Туберкулез почек

5.7. Туберкулез почек

Туберкулез почек занимает по частоте первое место среди внелегочных форм туберкулеза и характеризуется поражением обеих почек, хотя клинически обычно проявляется как односторонний процесс, сравнительно ранним поражением мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). Выделяют следующие стадии процесса;

паренхиматозная; специфический папиллит; моно- и поликавернозная; туберкулезный пионефроз; сморщивание почки.

Клинические признаки:

дизурия; боли в поясничной области; признаки туберкулезной интоксикации; гематурия (часто макрогематурия); мутная моча; стойко кислая реакция мочи; протеинтурия (до 1 г/л); септическая пиурия (в обычных посевах нет флоры при наличии гнойных элементов в моче); обнаружение микобактерий туберкулеза в моче; обнаружение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов в крови; рентгенологически неровный контур свода чашечек, изъеденность контуров почечного сосочка, проникновение контрастного вещества за пределы сосочка при папиллите. Каверна, сообщающаяся с почечной чашечкой, определяется в виде образования округлой или овальной формы с неровными контурами. При замкнутой каверне диагностировать ее трудно.

Методы исследования:

общий анализ мочи; посев мочи на микобактерии туберкулеза; определение микобактерий методом флотации; исследование морфологии мочевого осадка (абактериальная лейкоцитурия); определение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов; рентгенологическое исследование (внутривенная урография, восходящая пиелография, цистография); ультразвуковое исследование почек; компьютерная томография; антиография; флебография; биопсия слизистой в области устья мочеточника и мочевого пузыря.

6. ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  Основой терапии пиелонефрита и инфекции мочевых путей является адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию развивающегося ДВС-синдрома, дезинтоксикацию, местные влияния (массаж простаты, эндоуретральные вливания и т.д.). В период ремиссии проводится фитотерапия.
    6.1. Антибактериальная терапия
 6.1.1. Показания для назначения антибактериальной терапии   Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции, хотя в пожилом возрасте симптоматика может быть скудной.
  С возрастом увеличивается частота бессимптомной бактериурии вследствие наличия различных способствующих факторов (недержание мочи или кала, неполное опорожнение мочевого пузыря, гиподинамия, длительная иммобилизация, двигательные расстройства, несоблюдение личной гигиены). Бессимптомная бактериурия у пожилых больных не требует антибактериальной терапии, за исключением следующих случаев:

  больные с предстоящим оперативным вмешательством на
  органах мочеполовой системы;
  обструкция мочевыводщих путей (камень, опухоль, аденома)   или неврологические нарушения;
  больные с иммунодефицитом, после трансплантации почки.
    Профилактическое применение антибактериальных cредств, особенно у пожилых больных, ограничено, так как
токсические эффекты лекарственных средств могут превышать положительный эффект терапии.

      6.1.2. Эмпирическая антибактериальная терапия   Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом подходе определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции. Выделяют средства 1-го ряда или средства выбора, которые считаются оптимальными, а также средства 2-го ряда или альтернативные средства. В табл. 2 представлены основные и альтернативные средства при инфекциях верхних и нижних отделов мочевыводящей системы. В частности, амоксициллин и ко-тримоксазол обладают хорошим действием на кишечную палочку, являющуюся основной причиной острых инфекций мочевыделительной системы, и рассматриваются в качестве основных средств при этой патологии. У больных с хроническими инфекционными заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов, часто полирезистентных, и стафилококка (см. табл.2).

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекции мочевых
           путей

Диагноз	Дополнительные данные	Средство выбора	Альтернативные средства
Пилонефрит острый неосложенный	Амбулаторные больные	Амооксициллин, ампициллин, ко-тримоксазол	АМП/СБ, АМО/КК, цефалексин, цефуроксим аксетил, цефаклор, фторхинолоны внутрь
Пиелонефрит острый осложненный	Обструкция, азотемия, мочевой катетер	Фторхинолон	АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин (амоксициллин), гентамицин+карбенициллин, имипенем
Пиелонефрит, обострение хронического	Амбулаторные больные	АМП/СБ, АМО/КК	Ко-тримоксазол фторхинолоны внутрь, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, хлорамфеникол
	Стационарные больные А. Обычные отделения	Фторхинолон	АМП/СБ, АМО/КК, ко-тримоксазол, цефалоспорин II - III, гентамицин
	Б. Реанимация	Ципрофлоксацин	Другие фторхинолоны, имипенем, гентамицин+ампициллин, гентамицин+цефалоспорин II - III, гентамицин+азлоциллин (карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорин III+АМП/СБ
Паранефральный абcцесс	+ Пиелонефрит	Ципрофлоксацин	Другие фторхинолоны, АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин
	+Стафилококковая бактериемия	Оксациллин 8 - 12 г в сутки или цефалоспорин I	Ванкомицин, оксациллин+гентамицин или амикацин

Примечание.
Цефалоспорин I - цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин, цефазолин, цефрадин). Цефалоспорин II - цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефуроксим аксетил).
Цефалоспорин III - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим).
Цефалоспорины вн. - цефалоспорины для приема внутрь (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим).
АМП/СБ - ампициллин/сульбактам (уназин).
АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав).
Фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин.

У этих больных предпочтительнее использовать комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины II-III поколения. В отделениях интенсивной терапии высока вероятность появления в качестве возбудителя синегнойной палочки, в связи с чем препаратами выбора считаются ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, стабильно действующие на этот микроорганизм.
     6.1.3. Целенаправленная терапия
  После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии (табл.3). Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.).
  Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении больных, особенно пожилого возраста, следует выбрать наименее токсичное средство. У больных старше 60 лет нецелесообразно применение аминогликозидных антибиотиков, полимиксинов, амфотерицина В; назначение этих препаратов оправдано только по жизненным показаниям, так как в большинстве случаев риск тяжелых осложнений лечения превышает потенциальную пользу терапии.
Таблица 3. Противомикробные средства выбора при установленном возбудителе инфекционного процесса

Микроорганизм	Препарат 1-го ряда	Препарат 2-го ряда	Альтернативные средства
Staphylococcus aureus	Оксициллин или цефалоспорин I	Ко-тримоксазол, АМП/СБ, АМО/КК	Ванкомицин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол
Enterococcus	Ампициллин или амоксициллин (±  гентамицин)	ПИП/ТАЗ	Ванкомицин, тетрациклин, хлорамфеникол, азлоциллин, карбенициллин, нитрофураны
Escherichia coli	Ампициллин или амоксициллин	Ко-тримоксазол, цефалоспорин I, цефалоспорин II	Цефалоспорин III, фторхинолон, тетрациклин, АМП/СБ, АМО/КК, карбенициллин, пиперациллин
Proteus spp.	Ампициллин или амоксициллин	Ко-тримоксазол	Цефалоспорин II - III, АМП/СБ, АМО/КК, фторхинолон, азлоциллин, пиперацилли
Pseudomonas aeruginosa	Норфлоксацин или ципрофлоксацин, или офлоксацин	Цефтазидим (ё азлоциллин или пиперациллин)	Имипенем, ПИПIТАЗ, азтреонам, гентамицин, офлоксацин, цефоперазон
Klebsiella pneumoniae	Цефалоспорин II - III	Фторхинолон	Ко-тримоксазол, хлорамфеникол, азтреонам, карбенициллин, пиперациллин, гентамицин, имипене
Enterobacter spp.	Фторхинолон	Цефалоспорин III	Гентамицин, амикацин, имипенем, азтреонам, ко-тримоксазол, ПИПIТА
Serratia marcesens	Цефалоспорин III или фторхинолон	Имипенем	Гентамицин, азтреонам, пиперациллин, мезлоциллин, ПИПIТА
Chlamydia trachomatis	Макролиды	Фторхинолон	Тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, рифампици
Грибы рода Candida	Флуконазол	Амфотерицин В, кетоконазол	Клотримазол, миконазол

Примечание.
В таблице использованы сокращения и обозначения, аналогичные таковым в табл. 2. Кроме того: ПИПIТАЗ - пиперациллин/тазобактам.
Макролиды - эритромицин, стерамицин, мидекамицин, рокситромицин, азитромицин.

    6.1.4. Учет данных предшествующего лечения
  При выборе оптимального антибактериального средства учитывают предшествующую эффективность и переносимость препаратов. При указаниях на непереносимость пенициллина (аллергические реакции по типу крапивницы) назначение полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов должно проводиться с большой осторожностью и желательно в стационаре, так как возможно наличие перекрестной гиперчувствительности среди сходных по структуре бета-лактамных антибиотиков. При указаниях в анамнезе на тяжелые реакции гиперчувствительности на пенициллин (отек Квинке, анaфилактический шок) назначение других пенициллинов или цефалоспоринов противопоказано.

  6.1.5. Тактика применения антибактериальных средств при обострении заболевания
  6.1.5.1. Дозирование
   Дозирование антибактериальных средств следует проводить с учетом функционального состояния почек и массы тела больных.
    6.1.5.2. Комбинированное лечение
  При лечении больных с инфекцией почек иногда требуется назначение двух или более антибактериальных средств, особенно при наличии множественных возбудителей, наличии резистентных микроорганизмов или у больных в пожилом возрасте. Различают благоприятные комбинации антибактериальных средств, приводящие к усилению противомикробного действия каждого из препаратов, и опасные комбинации, когда существенно увеличивается риск тяжелых побочных эффектов (табл 4.).
  Ослабление противомикробного эффекта возможно при сочетании бактерицидного и бактериостатического препаратов.

Таблица 4. Благоприятные и опасные
комбинации антибактериальных средств

Благоприятные комбинации	Опасные комбинации
Пенициллины	Аминогликозиды
+ аминогликозиды	+ цефалоспорины I
Триметроприм	Аминогликозиды +
+ сульфаметоксазол	ванкомицин
Фторхинолоны	Аминогликозиды
+ пенициллины	+ полимиксины
Фторхинолоны	Аминогликозиды
+ цефалоспорины	+ амфотерицин В

  6.1.5.3. Продолжительность лечения
  У больных пожилого возраста сроки антибактериального лечения должны быть минимальными с целью снижения риска развития медикаментозных осложнений (табл 5.). В некоторых случаях возможен более короткий курс лечения обострений хронического пиелонефрита (+2 - 3 дня после нормализации температуры и уменьшения интоксикации).

          Таблица 5. Продолжительность противомикробной терапии

Заболевание	Длительность терапии,  дни
Цистит острый	3
Уретрит негонококковый	7
Простатит:
острый	14 30 (фторхинолны)
хронический	90 - 120 (ко-тримоксазол)
Пиелонефрит
острый	14
обострение хронического	14-42*
Паранефральный абсцесс	14-21

* Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить под контролем бактериологического исследования мочи.

6.1.5.4. Контроль за лечением
  Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48 - 72 ч лечения. Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации. У больных пожилого возраста считается достаточным только клиническое излечение; не представляется целесообразным проведение повторных курсов антибактериальной терапии при бессимптомном персистировании возбудителя инфекции.
  Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:

Ранние (48 - 72 ч):
 положительная клиническая динамика - уменьшение лихорадки, интоксикации;  стерильность мочи через 3 - 4 дня лечения. Поздние (14 - 30 дней): стойкая положительная клиническая динамика в процессе
  антибактериальной терапии - нормализация температуры,
  отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов;
  отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 нед после
  окончания антибактериальной терапии;
  отрицательные результаты бактериологического исследования
  мочи на 3 - 7-й день после окончания антибактериальной
  терапии или выявление (персистирование) другого возбудителя.

·    Окончательные (1 - 3 мес):
 отсутствие повторных инфекций мочевых путей в течение 2 - 12   нед после окончания антибактериальной терапии.
  6.1.6. Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций
  Профилактика обострения инфекции проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7 - 10 дней каждый месяц в течение 0,5 - 1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальных средств проводится лечение травами (см. ниже). Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота.
  На фоне такой терапии не удается идентифицировать возбудителя, имевшийся в начале микроорганизм изменяется, меняется и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя антибактериальные средства с различным спектром антибактериальной активности.
  У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу лечения. Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть показано при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов) при наличии бессимптомной бактериурии (см. п.1.2.), при наличии цистостомы или наложении мочеточнико -кишечного анастомоза.
  У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим - 1,2 - 1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии и др.

     6.2. Плазмаферез
  Плазмаферез применяется в основном при лечении острого гнойного пиелонефрита или тяжелого обострения хронического. Применение его обусловлено необходимостью лечения ДВС-синдрома, проведения дезинтоксикации при гнойном процессе.
  Абсолютно показано проведение плазмафереза при развитии бактериального шока, в этом случае не нужно дожидаться развития всей картины этого осложнения - уже при первых признаках шока - нарастании гипотензии следует приступить к выполнению процедуры.
  При тяжелом течении пиелонефрита плазмаферез играет роль как метод профилактики развития острой почечной недостаточности.
  Плазмаферез применяется при лечении осложнений хронического пиелонефрита: при тяжелой артериальной гипертонии, проявлениях хронической почечной недостаточности (зуд, полиневропатия).
  Обычно во время процедуры удаляется 1000 - 1500 мл плазмы, при выраженном ДВС-синдроме она зaмещается на донорскую свежезамороженную, в остальных случаях могут использоваться кристаллоидные растворы и плазмозаменители. Процедуры повторяются по мере необходимости, определяемой по динамике клинической картины заболевания. В тяжелых случаях иногда проводят две процедуры плазмафереза в сутки. Это обусловлено некоторыми механизмами действия плазмафереза: при первом сеансе восстанавливается микроциркуляция, из тканей начинает поступать жидкость, содержащая токсичные вещества, микробы и т.д.
  Обычно это явление развивается спустя 2 - 3 ч после проведения процедуры; его можно обнаружить по помутнению изначально прозрачной плазмы (метод прямой нефелометрии на ФЭКе). Повторная процедура позволяет удалить высвободившиеся из тканей патологические вещества.
   6.3. Нестероидные противовоспалительные препараты
  В процессе длительного течения пиелонефритического процесса всегда развивается интерстициальное воспаление, что обусловливает, отчасти, и процесс сморщивания почек, развитие артериальной гипертензии. В связи с этим использование нестероидных противовоспалительных препаратов нежелательно (антипростагландиновое действие, усиление процессов склерозирования межуточной ткани почек).
  6.5. Фитотерапия
  При выборе лекарственных растений учитывается наличие:
    мочегонного действия, зависящего от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы, полевой хвощ); противовоспалительного действия, связанного с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, груши); литолитического эффекта, проявляющегося благодаря выведению различных солей и мочевой кислоты (почечный чай, шиповник, василек, марена красильная, крапива двудомная); антисептического, обусловленного фитонцидами (чеснок, лук, ромашка, пол-пола); влияния на систему гемостаза: антиагрегантное действие -  чеснок, лук, кровоостанавливающее - крапива двудомная.
  В состав некоторых сложных сборов входят и такие нетрадиционные для нашей страны травы, как фасоль стручковая. Широко используются сборы трав, например: "Фитолизин", "Почечный чай", "Nyeron Tee" и другие.
   Использование сборов трав в период активности процесса существенно не влияет на бактериурию, а только улучшает уродинамику. В период стихания процесса лекарственные сборы оказывают отчетливое противовоспалительное действие и могут использоваться как в сочетании с химиопрепаратами (чередование курсов - антибактериальный препарат - фитолечение), так и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии.
  Следует отметить, что при хронических процессах, при наличии противопоказаний к активной антибактериальной терапии (конечно, не при выраженном инфекционном процессе) фитолечение выходит на первый план.

  СБОРЫ ТРАВ

Земляника лесная (листья)	10,0
Крапива двудомная (листья)	20,0
Береза повислая (листья)	20,0
Льняное семя	50,0

Принимать по 1-2 стакана настоя
в теплом виде в течение дня.

Почечный чай (трава)	20,0
Толокнянка обыкновенная (листья)	10,0
Хвощ полевой (трава)	10,0
Солодка голая (корень)	15,0
Календула лекарственная (цветы)	15,0
Ромашка аптечная (цветы)	15,0
Подорожник большой (лист)

Принимать по 1/4-1/3 стакана
настоя 3-4 раза в день

Береза повислая (листья)	25,0
Толокнянка обыкновенная (листья)	25,0
Кукурузные столбики с рыльцами	25,0
Солодка голая (корень)	25,0

Принимать по 1/3-1/2 стакана настоя
3 раза в день.

Льняное семя	40,0
Стальник полевой (корень)	30,0
Береза повислая (листья)	30,0

Принимать по 1/3-1/4
стакана настоя в течение дня.

 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1.  Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. РМЖ 1997;24:1579-89. 2.  Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных"; 16 февр 1999. М;1999:5-9. 3.  Страчунский Л.С. Норфлоксацин в лечении инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных"; 16 февр 1999. М;1999:29-32. 4.  Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей: принципы антибактериальной терапии. Рус. мед. журн. 1997; 5 (24): 1579-88. 5.  Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М., Универсум Паблишинг, 1997. 6.  Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Яковлев С.В. Инфекции мочевыводящих путей. Рус. мед. журн. 1997; 5(2): 81-90.