Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих путей

2.2. Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих путей

НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:

рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.); дисфункция мочевого пузыря ("нейрогенный мочевой пузырь" при сахарном диабете, радикулите); функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктра - развивается недержание мочи); аденома предстательной железы; нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных; мочекаменная болезнь (в том числе при подагре); опухоли мочевых путей; нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек; педункулит (воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки); нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.); беременность; быстрое похудание; недостаточное потребление жидкости (дигидратация); олигоурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность).

НАРУШЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ:

атеросклеротическое поражение почечных артерий; васкулиты при гломерулонефрите; гипертоническая и диабетическая ангиопатия; нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).

ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОЧАГИ:

аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто-эндометрит после аборта); холецистит; пневмония; сепсис.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:

лечение цитостатиками; лечение преднизолоном; дефекты клеточного и гуморального иммунитета; инволютивные неспецифические иммунодефициты; нарушения иммунитета при сахарном диабете.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:

катетеризация мочевого пузыря; введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики); оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре); применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез - повреждают канальцевые структуры); применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие -способствуют нарушению уродинамики).

ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ В ОБЛАСТИ УРЕТРЫ:

недержание кала; атрофические изменения слизистых; старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены); половой акт; выпадение матки; недержание мочи любого происхождения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ:

несостоятельность эпителия мочевыводящих путей; уменьшение образования слизи; ослабление местного иммунитета; нарушения микроциркуляции.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974)

По течению болезни:

острый пиелонефрит - хронический; рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни - вторая почка и т.д.).

По морфологическому признаку:

Острый пиелонефрит: серозный; гнойный, иногда с выраженной мезенхимальной реакцией. Хронический пиелонефрит:
с минимальными изменениями;
со стромально-клеточным компонентом;
с тубулостромальным компонентом;
со стромально-сосудистым компонентом;
смешанная форма пиелонефрита;
пиелонефрит с исходом в сморщивание.

По путям проникновения инфекции:

гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции - пневмония, сепсис и др.); уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам -циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника- пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей - стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и т.д.).

4. ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения:

общеклинических признаков инфекционного процесса;

локальных признаков инфекционного процесса; изменений в общем анализе крови; изменений в общем анализе мочи; изменений биохимических, коагулологических показателей крови; изменения функциональных показателей; рентгенологических локальных изменений; изменений ультразвуковой картины; изменения при цистоскопии; изменений в отделяемом простаты.

В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей и диагностические алгоритмы.

4.1. Острый пиелонефрит

Общеклинические симптомы:

высокая лихорадка; озноб и проливные поты; артралгии и миалгии; головная боль, иногда спутанность сознания; тошнота и рвота; артериальная гипотония, картина бактериемического шока.

Местные симптомы:

боль и напряжение мышц в поясничной области; напряжение мышц передней брюшной стенки; дизурии; хлопья, муть в моче; полиурия, никтурия; положительный симптом поколачивания (Пастернацкого).

Изменения в общем анализе крови:

лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов; умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях); повышение СОЭ.

Изменения в анализах мочи:

олигурия; высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен); протеинурия (до 3 г/л); лейкоцитурия (пиурия); микро- и макрогематурия; бактериурия (может быть и без лейкоцитурии); гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

увеличение уровня a(alfa)_2- и g(gamma)-глобулинов; повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно); понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях); гипергликемия (в тяжелых случаях); гипербилирубинемия (в тяжелых случаях); гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);

Ультразвуковые изменения:

увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Изменения рентгенологической картины:

увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки - "симптом белой почки" (внутривенная урография) при ретроградной пиелографии -сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек.

При подозрении на острую почечную недостаточность НЕЛЬЗЯ ПРОВОДИТЬ ВНУТРИВЕННУЮ УРОГРАФИЮ !!!

Функциональные изменения при цистоскопии:

при хромоцистоскопии -замедление либо прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне;