызывающего активацию печеночных липаз и замедленный синтез апопротеина-А1.

Наряду с этим было отмечено, что эстрогенный компонент КОК благоприятно воздействует на липидный профиль, вызывая снижение ЛНП и рост ЛВП. Роль эстрогенов в профилактике атеросклеротических осложнений широко обсуждается в современной литерату­ре. В эксперименте на животных, несмотря на отрицательное действие прогестагенного компонента, проявляющееся в снижении ЛВП, использование КОК не увеличи­вает риск развития атеросклероза. Количество атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах у животных, получавших КОК с этини-лэстрадиолом, было в 4 раза меньше, чем у животных, не получавших КОК, что свидетельствует о протективном влиянии этинилэстрадиола. Считается, что эстрогены обладают выраженным стимулирующим влиянием на рецепторы, связывающие ЛНП в печени. Кроме того, они обладают защитным действием на артериальную стенку, предотвра­щая фиксацию на ней ЛНП .

При изучении влияния современных низкодозированных КОК, содержащих прогестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат), было показано, что они обладают минимальным

влиянием на метаболизм липидов . Исследования показали, что при применении КОК с прогестагенами третьего поколения содер­жание ЛНП не изменяется, либо даже незначительно снижается (59). В первую очередь, это связано с низкой андрогенной активно­стью прогестагенов третьего поколения. Кроме того, частичное пре­обладание эстрогенных эффектов низкодозированных препаратов положительно влияет на содержание ХЛВП.

Таким образом, данные литературы убедительно показывают, что применение низкодозированных КОК у здоровых женщин не приво­дит к клинически значимым изменениям в гемостазе, так как увели­чение коагуляционной активности компенсируется ускоренным фибринолизом. В большинстве случаев эти препараты не оказывают выраженного влияния и на липидный профиль, а КОК с прогестаге­нами третьего поколения в некоторых случаях даже снижают его атерогенность.

Оральные Прогестагенные контрацептивы (мини-пили)

В настоящее время в большинстве мини-пили используются проге­стагены, являющиеся производными 19-норстероидов (норэтистерон, линестренол, этинодиол диацетат, а также левоноргестрел). Доза син­тетических гсстагенов в составе большинства мини-пили в несколько раз меньше, чем в комбинированных оральных контрацептивах (табл.7).

64

Таблица 7 Состав оральных прогестагенных контрацептивов

Прогестагенные оральные контрацептивы относятся к высоко­эффективным средствам контрацепции. Индекс Перля для мини-пили составляет 0,9—4,0 на 100 женщин/лет. В связи с тем, что максимальный контрацептивный эффект наступает через 3—4 часа после приема таблетки и прекращается через 24 часа, для достиже­ния эффективности очень важно соблюдение режима приема препа­рата. Примерно половина беременностей на фоне приема мини-пили наступает вследствие нарушения правил их приема. Отмечена за­висимость эффективности метода от возраста женщины. Индекс Псрля при использовании мини-пили женщинами в возрасте 25— 29 лет составляет 3,1 на 100 женщин/лет, а в возрастной группе 45 лет и старше — 0,3 на 100 женщин/лет.

Механизм действия мини-пили включает морфологические из­менения эндометрия, сгущение цервикальной слизи и подавление овуляции (6, 12). Прием мини-пили вызывает ановуляцию пример­но в 60% менструальных циклов за счет частичного или полного подавления пика ЛГ. Морфологические изменения эндометрия со­здают неблагоприятные условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Под влиянием прогестагенов, входящих в состав мини-пили, происходит сгущение цервикальной слизи, препятствующее проникновению сперматозоидов в полость матки. Некоторые авто-

Изменения величины артериального давления при приеме ОГК, содержащих прогестагены третьего поколения

В ряде случаев для успешного лечения побочных эффектов необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями. Особенно это важно при консультировании пациенток с межменструальными кровянистыми выделениями из половых путей. Напомним, что подобные кровотечения могут вызываться целым рядом причин. Среди них: ошибка в приеме ОГК; нарушение абсорбции ОГК (диарея и рвота); прием препаратов, снижающих уровень содержащихся в ОГК гормонов; вегетарианская диета (нарушение рецикла эстрогенов) (5ар1ге М., СотЬтес1 ога1 соп1гасер1юп. Соп1гасер11оп апс1 5ехиа1йу т Ьеа11.Ь апй (Паеаае. МсОгауу Н111. Ьопйоп., 1990); недостаточная для контроля цикла доза стероидов; период адаптации организма к ОГК (первые 3 месяца).

Дальнейшую дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями: заболевания наружных половых органов (цервици'., злокачественные опухоли); нарушенная беременность маточная; эктопическая беременность.

Очевидно, что во многих случаях альтернативой отмене ОГК и замене его другим методом контрацепции при развитии побочных эффектов является назначение современных низкодоз-ных препаратов (доза этинилэстрадиола 30—35 мкг), содержащих гестагены с низкой андрогенностыо (норгестимат, гестоден, дезогестрел). Обычно назначение этих препаратов как альтернатива ранее рекомендованным ОГК второго поколения позволяет купировать беспокоющую пациентку симптоматику и сохранить ее как потребителя оральной гормональной контрацепции. Примером этого может являться снижение частоты появления такого исключительно важного для любой пациентки прогестагенозависимого побочного эффекта, как постоянное увеличение массы тела. Именно этот симптом оказывает весьма существенное влияние на приемлемость гормональной контрацепции на бытовом уровне и печальный опыт более старших женщин, применявших в свое время высокоандрогеничные ОГК (ин-фекундин, норколут и др.) предостерегает современных потенциальных пациенток (особенно юных) от использования гормональных препаратов вообще. Опыт работы с ОГК, содержащими гестоден, дезогестрел и норгестимат, для которых развитие андрогенозависимых побочных эффектов не характерно, демонстрирует практическое отсутствие влияния на показатели массы тела (рис. 6).

Отсутствие изменения массы тела имеет исключительно важную роль в пропагандировании современных методов контроля рождаемости, ибо сведения о положительном влиянии ОГК на уровни НЬВ, антитромбина III и проч. не имеют в глазах пациенток клиник планирования семьи столь существенного значения, как вышеприведенные цифры в сочетании с информированием о канцеропротективном действии и положительном эффекте на кожу. Полное информирование консультируемых пациенток о перечисленных ранее достоинствах современных гормональных препаратов способно значительно повысить приемлемость этого метода.