Согласие донора на изъятие трансплантата ex mortuo

2. Согласие донора на изъятие трансплантата ex mortuo

Изъятие трансплантата из организма мертвого донора – это единственная возможность получить непарные органы, так как изъятие такого органа ex vivo неизбежно приводит к смерти донора. А если к этому добавить риск, угрожающий живущему донору регенеративного трансплантата, то становится ясно, почему современная медицина предпочитает производить изъятия тканей и органов ex mortuo. Но вопрос об изъятии трансплантатов ex mortuo имеет и юридическую сторону.

Компенсация за донорство трансплантата

Вопрос о вознаграждении за донорство трансплантата неоднократно дискутировался в медицинской и юридической литературе, и мнение большинства склонялось к отказу от компенсации. Этот научный подход отразился и в правовом регулировании, в частности, в венгерском, хорватском итальянском и российском законодательстве. В чехословацком праве установлена норма, по которой донорам выдаются специальные значки, по которым после изъятия предоставляются возможности по получению пособия для улучшенного питания и восстановления сил. Здесь явно имеются в виду доноры, сдающие кровь. В этом смысле определение субъекта права на вознаграждение недостаточно. Современная медицина имеет дело с людьми, выполняющими донорские функции не только при сдаче крови, но и в связи с проведением трансплантаций и искусственного оплодотворения. Поскольку в правовой норме термин "донор" употребляется без специального уточнения его, то действие нормы распространяется на вознаграждение всех доноров, включая и доноров трансплантата.

Однако такое правовое решение вопроса в последнем случае нельзя признать удовлетворительным. Есть несколько способов правового регулирования возмездного или же безвозмездного дарения трансплантата:

возможен принципиальный отказ в компенсации за трансплантат;

второй вариант основывается на гражданском правоотношении между донором и реципиентом, т. е. допускается компенсация реципиенту в размере, который определяется по соглашению сторон, либо в пределах установленной законом максимальной суммы;

в третьем варианте компенсация осуществляется за счет государства в форме социальных выплат (пособие по временной нетрудоспособности либо пенсия из фондов социального обеспечения).

По моему мнению, нельзя согласиться с принципиальным отказом в компенсации за трансплантат. Ведь человек, отдавая другому свой собственный, пусть и парный орган, утрачивает часть своего организма, вследствие чего повышается вероятность нарушения нормального функционирования всего организма. Донор вынужден особенно бережно относиться к оставшемуся органу, соблюдать определенный режим. Все это потребует дополнительных материальных расходов, возместить которые у донора может не быть возможности.

Ни в юридической теории, ни на практике не существует категорического отказа в возмещении вреда, причиненного здоровью. Примером может послужить возмещение ущерба от несчастного случая. Если признается необходимость возмещения ущерба лицам, здоровье которых повреждено по недосмотру, против их воли, то тем более нельзя отказать в этом лицам, которые добровольно даровали другому свою ткань или орган.

Следовательно, правоучредитель не должен руководствовать-ся принципом полного отказа в компенсации за трансплантат. Но надо исключить юридическую возможность компенсации, которая ведет к возникновению отношений купли-продажи между донором и реципиентом. Значит, правовым основанием компенсации донора трансплантата не должно быть заключение гражданско-правовой сделки между ним и реципиентом.

Необходимо установить компенсацию, которая производится в порядке государственных выплат и льгот за счет общественных фондов. В случае трансплантации речь идет о предоставлении медицинской помощи и обеспечении охраны здоровья, на что каждый имеет право на основании Конституции РФ.

Решая вопрос о правовом регулировании компенсации за счет государственных и общественных средств, необходимо принять во внимание следующие обстоятельства:

Полностью исключить вознаграждение за трансплантат, изъятый из трупа, поскольку в этом случае компенсация означает не что иное, как стоимость трансплантата.

За регенеративный трансплантат гарантировать вознагражде-ние в виде факультативного одноразового пособия либо соответствующих неоднократных льгот. Правила предостав-ления пособия или льгот следует определить аналогично порядку возмещения утраты трудоспособности в связи с несчастным случаем; признание права на получения пособия или льгот должно быть поставлено в зависимость от характера изъятой ткани и продолжительности восстановительного периода.

За нерегенеративный трансплантат гарантировать предоставление регулярных обязательных льгот.

Нельзя обойти стороной и вопрос о форме предоставляемого вознаграждения.

Денежная компенсация всегда сохраняет характер возмездной платы, ибо невозможно проконтролировать, использовал ли до-нор по назначению полученные средства. В отличие от сдачи крови, когда есть возможность восстановления прежнего состояния здоровья, после изъятия органа можно говорить лишь о приспособлении организма к изменившимся условиям, которое нельзя обеспечить за счет выплаты денежного пособия. Поэтому объективно более целесообразно предоставить вознаграждение в натуральном виде (путевки в дома отдыха и санатории на льготных условиях). Но общество располагает развитой системой возмещения ущерба лицам, которые лишились органа в результате несчастного случая, причиненного насилия и т. п. Им выплачивается наличными денежная компенсация за увечье, назначаются пенсии по инвалидности. В этой связи дискутирует-ся вопрос о том, не лучше ли разработать специальную систему возмещения ущерба донорам. При этом рекомендуется предо-ставлять вознаграждение в натуральном виде, а в тех случаях, когда это невозможно, выплачивать денежную компенсацию, либо разработать систему возмещения на альтернативной основе В последнем случае у донора имелась бы возможность выбора между натуральной и денежной формой компенсации.

Условия изъятия органа ex mortuo

Как уже отмечалось, наряду с правовыми проблемами, общими для трансплантации ex vivo и ex mortuo, возникает и самостоятельный круг вопросов, относящихся к изъятию трансплантата из тела мертвого человека.

Изъятие трансплантата ex mortuo предполагает соблюдение правовых условий, которые можно разделить на две группы: а) определение момента наступления смерти; б) другие условия (оформление протокола об установлении смерти, об изъятии трансплантата и пр.).

Определение момента смерти

Умирание человека проходит несколько этапов, от агонии до абсолютной клинической смерти. В зависимости от различения этапов, их определения и времени возникновения, употребляются разные названия смерти: клиническая смерть, органическая смерть, в частности, смерть мозга, смерть личности, смерть, связанная с прекращением физиологических процессов в клетках, и биологическая смерть. В момент прекращения деятельности мозга, сердца и дыхания наступает состояние клинической смерти. В эти мгновения органы и ткани, анатомическая структура которых не повреждена, сохраняют жизнеспособность, и могут возобновить свою деятельность. Состояние клинической смерти – обратимый этап умирания; это короткий, не превышающий нескольких минут период, когда есть надежда на возвращение к жизни. Если этого не произойдет, то через несколько минут после наступления клинической смерти возникает необратимое обескровливание мозга и в последующие минуты – необратимый этап смерти – биологи-ческая смерть мозга. После смерти мозга, который является органом, наиболее чувствительным к остановке кровообращения, постепенно наступает биологическая смерть органов и тканей. Некоторые из ни гибнут относительно быстро (например, сердце и почки – около 20 минут), другие, наоборот, могут сохранять свою жизнеспособность несколько часов (например, кровь или роговая оболочка глаза пригодны для трансфузии и трансплантации в течение 6-8 часов после смерти). По истечении приблизительно 24 часов ткани всего организма считаются уже биологически мертвыми.

Таким образом, смерть – это последовательно протекающий биологический процесс, изменение человеческого организма, переходящего из бытия в небытие. Но для права неприемлемо постепенное угасание личности, постепенная утрата его трудоспо-собности, постепенное исчезновение личных, имущественных и лично-имущественных прав. Поэтому юриспруденция не придерживается медицинских критериев, а создает для своих потребностей юридическую фикцию, которая отождествляет смерть с моментом.

С моментом наступления смерти связаны многие правовые последствия (уголовные, гражданские, семейные, социальные и др.) Однако точное определение момента смерти не имеет такого важ-ного значения, как в случае констатации смерти донора трансплантата.

В условиях применения классических методов лечения определение момента смерти означало прекращение оказания медицинской помощи. Нередко врач изо всех сил старался продлить жизнь пациента, используя все доступные ему средства. Наступление смерти свидетельствовало о безуспешном исходе его борьбы с болезнью, и врач часто не констатировал момент смерти даже тогда, когда объективно мог определить его. Внедрение трансплантации в медицинскую практику повлекло изменение того значения, которое придавалось определению момента смерти при оказании медицинской помощи. С констатацией момента смерти заканчивалась забота врача о доноре и начиналась деятельность, направленная на трансплантацию тканей или органа реципиенту. Врач, лечащий донора, должен внимательно наблюдать за тем, до какого момента приемы лечения объективно необходимы, чтобы посмертные изменения в организме донора не привели к чрезмерному повреждению трансплантата. Это означает, что врач должен непосредственно подстерегать момент наступления смерти, используя способ наблюдения, какой никогда не применялся бы им в условиях оказания классической медицинской помощи.

Право поставлено здесь перед весьма деликатной проблемой. Если некогда субъективизм врача приводил к "лечению", продолжавшемуся после реально наступившей смерти, то в совре-менных условиях он может повлечь преждевременное определение момента смерти из желания помочь реципиенту. Таким образом, возникает необходимость определить правовые гарантии изъятия трансплантата из организма действительно мертвого человека.

Решение этой задачи потребовало внести принципиальные изме-нения в правовое регулирование, принятое во всем мире. Ведь в те-чение долгого времени диагностика смерти была связана с установ-лением прекращения дыхания и деятельности сердца. Современная практика трансплантологии исходит из того, что сущностью сознательной человеческой жизни является его психика, заложен-ная в деятельности мозга, а поэтому смерть мозга была принята в качестве критерия смерти человека. На основании данных транс-плантологии смерть стала отождествляться не с прекращением деятельности сердца, а со смертью мозга. В результате изменивше-гося подхода к определению момента смерти изъятие трансплантата можно было начинать, не выжидая, пока перестанет биться сердце, достаточно было установить гибель мозга. Лишь в отдельных случаях законодательство, например, в некоторых штатах США, содержало нормы, которые определяли наступление смерти строго с момента прекращения деятельности сердца. Эти вопросы правового регулирования делали невозможным использо-вание данных о смерти мозга, необходимо было ждать, пока остановится сердце, но в результате орган, необходимый для трансплантации, оказывался уже непригодным. Трансплантации сердца попали в заколдованный круг: изъятие бьющегося сердца признавалось противоправным. Изъятие мертвого сердца соответ-ствовало нормам права, но не отвечало требованиям медицины. По-этому началась волна изменений в законодательстве, чтобы согла-совать правовые нормы с достижениями медицины.

Надо отметить, что в задачу юридического определения момента смерти для нужд трансплантации не входило отождествление юридического понимания смерти со смертью мозга. Урок с установлением в качестве правовой предпосылки определения смерти прекращения деятельности сердца легко мог бы повторить-ся в будущем и в связи с определением смерти по признаку смерти мозга. Поэтому определение момента смерти должно быть урегулировано законом. Исходя из общих положений закона, нормы подзаконных актов должны предписывать конкретные медицинские условия констатации смерти, признаваемые в определенный промежуток времени.

Задача права в связи с определением момента смерти для нужд трансплантации состоит в разработке гарантий, не допускающих вероятность преждевременного определения смерти донора. Такой гарантией могло бы стать создание специальной комиссии, в состав которой не допускался бы врач, участвующий в изъятии либо в пересадке трансплантата.

Определение момента смерти, будучи непростым делом даже в условиях классических приемов лечения, становится еще более сложной проблемой в связи с диагнозом смерти пациента, находя-щегося в реанимации. Наиболее важны здесь такие проблемы:

когда начинать реанимацию;

когда ее заканчивать;

допустимо ли применять методы реанимации на организме умершего, если это необходимо для сохранения трансплантата.

Начало реанимации

С юридической точки зрения не вызывают сомнения показания к началу реанимации в том случае, когда эти меры предпринимаются для восстановления жизненно важных функций пациента, т. е. в лечебных целях.

По закону, так как осуществление реанимации является видом медицинского обслуживания, отвечающим современному уровню медицинских знаний, каждый пациент имеет право на применение к нему методов реанимации в случае необходимости.

Спорный вопрос возникает в связи с реанимацией пациента, находящегося в безнадежном состоянии (например, при необрати-мом повреждении мозга), которая мотивирована намерением сохра-нить трансплантат.

В теории высказывается мнение о том, что нельзя предприни-мать реанимацию, если жизнь действительно утрачена, с одной-единственной целью, чтобы иметь возможность изъять трансплан-тат из организма человека, неизбежно обреченного на смерть.

Прежде чем перейти к анализу юридических возможностей решения этого вопроса, необходимо остановиться на некоторых этических аспектах реанимации.

Что, собственно, такое реанимация? Продление жизни или за-медление умирания? Как использовать современные возможности, которые нам предоставляет научно-технический прогресс? О реа-нимации, предпринятой в лечебных целях, не принято спорить. И все-таки, к какому подобию восстановления жизненно важных органов должна стремиться медицина, используя методы реанима-ции? Является ли спасением жизни такое восстановление функций, при котором пациент способен воспринимать окружающий мир, не имея возможности ни двигаться, ни реагировать на внешние импульсы? В чем больше гуманности – в реанимации пациента, о котором точно известно, что он вернется к жизни физическим или психическим инвалидом, либо лучше прибегнуть в этом случае к классическим методам лечения и не использовать все средства, которыми располагает современная медицина?

Решая вопрос о допустимости реанимации в безнадежном случае, необходимо различать две основные ситуации:

если пациент в безнадежном состоянии может прийти в сознание, реанимация его не допускается даже в том случае, когда это делается для спасения другого человека. Иначе это была бы драконовская мера, которая противоречила бы не только правосознанию, но и основным принципам правопорядка в стране и главному принципу лечебной этики;

если безнадежный пациент находится в бессознательном сос-тоянии и невозможно предположить, что он очнется и будет испытывать излишние страдания, то можно допустить реани-мацию. Тем самым увеличились шансы на спасение реципиента трансплантата.

Таким образом, устанавливается правовая норма, разрешающая проводить реанимацию в безнадежном случае при соблюдении условий, указанных выше. Решение о проведении реанимации в таком случае должен принимать врач-реаниматолог или же руководитель группы реанимации. Это требование противоречит обычным рекомендациям коллективного принятия решений по наи-более важным вопросам. Но в данном случае нет реальной возможности принять коллективное решение. Дело в том, что реше-ние о реанимации необходимо принимать, по крайней мере, в пределах нескольких минут, а лучше всего немедленно.

Принцип коллективного принятия решения должен соблюдаться на следующем этапе, когда решается вопрос о продолжении реани-мационных мероприятий. Решение по этому вопросу должна принимать комиссия, члены которой не заинтересованы в проведе-нии трансплантации. Комиссия обязательно должна рассмотреть вопрос о соблюдении предпосылок, адресованных реципиенту, в частности, пригодность его по состоянию здоровья. Если комиссия придет к заключению о целесообразности проведения транспланта-ции, она должна рассмотреть и дать оценку следующим условиям, при соблюдении которых допускается реанимация лица, находящегося в безнадежном состоянии:

смерть донора неизбежна; если же есть надежда, что донор выживет, то какая бы то ни было дискуссия по поводу начала реанимации становится беспредметной, поскольку пациент с надеждой на сохранение жизни автоматически имеет право на реанимацию;

учитывая состояние здоровья потенциального донора и руко-водствуясь современным уровнем медицинских знаний, мож-но исключить, что реанимируемый придет в сознание; реанимация пациента в безнадежном состоянии, способного выйти из бессознательного состояния, недопустима.

Прекращение реанимации

Разрешается прекратить реанимацию в двух случаях: 1) если восстановилась деятельность жизненно важных органов; 2) если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма, оказались безуспешными.

Применение методов реанимации на организме умершего с целью сохранения трансплантата

Подобно отношению к реанимации безнадежного пациента, мнения по этому вопросу склоняются не в пользу трансплантаций. В юридической литературе преобладает мнение о необходимости прекратить реанимацию, если усилия возвратить больного к жизни, т. е. восстановить самопроизвольную деятельность жизненно важ-ных функций, окажутся неэффективными. Продолжение реанима-ции в состоянии невозвращения (irreversibility) к жизни означало бы сохранение мнимой жизни – биопрепарата. Реанимацию в такой ситуации нельзя было бы назвать методом lege artis, выполняющим одну из функций общей заботы о здоровье пациента, в согласии с Законом о защите здоровья людей. Однако в теории права есть мнение и о том, что реанимационные методы на мертвом организме можно использовать с целью изъятия органа. С данной точки зрения неправильно отказываться от применения реанимационных методов на мертвом организме в интересах сохранения органа для нужд трансплантации. Конфронтация ценностей здесь однозначна – это противостояние жизни и смерти. С одной стороны, жизнь реципиента, которого можно спасти при условии пересадки сохраненного трансплантата мертвого донора, а с другой – мертвое тело донора, которому вследствие продолжения реанимации не будет причинен никакой вред, кроме ущерба в этическом аспекте, ибо, по устоявшимся представлениям, тело мертвого неприкосновенно.

Но, допуская применение реанимационных методов на мертвом организме, необходимо осознать и другое обстоятельство. В данном случае речь идет о совершении действия, не имеющего лечебно-профилактического характера, на которое не может распространяться влияние Закона о защите здоровья людей.

2.Другие условия изъятия трансплантата ex mortuo

получение согласия на производство изъятия врача, компетентного решать вопрос о производстве вскрытия;

необходимо получить согласие заведующего отделением, в котором будет производиться изъятие;

врач, производивший изъятие, обязан составить краткий отчет об изъятии трансплантата.

Отдельно следует упомянуть ситуацию, когда есть подозрение, что смерть донора была насильственной. Неясно, следует ли вначале произвести судмедэкспертизу или изъять трансплантат. По ст. 115 УПК "если возникнет подозрение, что причиной смерти было преступление, необходимо произвести осмотр и вскрытие трупа…"

Производство вскрытия возложено на экспертов. Но за то время, пока профессиональный эксперт попадет к потенциальному донору трансплантата, этот трансплантат придет в негодность. Поэтому изъятие трансплантата должно происходить раньше, чем вскрытие, что опять-таки противоречит УПК.

Противоречие между судебным вскрытием и трансплантацией можно урегулировать, приняв соответствующую норму. Надо уста-новить, чтобы изъятие трансплантата из организма лица, причина смерти которого вызывает подозрение в совершении преступления, производилось при участии патолога, который одновременно с изъ-ятием делает вскрытие того анатомического сегмента, который мог быть разрушен при изъятии настолько, что последующее вскрытие утратило бы всякой значение. О результатах такого вскрытия сегмента трупа должен быть составлен протокол, который прилагается к заключению эксперта.

Список литературы

М. Н. Малеина. Человек и медицина в современном праве. – М., 1995

Правовые основы здравоохранения в России /под ред. Ю. Л. Шевченко/. М., 2000

В. Л. Попов, Н. П. Попова. Правовые основы медицинской деятельности – СПб, 1999

А. В. Тихомиров. Медицинское право – М., 1998

Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан РФ /под ред. проф. Ю. Д. Сергеева/ – М., 1995

Ян Дрогнец, Павел Холландер. Современная медицина и право – М., 1991

Кафедра судебной медицины и правоведения

Курсовая работа по ПРАВОВЕДЕНИЮ
На тему: “Правовые аспекты пересадки тканей и органов”
Выполнил:

Руководитель:

Краснодар -